黃文婷 許方嬋 劉臻

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科一區(qū)，福州，350005)

加速康復(fù)外科是一種新型的圍術(shù)期護(hù)理措施改良優(yōu)化的個(gè)性化方案，其臨床目的主要是降低患者圍術(shù)期康復(fù)治療的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的康復(fù)質(zhì)量[1-2]。臨床中直腸癌合并糖尿病患者創(chuàng)傷愈合難度大，康復(fù)效率低，如何提高直腸癌合并糖尿病患者預(yù)后質(zhì)量是外科研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[3]。為探究在直腸癌合并糖尿病患者的圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用加速康復(fù)外科的效果，本組實(shí)驗(yàn)選取在本院進(jìn)行直腸癌根治術(shù)的64例糖尿病患者作為觀察對(duì)象，對(duì)其應(yīng)用加速康復(fù)外科護(hù)理措施，觀察其應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行直腸癌根治術(shù)治療的糖尿病患者64例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組32例。對(duì)照組中男20例，女12例，年齡46～64歲，平均年齡(54.29±1.68)歲，平均體質(zhì)量(61.71±11.72)kg，平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)(21.81±2.74)kg/m2。觀察組中男18例，女14例，年齡44～65歲，平均年齡(54.33±1.74)歲，平均體質(zhì)量(62.02±11.67)kg，平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)(21.77±2.71)kg/m2。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組患者臨床康復(fù)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)患者入院后均經(jīng)手術(shù)中或直腸鏡活體病理診斷確診；2)患者實(shí)驗(yàn)前未經(jīng)放、化療及分泌治療；3)患者經(jīng)外科手術(shù)切除后病理診斷確診為原發(fā)性直腸癌；4)參照WHO提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)(空腹血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)患者合并有其他心臟、腎臟等器官疾病；2)處于妊娠期內(nèi)患者；3)對(duì)本次試驗(yàn)涉及藥品過(guò)敏患者；4)神經(jīng)及言語(yǔ)功能障礙，不適宜接受試驗(yàn)患者。

1.4 研究方法

1.4.1 手術(shù)方法 2組患者均接受直腸癌根治術(shù)治療。

1.4.2 護(hù)理方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，給予患者預(yù)防性抗菌藥物及抗血栓治療；術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行全腸道清潔灌腸；術(shù)前常規(guī)放置胃管及尿管，分別于術(shù)后肛門排氣后及平均留置3～5 d后拔除[4]；對(duì)患者的麻醉深度及呼吸進(jìn)行嚴(yán)格控制，術(shù)后48 h給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持及血糖控制，待患者排氣、排便等正常腸胃生理功能恢復(fù)后可令患者恢復(fù)飲水，逐步調(diào)整患者飲食由流質(zhì)轉(zhuǎn)向半流質(zhì)飲食，在患者身體條件允許時(shí)可陪同患者進(jìn)行下床活動(dòng)鍛煉[5-6]。觀察組患者進(jìn)行加速康復(fù)外科護(hù)理，入院當(dāng)日為患者介紹人員、環(huán)境，并給予入院評(píng)估，進(jìn)行個(gè)性化健康宣教，介紹手術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目并給予器官功能鍛煉。若患者有營(yíng)養(yǎng)不良則給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，給予碳水化合物。糖尿病患者需要給予降糖藥物[7]。手術(shù)當(dāng)日介紹術(shù)前準(zhǔn)備的要求及手術(shù)方式、麻醉方式，講解手術(shù)過(guò)程，并與麻醉護(hù)士交接。術(shù)前6 h禁止進(jìn)食固體食物，術(shù)前2 h禁止進(jìn)食透明食物，不進(jìn)行徹夜禁食[8]。

術(shù)后1～2 d給予早期功能鍛煉，并給予飲食指導(dǎo)，給予500～1 000 mL流食，充分鎮(zhèn)痛，并在48 h即可拔出導(dǎo)管，完善術(shù)后鎮(zhèn)痛，并預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，給予血糖控制，給予術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持并預(yù)防腸梗阻。圍術(shù)期內(nèi)如患者出現(xiàn)異常疼痛則給予其適宜的止痛藥止痛[9]。

