宋祖軍

(懷化學(xué)院 智慧健康促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室，湖南懷化 418000)

預(yù)防病魔，方能驅(qū)逐“窮魔”。斗贏“病魔”，才能拔掉“窮根”。在2016年8月的全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平要求深入實(shí)施健康扶貧工程。2016年，《全民健康保障工程建設(shè)規(guī)劃》編制實(shí)施，多措并舉補(bǔ)齊貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生能力短板。2018年8月，《建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案》印發(fā)，重點(diǎn)加強(qiáng)對已簽約貧困人口中高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙等慢病患者的規(guī)范管理與健康服務(wù)。據(jù)統(tǒng)計，黨的十八大以來，我國已為553萬戶因病致貧返貧家庭、734萬名患病群眾建立了健康扶貧工作臺賬和動態(tài)管理數(shù)據(jù)庫；截至2017年5月底，分類救治貧困患者260多萬人。生命是最寶貴的財富，健康是享受幸福生活的前提，更是一個國家開創(chuàng)美好未來的根基。在以習(xí)近平同志為核心的黨中央領(lǐng)導(dǎo)下，補(bǔ)上貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)“短板”，持續(xù)推進(jìn)落實(shí)“大衛(wèi)生”“大健康”政策，凝聚13億多人的力量，定可鋪就“健康中國”之路。湘西民族地區(qū)是習(xí)近平總書記精準(zhǔn)扶貧思想的發(fā)源地，是全面建成小康社會決勝期扶貧攻堅的主戰(zhàn)場。湘西民族地區(qū)農(nóng)村留守老人是我們這個社會中真正的弱勢群體，具有生理性弱勢與社會性弱勢、先天弱勢與后天弱勢等特點(diǎn)，易陷入“弱勢—不健康—更弱勢”的惡性循環(huán)，嚴(yán)重阻礙著湘西民族地區(qū)全面建成小康社會的進(jìn)程。對湘西民族地區(qū)農(nóng)村留守老人精準(zhǔn)健康干預(yù)是當(dāng)前精準(zhǔn)扶貧的應(yīng)有之意。

1. 研究對象和方法

1.1 研究對象

本研究以M村為研究觀測點(diǎn)，60周歲及以上老人共173人，其中留守老人121人，本研究中的農(nóng)村留守老人是指農(nóng)村60周歲及以上老人的全部子女及子女的配偶全部離開戶籍所在地長期(1年及1 年以上 )外出務(wù)工，沒有時間或很少有時間回家照顧老人(平均1年在家時間不超過20 天)，而單獨(dú)留在家中看家、操持家務(wù)的老人。先在所有老人中用老年版中醫(yī)體質(zhì)分類與判定量表進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)測試，然后將出現(xiàn)頻率相對較高的氣虛體質(zhì)、陽虛體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)四種最為多見(80.9%)的偏頗體質(zhì)類型并且符合留守老人條件的52位老人進(jìn)行面試，將其中48位自理能力良好且愿意參加健康干預(yù)的老人納入干預(yù)對象。由于居住比較集中，本村老人之間交往密切，達(dá)不到循證研究范式的實(shí)驗(yàn)組和對照組的雙盲要求，故不設(shè)對照組。只計算和對比研究樣本干預(yù)前后各指標(biāo)的變化。

1.2 主要研究方法

1.2.1 量表測試法：用老年版中醫(yī)體質(zhì)分類與判定量表、中文版SF-36v2健康相關(guān)生命質(zhì)量評分量表對干預(yù)對象進(jìn)行測試。為了提高中醫(yī)體質(zhì)分類與判定的準(zhǔn)確性，聘請兩名中醫(yī)師結(jié)合面診、舌診等情況綜合判定。

1.2.2 問卷調(diào)查法：對干預(yù)對象的個人基本情況進(jìn)行調(diào)查，主要包括基本情況(姓名、年齡、性別、婚姻、民族、教育程度、經(jīng)濟(jì)收入等)、行為生活方式(飲茶史、飲酒史、吸煙史、體力活動、日常飲食習(xí)慣、睡眠狀況、排便情況等)、社會活動(社會網(wǎng)絡(luò)、宗教信仰和社會參與等)、心理行為(心情、情緒、性格、婚姻生活等)醫(yī)療保障(醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險情況等)、患病情況(兩周內(nèi)患病情況、慢性病情況等)。

