姚如婕 江和英 楊華軍 江巖 謝雪榕

(1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院康復(fù)科，福州，350108； 2 武夷山市立醫(yī)院康復(fù)科，南平，354300)

肩痛是中風(fēng)常見(jiàn)的并發(fā)癥，有資料記載約5%～84%的中風(fēng)患者會(huì)并發(fā)肩痛[1]。主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，夜間疼痛明顯，不僅延緩了患者上肢功能的恢復(fù)進(jìn)程，還影響患者的睡眠。不良的睡眠狀況嚴(yán)重的影響患者神經(jīng)系統(tǒng)功能及肢體功能的恢復(fù)[2]。因此，積極治療中風(fēng)后肩痛及改善睡眠狀況具有重要的意義。由此,我們收集了在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院康復(fù)科就診的60例中風(fēng)后肩痛患者，利用激痛點(diǎn)挑刺進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年9月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院康復(fù)科收治的中風(fēng)后肩痛患者60例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組中腦梗死18例，腦出血12例，男16例，女14例，年齡41歲～65歲，平均年齡(52.31±2.26)歲，病程6.35個(gè)月；對(duì)照組中腦梗死14例，腦出血16例，男12例，女18例，年齡43歲～68歲，平均年齡(53.19±2.34)歲，病程7.31個(gè)月。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)腦血管病防治指南中關(guān)于中風(fēng)的診斷[3]，同時(shí)存在患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等癥狀。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組方法 針刺治療后進(jìn)行現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，1次/d，連續(xù)治療6 d，休息1 d，4周1個(gè)療程。

1.3.2 針刺治療 1)取穴：參照《針灸學(xué)》(石學(xué)敏主編,中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007.6)；2)主穴:肩前、肩貞、肩髎、肩髃、阿是穴、臂臑、陽(yáng)陵泉、手三里等穴；3)操作方法：囑患者坐位充分暴露上肢。進(jìn)針前先用拇指按壓穴位,使患者局部有明顯的酸、脹、麻感。穴位局部用75%的乙醇常規(guī)消毒后,肩前、肩貞、肩髎、肩髃、阿是穴用佳健牌針灸針,0.30 mm×40 mm毫針,進(jìn)針1～1.5寸,行瀉法,使肩關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)酸、脹、麻感。手三里、臂臑、陽(yáng)陵泉直刺,使局部酸、脹、麻感。肩前、肩貞、肩髎、肩髃用佳健牌電針儀(型號(hào)CMNS6-1型)接2組電針,疏密波,頻率為2 Hz,留針20 min。

1.3.3 現(xiàn)代康復(fù)治療 1)上肢良姿位指導(dǎo)：a.早期對(duì)抗痙攣模式體位、預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的擺放；b.拖住患者患側(cè)肩胛骨進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移；2)物理治療：對(duì)岡上肌及三角肌中后部做功能性電刺激；3)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：a.Bobath上肢抗痙攣訓(xùn)練；b.在無(wú)痛的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)做肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)；c.患者仰臥位做肩關(guān)節(jié)牽引、滑動(dòng)，肩胛胸壁關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù);d.主動(dòng)練習(xí):主要包括肩關(guān)節(jié)各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。常用的有bobath握手，體操棍配合肩關(guān)節(jié)主動(dòng)訓(xùn)練等。治療時(shí)間約為40 min/次。

1.3.4 觀察組激痛點(diǎn)挑刺治療 患者坐位或健側(cè)臥位，術(shù)者通過(guò)拇指指腹在患者肩部尋找肌肉上條索樣結(jié)節(jié)，按壓這些敏感位置會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處的牽涉痛，以及肌肉局部的攣縮感，此點(diǎn)即為激痛點(diǎn)。多次探查，尋找出肩部所有的激痛點(diǎn)。常規(guī)消毒后,術(shù)者左手固定住激痛點(diǎn)下方條索,右手持針,以0.7×32 twlb注射器針頭,針尖對(duì)準(zhǔn)激痛點(diǎn),角度在15～20度之間,到達(dá)病變部位,用針尖進(jìn)行挑刺,針下出現(xiàn)肌肉跳動(dòng)，條索消失或變軟,出針,壓迫止血,再行下一個(gè)部位的挑刺。1次/d,連續(xù)治療6 d,休息1 d,4周為1個(gè)療程，針刺及現(xiàn)代康復(fù)治療與對(duì)照組相同。