手術(shù)后3 d及出院評(píng)估包括：每日進(jìn)行6 h以上康復(fù)鍛煉，給予飲食指導(dǎo)，給予出院指導(dǎo)和出院評(píng)估，對(duì)帶藥出院患者給予相關(guān)指導(dǎo)。期間注意手術(shù)前后均進(jìn)行4次/d血糖測(cè)定，控制血糖在8～10 mmol/L[10]。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察2組患者手術(shù)后尿管留置時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、平均每日睡眠時(shí)間及住院時(shí)間；觀察護(hù)理前后患者的總蛋白、白蛋白及前白蛋白變化情況；統(tǒng)計(jì)2組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床康復(fù)指標(biāo)比較 觀察組的傷口愈合時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，平均每日睡眠時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者護(hù)理前后的總蛋白、白蛋白及前白蛋白比較 護(hù)理前2組的總蛋白、白蛋白及前白蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后7 d觀察組的總蛋白、白蛋白及前白蛋白顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者護(hù)理前后的總蛋白、白蛋白 及前白蛋白比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄1例(3.13%)；對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口痿1例(3.13%)，吻合口狹窄1例(3.13%)，2組治療后的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.34，P=0.55)。

3 討論

規(guī)范性的護(hù)理管理措施是提高治療效果，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，在本次實(shí)驗(yàn)中針對(duì)直腸癌合并糖尿病患者的圍術(shù)期護(hù)理中，加速康復(fù)外科護(hù)理主要分為術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理及術(shù)后護(hù)理3個(gè)階段[13-14]。術(shù)前根據(jù)最新的臨床研究結(jié)論將傳統(tǒng)治療方法中的空腹12 h調(diào)整為流質(zhì)飲食及固體飲食，并在術(shù)前6 h停止固體飲食，2 h停止流質(zhì)飲食，在提高了圍術(shù)期患者生命質(zhì)量的同時(shí)，不會(huì)引起不良反應(yīng)發(fā)生率的增加。同時(shí)，在手術(shù)前增加了對(duì)患者的健康宣教，告知患者直腸癌合并糖尿病的發(fā)病機(jī)制，治療方法以及外科康復(fù)護(hù)理的意義，幫助患者建立起治療的信心，指導(dǎo)患者自身護(hù)理常規(guī)措施，幫助患者了解自身相關(guān)體征指標(biāo)的意義及變化異常情況，便于在發(fā)生不良事件時(shí)患者能夠第一時(shí)間采取自救措施，并呼叫醫(yī)護(hù)人員。由于直腸癌手術(shù)會(huì)帶給患者一定創(chuàng)傷，故在術(shù)后護(hù)理中最重要的護(hù)理措施之一就是止痛，加速康復(fù)外科護(hù)理中一項(xiàng)重要內(nèi)容就是降低患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，因此在圍術(shù)期的止痛藥物選擇上推薦非類固醇消炎藥鎮(zhèn)痛，以提升患者的康復(fù)質(zhì)量[15]。結(jié)果顯示：觀察組臨床康復(fù)指標(biāo)中，尿管留置時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，平均每日睡眠時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)；護(hù)理后7 d觀察組的總蛋白、白蛋白及前白蛋白顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組治療后的并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，但2組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

此外，護(hù)理中還需注意：手術(shù)是在二氧化碳?xì)飧怪型瓿?，因此手術(shù)中患者可能會(huì)吸收入一定量的二氧化碳，因此術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的呼吸情況，必要時(shí)可給予患者低流量吸氧，吸氧過(guò)程中注意使用鼻塞器，避免患者被迫張口呼吸，出現(xiàn)口干、咽喉疼痛等現(xiàn)象，氣管插管狀態(tài)下可能會(huì)造成患者胃管及呼吸道黏膜的損傷，因此術(shù)后可給予患者沐舒坦霧化吸入，待患者腸胃功能恢復(fù)正常后盡早將胃管拔除，以降低患者的不適[16]；吻合口出血是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。其主要是發(fā)生在低位直腸癌前切除術(shù)后1～2 d；因此護(hù)理人員在術(shù)后應(yīng)密切觀察記錄血壓和脈搏的變化，盆腔引流液的顏色、量及性質(zhì)；切口有無(wú)滲血；吻合口瘺是腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，主要發(fā)生于術(shù)后5～7 d，護(hù)理過(guò)程中應(yīng)在術(shù)后7～10 d禁止灌腸，防止吻合口水腫和張力增加，術(shù)后避免過(guò)早取端坐位或長(zhǎng)時(shí)間下蹲位，以免增加腹壓和吻合口張力；避免過(guò)早進(jìn)有渣飲食，防止糞便污染吻合口，觀察患者有無(wú)發(fā)熱，腹痛，引流液的性狀和顏色，若為糞性則發(fā)生吻合口瘺，保持引流管通暢，使用抗生素、禁食、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，采取治療支持，以提供患者足夠的熱量、氨基酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素，減少腸液流出量，促進(jìn)瘺口愈合[17]。

綜上所述，臨床在直腸癌合并糖尿病患者的圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用加速康復(fù)外科護(hù)理，能夠顯著改善患者手術(shù)指標(biāo)，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者的康復(fù)質(zhì)量，應(yīng)用價(jià)值較高。