1.2.3 一般健康狀況檢測和血檢：包括血壓、腹圍、身高、體重、BMI、瘦體重、脂肪重、體脂率、血糖、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。聘請兩名鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員具體執(zhí)行。

1.2.4 數(shù)理統(tǒng)計法：釆用統(tǒng)計軟件SPSS17.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析與統(tǒng)計檢驗(yàn)。對干預(yù)前后一般健康狀況檢測和血檢包括血壓、腹圍、身高、體重、BMI、瘦體重、脂肪重、體脂率、血糖、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、中醫(yī)體質(zhì)量表評分和中文版SF-36v2健康相關(guān)生命質(zhì)量評分量表評分采用 t 檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

1.2.5 健康干預(yù)

1.2.5.1 診斷：根據(jù)量表測試、問卷調(diào)查和一般健康狀況檢測結(jié)果診斷找出影響個體體質(zhì)健康的具體主要因素，比如肥胖、高鹽高脂膳食、體力活動嚴(yán)重不足、某種慢性病等。

1.2.5.2 制定干預(yù)方案和計劃：針對48名干預(yù)對象的具體情況，按照各影響因素的輕重緩急制定個性化的干預(yù)方案和計劃，有病治病，藥不能停。本研究主要的具體干預(yù)措施有：

A:膳食干預(yù)(主要包括能量控制、藥食同源食材的選擇與搭配、不良飲食方式和習(xí)慣的矯正等)；

B:運(yùn)動干預(yù)(主要包括體力活動消耗控制、中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)疏通經(jīng)脈、穴位按摩疏通經(jīng)脈和處方式科學(xué)體育鍛煉等)；

C:心理干預(yù)(主要包括面談心理疏導(dǎo)、電話心理疏導(dǎo)和通過組織活動豐富生活內(nèi)容增加傾訴和交往機(jī)會等)；

D:生活方式干預(yù)(主要包括改變不良的影響個體健康的生活方式和生活習(xí)慣)；

F:健康教育干預(yù)(主要包括開辦健康講座、健康咨詢、看養(yǎng)生堂、健康之路和我是大醫(yī)生等電視節(jié)目等)。

1.2.5.3 實(shí)施干預(yù)：個性化的干預(yù)方案和計劃制定完成以后，打印出來分發(fā)到每一個參與干預(yù)的老人手中，并且手把手地教會具體操作技巧，耐心講解使老人充分理解要點(diǎn)和意義。

1.2.5.4 干預(yù)評價：首先是干預(yù)方案和計劃執(zhí)行情況的評價，干預(yù)方案和計劃實(shí)施后的初期(一周內(nèi))每天隨訪檢查方案和計劃執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)方案中有針對性不強(qiáng)或不合理的地方或由于老人個體的特殊情況很難執(zhí)行等問題，及時修正調(diào)節(jié)；發(fā)現(xiàn)老人執(zhí)行方案不到位，不認(rèn)真執(zhí)行或執(zhí)行的依從性差等問題，要耐心和老人溝通，必要時可適當(dāng)承諾物質(zhì)獎勵。一個月內(nèi)每周隨訪一次確保干預(yù)方案和計劃順利執(zhí)行，一個月后，聘請村醫(yī)幫忙監(jiān)督，本研究組一個月隨訪一次，有時突然襲擊式檢查，三個月后開一次總結(jié)會，根據(jù)村醫(yī)觀察和隨訪記錄、研究組隨訪記錄、研究組突擊檢查觀察和隨訪記錄等情況，對那些認(rèn)真保質(zhì)保量執(zhí)行干預(yù)方案和計劃，并且依從性好的老人進(jìn)行物質(zhì)獎勵，同時對那些執(zhí)行干預(yù)方案和計劃不夠好，依從性比較差的老人從未來發(fā)展的角度進(jìn)行語言鼓勵和勸導(dǎo)，爭取下一次能夠獲大獎；挑出3名通過三個多月干預(yù)，比較明顯地獲得了健康好處的老人走上會臺現(xiàn)身說法講自己的親身體會和感受，并且承諾三個月后再開獎勵大會，對那些取得很好健康效果的老人要重獎。最后是最終干預(yù)效果評價，通過7個月的干預(yù)看干預(yù)前后體質(zhì)健康相關(guān)指標(biāo)的變化來量化性評價干預(yù)效果。期間失訪1例痰濕體質(zhì)(死亡)，共獲得前后配對有效數(shù)據(jù)47對，其中氣虛體質(zhì)15對，陽虛體質(zhì)11對，痰濕體質(zhì)11對，陰虛體質(zhì)10對。