1.4 觀察指標(biāo) 1)VAS評(píng)分，分值越高表明疼痛程度越重；2)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，分為疼痛、日常生活能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力四部分，得分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好；3)FMA評(píng)分，共33個(gè)小項(xiàng)，得分越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。4)PSQI評(píng)分，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率等項(xiàng)目，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局2012年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-94)：1)治愈:肩關(guān)節(jié)周圍疼痛明顯減輕,肩活動(dòng)功能明顯好轉(zhuǎn)；2)好轉(zhuǎn):肩關(guān)節(jié)周圍疼痛減輕,肩活動(dòng)功能稍有好轉(zhuǎn)；3)未愈:肩關(guān)節(jié)周圍疼痛未見(jiàn)減輕，肩活動(dòng)功能無(wú)改善。

2 結(jié)果

2.1 治療前后2組VAS評(píng)分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及FMA評(píng)分比較 2組患者治療前VAS評(píng)分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、FMA評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后2組VAS評(píng)分較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后2組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、FMA評(píng)分較治療前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組增加更明顯(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 治療前后2組VAS評(píng)分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、FMA比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.2 2組患者治療前后PSQI比較 2組患者治療前PSQI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組PSQI評(píng)分較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后2組PSQI比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.3 2組患者療效比較 對(duì)照組與觀察組的總有效率分別為70.00%與93.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者療效比較

3 討論

肩痛是中風(fēng)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，現(xiàn)代研究表明，中風(fēng)后由于軟組織的損傷使肩關(guān)節(jié)局部肌纖維或肌筋膜出現(xiàn)無(wú)菌性滲出,血供減少,多巴胺、激肽、前列腺素等致敏性遞質(zhì)堆積，這些原因均刺激了患者的痛覺(jué)神經(jīng)，并使肌肉緊張出現(xiàn)緊張性條索狀物形成了激痛點(diǎn),產(chǎn)生疼痛[4]。因此，對(duì)于中風(fēng)后肩痛的患者來(lái)說(shuō)消除激痛點(diǎn)是至關(guān)重要的。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后肩痛屬于經(jīng)筋病范疇。針刺具有疏通肩部經(jīng)絡(luò)，止痛的作用。疏密波能促進(jìn)內(nèi)啡肽的釋放，并且通過(guò)抑制脊髓背角產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用[5]。綜合康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)肩關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán),促進(jìn)病變肌腱及韌帶的修復(fù),擴(kuò)大關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，提高疼痛閾值，具有消炎止痛的作用[6]。本研究結(jié)果表明，常規(guī)針刺結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練能有效改善中風(fēng)后肩痛患者的疼痛程度、肩關(guān)節(jié)功能及睡眠質(zhì)量。這進(jìn)一步提示針灸結(jié)合康復(fù)治療確是中風(fēng)后肩痛的有效手段。

雖然常規(guī)針刺配合綜合康復(fù)治療能夠疏通肩關(guān)節(jié)周圍經(jīng)絡(luò)，具有通絡(luò)止痛的作用，但其治療的效果是有限的，無(wú)法完全改善患者的疼痛及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的肩關(guān)節(jié)VAS、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、FMA評(píng)分均較治療前有明顯的改善，且改善的程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。這主要是因?yàn)椋ㄟ^(guò)對(duì)激痛點(diǎn)實(shí)行挑刺治療,可使激痛點(diǎn)周圍軟組織的痙攣狀態(tài)得以緩解，使周圍血液循環(huán)加快，通過(guò)血液循環(huán)時(shí)血小板產(chǎn)生的生長(zhǎng)素，阻斷炎性反應(yīng)物質(zhì)的產(chǎn)生[7]。從綜合療效上來(lái)看，觀察組的總有效率為93.33%相較于對(duì)照組的70.00%具有明顯差別，進(jìn)一步證實(shí)了激痛點(diǎn)挑刺法治療中風(fēng)后肩痛的有效性及優(yōu)越性。

中風(fēng)后肩痛的患者因疼痛及功能障礙的影響，多影響患者的睡眠。有研究發(fā)現(xiàn)，疼痛程度與睡眠狀況呈負(fù)相關(guān)，疼痛程度加劇會(huì)使睡眠質(zhì)量變差[8]。同時(shí)，不良睡眠不僅會(huì)使患者疼痛敏化，還會(huì)使患者抵制康復(fù)訓(xùn)練，不利于患者的康復(fù)，形成一個(gè)惡性循環(huán)。本研究中對(duì)2組患者治療前后的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后2組患者PSQI評(píng)分均較治療前下降，且觀察組的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，這說(shuō)明激痛點(diǎn)挑刺法能有效改善者的睡眠質(zhì)量。這主要與激痛點(diǎn)挑刺法對(duì)患者肩關(guān)節(jié)疼痛度及活動(dòng)度的改善有關(guān)。

綜上所述，激痛點(diǎn)挑刺法治療中風(fēng)后肩痛的療效確切，能減輕患者的疼痛，提高患者肩關(guān)節(jié)的功能，改善患者的睡眠質(zhì)量。