2. 研究結(jié)果與分析

2.1 干預(yù)前后中醫(yī)體質(zhì)量表評分變化

表1 干預(yù)前后中醫(yī)體質(zhì)量表評分變化一覽表x±sd (N=47)

注：干預(yù)前后均數(shù)進(jìn)行對比，* 表示差異具有顯著性(P<0·05), **表示差異具有非常顯著性(P<0·01)。

從表1可以看出，通過7個月的干預(yù)，干預(yù)前后中醫(yī)體質(zhì)量表評分都發(fā)生了明顯向好的變化，說明本研究的健康干預(yù)方案和措施對矯正留守老人的偏頗體質(zhì)成效明顯(P<0·05)。

2.2 干預(yù)前后中文版SF-36v2健康相關(guān)生命質(zhì)量評分量表評分變化

表2 干預(yù)前后SF-36v2健康評分量表評分變化一覽表x±sd(N=47)

注：干預(yù)前后均數(shù)進(jìn)行對比，* 表示差異具有顯著性(P<0·05), **表示差異具有非常顯著性(P<0·01)。

從表2可以看出，通過7個月的干預(yù)，干預(yù)前后SF-36v2健康相關(guān)生命質(zhì)量評分量表評分中，除了心理健康評分的提升不具顯著性差異(P>0·05)，其余8個維度和生理健康的評分都得到了明顯提高(P<0·05)，說明本研究的健康干預(yù)方案和措施對改善留守老人的健康狀況和提高老年人的生命質(zhì)量有較明顯的效果。

2.3 干預(yù)前后一般健康狀況檢測指標(biāo)變化

表3 干預(yù)前后一般健康狀況檢測指標(biāo)變化一覽表x±sd(N=47)

注：干預(yù)前后均數(shù)進(jìn)行對比，* 表示差異具有顯著性(P<0·05), **表示差異具有非常顯著性(P<0·01)。

從表3可以看出，通過7個月的干預(yù)，干預(yù)前后一般健康狀況檢測指標(biāo)中，除了BMI指數(shù)的變化不具顯著性差異(P>0·05)外，其余指標(biāo)收縮壓、舒張壓、腹圍和體脂率都得到了明顯改善(P<0·05)，說明本研究的健康干預(yù)方案和措施對改善留守老人的一般健康狀況有較明顯的效果。

2.4 干預(yù)前后血檢指標(biāo)變化

表4 干預(yù)前后血檢指標(biāo)變化一覽表x±sd(N=47)

注：干預(yù)前后均數(shù)進(jìn)行對比，* 表示差異具有顯著性(P<0·05), **表示差異具有非常顯著性(P<0·01)。

從表4可以看出，通過7個月的干預(yù)，干預(yù)前后血檢指標(biāo)中，除了空腹血糖、肌酐、尿酸的變化不具顯著性差異(P>0·05)外，其余指標(biāo)尿素氮、甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白都得到了明顯改善(P<0·05)，說明本研究的健康干預(yù)方案和措施對改善留守老人的血夜指標(biāo)健康狀況有較明顯的效果。

3. 討論

3.1 留守老人干預(yù)前后中醫(yī)體質(zhì)健康的變化

中醫(yī)體質(zhì)，是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)。中華中醫(yī)藥學(xué)會2009年4月9日發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類判定標(biāo)準(zhǔn)》，將體質(zhì)分為九個類型，分別是平和體質(zhì)、氣虛體質(zhì)、陽虛體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、血瘀體質(zhì)、氣郁體質(zhì)和特稟體質(zhì)，為體質(zhì)的評分與分類確立了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使體質(zhì)干預(yù)的效果評價更加科學(xué)化、規(guī)范化。其中平和體質(zhì)是唯一健康體質(zhì)類型，其它八種為偏頗體質(zhì)類型(非健康類型)。

老年版中醫(yī)體質(zhì)分類與判定量表是在成人量表的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)適于辨識老年人中醫(yī)體質(zhì)分類的量表問卷，包含33個問題，評分不需要換算，與成年人體質(zhì)調(diào)查問卷相比更加簡便快捷，易于回答。由于疾病的影響和年齡的變化，有些留守老人的實(shí)際體質(zhì)狀態(tài)難以符合基本的體質(zhì)類型，而是呈現(xiàn)不同類型、不同程度的兼夾狀態(tài)，多是一種體質(zhì)為主，另一種或多種體質(zhì)為輔。在本研究中篩選的目標(biāo)體質(zhì)是以體質(zhì)評分中最高的那一個體質(zhì)類型作為參考選項(xiàng)。

影響體質(zhì)的因素有先天稟賦和后天因素，后天因素主要包括膳食營養(yǎng)、年齡差別、精神狀態(tài)、體力活動、地理環(huán)境、疾病作用等，本研究在制定干預(yù)方案時參考了王琦的《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)》、高學(xué)敏的《中藥學(xué)》、范炳華的《推拿學(xué)》、楊克新的《健身氣功全書》等成果，針對每一個留守老人的具體情況制定成個性化的干預(yù)方案。通過七個月的干預(yù)，氣虛體質(zhì)平均得分下降了3.18分，陽虛體質(zhì)平均得分下降了2.21分，痰濕體質(zhì)平均得分下降了1.85分，陰虛體質(zhì)平均得分下降了3.35分，通過47份樣本前后配對 t檢驗(yàn)均具有顯著性差異(P<0·05)，說明四類偏頗體質(zhì)(非健康)留守老人在向健康體質(zhì)轉(zhuǎn)變。其機(jī)理可能是干預(yù)方案中的膳食干預(yù)促進(jìn)了營養(yǎng)平衡，即避免了原來能量營養(yǎng)素過剩的狀況，也避免了原來維生素和無機(jī)鹽不足或缺乏的狀況，從而改善了整個機(jī)體的營養(yǎng)水平；也可能是干預(yù)方案中的藥食同源食療食材的選用對某些老人的某種慢性病起到緩解或治療的作用，從而改善了整個機(jī)體的健康水平；也可能是運(yùn)動干預(yù)方案中的健身氣功和穴位按摩，暢通了經(jīng)絡(luò)，加強(qiáng)了氣血流通，解決了某些留守老人的氣滯血瘀等狀況；也可能是心理干預(yù)舒暢了留守老人的情志，從而使生理功能發(fā)生了良性改善；也可能是生活方式干預(yù)改善了留守老人不健康的生活方式，從而獲得明顯的健康促進(jìn)效果；也可能是健康教育干預(yù)，全面改善了留守老人各種不健康的生活細(xì)節(jié)，從而使健康水平得到較大幅度的提升等等，總之，本研究的綜合性個性化的干預(yù)方案對留守老人的偏頗體質(zhì)的改善和健康水平提升效果明顯。

3.2 留守老人干預(yù)前后健康相關(guān)生命質(zhì)量的變化

中文版SF-36v2【2】健康相關(guān)生命質(zhì)量評分量表第二版，是在第一版的基礎(chǔ)上修改完善而成，是浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院在研制中文版第一版的基礎(chǔ)上,結(jié)合英文版二，進(jìn)行修訂的，與第一版的比較發(fā)現(xiàn)所有的選項(xiàng)都是水平布局的,不像第一版，水平和垂直布局混合,第二版用詞改進(jìn)主要是在國際生命質(zhì)量評價項(xiàng)目的開展中取得,問卷布局和用詞的改進(jìn)使得問卷的適用性增強(qiáng),特別是對老年人條目的問題與選項(xiàng)進(jìn)行了改進(jìn)，量表計分規(guī)則進(jìn)行了修改。一些歐美國家的研究證實(shí),量表二較量表一的條目更易于理解和回答,結(jié)果更易于解釋,同時也提高了生活質(zhì)量測量的精確性和敏感性,以及量表的翻譯和跨文化調(diào)適能力。本研究對量表內(nèi)容的生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能、精神健康、生理功能等八個維度的健康相關(guān)生命質(zhì)量進(jìn)行了原始計分，然后再根據(jù)陳天輝、李魯?shù)妊芯砍晒M(jìn)行量表維度轉(zhuǎn)換分，利用換算系數(shù)計算出生理健康總分和心理健康總分。研究結(jié)果顯示：通過7個月的干預(yù)，干預(yù)前后SF-36v2健康相關(guān)生命質(zhì)量評分量表評分中，除了心理健康評分的提升不具顯著性差異(P>0·05)，其余8個維度和生理健康的評分都得到了明顯提高(P<0· 05)，說明本研究的健康干預(yù)方案和措施對改善留守老人的健康狀況和提高老年人的生命質(zhì)量有較明顯的效果。肖亞洲,陳立章等人研究發(fā)現(xiàn)：不同慢性病種數(shù)的留守老人在生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能七個維度與生理健康得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0·05)；兩周內(nèi)是否患病的留守老人在生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精神健康、社會功能、情感職能七個維度及生理健康得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0·05)。兩周內(nèi)沒患病的留守老比兩周內(nèi)患病的留守老人生活質(zhì)量得分高；留守老人睡眠質(zhì)量得分與生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會功能、情感職能六個維度及生理健康、心理健康呈負(fù)相關(guān)(量表得分越高,睡眠質(zhì)量越差,生活質(zhì)量得分越低)。本研究的健康干預(yù)方案和措施可能有效減少了留守老人患病次數(shù)、慢性病的患病程度或減少了患慢性病的種類，從而提高了生活質(zhì)量；也可能通過減少兩周內(nèi)患病率提高了生活質(zhì)量；抑或是通過提高睡眠質(zhì)量而提升了生活質(zhì)量。

3.3 留守老人干預(yù)前后一般健康狀況的變化

本研究中最后采用和納入留守老人干預(yù)前后配對對比的一般健康狀況變化指標(biāo)有收縮壓、舒張壓、腹圍、體脂率和BMI指數(shù)。通過7個月的干預(yù)，除了BMI指數(shù)的變化不具顯著性差異(P>0· 05)外，其余指標(biāo)收縮壓、舒張壓、腹圍和體脂率都得到了明顯改善(P<0· 05)。本研究中留守老人是典型的土家族山民，非常喜好臘肉、腌魚、包谷酸等腌制食品，這可能是普遍血壓偏高的主要原因；近年來，由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，肉類食物的可獲得性大大增加，又加上土家族山民原本的高油高脂的膳食嗜好，還有由于道路通暢方便，各種農(nóng)機(jī)廣泛使用使得留守老人的體力消耗大大降低等因素導(dǎo)致現(xiàn)在的留守老人超重和肥胖現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，尤其是腹部肥胖。通過7個月的干預(yù)，改善了留守老人們典型不良的飲食習(xí)慣而降低了血壓；通過運(yùn)動干預(yù)增加了留守老人們的能量消耗和通過疏通經(jīng)絡(luò)、加強(qiáng)氣血運(yùn)行提高了基礎(chǔ)代謝率而降低了腹圍和體脂率；至于BMI指數(shù)的下降不明顯，其原因需要進(jìn)一步深入研究。王琦等人的研究發(fā)現(xiàn):肥胖且高血壓居于前3位的偏頗體質(zhì)類型是痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)和陰虛質(zhì)。如前所述本研究通過七個月的干預(yù)明顯改善了留守老人痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)和陰虛質(zhì)等偏頗體質(zhì)，這可能是留守老人肥胖和高血壓改善的重要原因。

3.4 干預(yù)前后留守老人血檢指標(biāo)變化

通過7個月的干預(yù)，干預(yù)前后血檢指標(biāo)中，除了空腹血糖、肌酐、尿酸的變化不具顯著性差異(P>0·05)外，其余指標(biāo)尿素氮、甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白都得到了明顯改善(P<0·05)，說明本研究的個性化健康干預(yù)方案和措施可以提高肝腎對尿素氮、血脂的代謝，降低尿素氮、甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白指標(biāo)，但對于血糖、肌酐、尿酸指標(biāo)在短時期內(nèi)可能影響不大。

4. 結(jié)論

4.1 湘西民族地區(qū)M村農(nóng)村留守老人氣虛體質(zhì)、陽虛體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)四種最為多見(占80.9%)，通過7個月針對性強(qiáng)的個性化健康促進(jìn)方案干預(yù)使氣虛體質(zhì)、陽虛體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)四種最為多見的偏頗體質(zhì)都得到了良性改善。

4.2 通過7個月針對性強(qiáng)的個性化健康促進(jìn)方案干預(yù)使湘西民族地區(qū)M村農(nóng)村留守老人健康相關(guān)生命質(zhì)量得到了良性改善。

4.3 通過7個月針對性強(qiáng)的個性化健康促進(jìn)方案干預(yù)使湘西民族地區(qū)M村農(nóng)村留守老人血壓、腹圍、體脂率得到了良性改善。

4.4 通過7個月針對性強(qiáng)的個性化健康促進(jìn)方案干預(yù)使湘西民族地區(qū)M村農(nóng)村留守老人尿素氮、甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白得到了良性改善。