莊景義， 韋薇， 周莉莉， 詹克棟

(貴州省腫瘤醫(yī)院 急診科， 貴州 貴陽 550002)

卒中是困擾世界的健康難題，腦卒中在中老年人群中高發(fā)。相關(guān)數(shù)據(jù)資料顯示，1990-2010年，全球卒中相關(guān)死亡率增加26%，卒中傷殘生命調(diào)整年增加19%[1]。預計2020年，腦血管病的負擔將排在首位，約占到整個疾病負擔的34%。近10年來，我國腦卒中的發(fā)病和患病人數(shù)增至世界發(fā)達國家發(fā)病人數(shù)的總合，在我國每12 s有1人發(fā)生腦卒中，每21 s有1人死于腦卒中，其中缺血性腦卒中占到所有腦卒中患者的85%[2]。有研究顯示，卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)是導致卒中患者死亡的主要原因之一，臨床15%～25%的卒中患者因并發(fā)細菌性肺炎而死亡[3-5]。目前，國內(nèi)對老年急性缺血性腦卒中并發(fā)SAP報道較少，本研究收集近年收治的58例老年急性缺血性腦卒中并發(fā)SAP患者的人口學、病情及醫(yī)療措施資料，并與與同期急性缺血性腦卒中未發(fā)生SAP患者進行對比分析，總結(jié)老年急性缺血性腦卒中并發(fā)SAP可能的相關(guān)因素及高危因素，探討老年急性缺血性腦卒中并發(fā)SAP預防措施，以望改善該類患者的預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年3月-2018年3月就診的老年急性缺血性腦卒中并發(fā)SAP患者58例作為觀察組。納入標準：(1)年齡≥65歲，(2)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中對急性缺血性腦卒中的診斷標準，(3)發(fā)作至就診時間≤6 h，(4)急性腦卒中住院期間并SAP，(5)患者就診至出院的資料完整。排除標準：(1)合并呼吸系統(tǒng)疾病患者，(2)其它器官組織感染患者，(3)影響患者生存期的其它嚴重疾病如惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、精神疾病、嚴重心腦血管患者，(4)經(jīng)評估對本研究方案有影響的患者。選擇同期就診的60例老年急性缺血性腦卒中但未發(fā)生SAP患者作為對照組，納入標準為觀察組納入標準的(1)、(2)、(3)及(5)條，排除標準同觀察組。

1.2 方法

收集整理2組患者的人口學資料(年齡、性別、職業(yè)、居住地等)、病情相關(guān)資料[吸煙史、飲酒史、吞咽障礙、肢體偏癱、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、Glasgow昏迷評定量表(GCS)評分、合并房顫、合并冠心病、合并糖尿病等]及醫(yī)療措施情況(行機械通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)時長)，對有統(tǒng)計學意義的指標行多因素Logistic回歸分析，分析影響老年急性缺血性腦卒中患者并SAP的高危因素。

1.3 相關(guān)因素賦值

老年急性缺血性腦卒中并發(fā)SAP各因素賦值見表1。

表1 老年急性缺血性腦卒中并發(fā)SAP各因素賦值Tab.1 Assessment of SAP factors in elderly patients with acute ischemic stroke

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0軟件分析所得數(shù)據(jù)，將相關(guān)因素調(diào)查統(tǒng)計的內(nèi)容作為變量，計數(shù)資料用率(%)表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差表示，數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，將有差異性的指標進行多因素Logistic回歸分析影響老年急性缺血性腦卒中患者并SAP的高危因素；以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響老年急性缺血性腦卒中患者并SAP相關(guān)因素

結(jié)果顯示，影響老年急性缺血性腦卒中患者并發(fā)SPA的因素有年齡、吸煙史、飲酒史、吞咽障礙、肢體偏癱、NIHSS評分、GCS評分、合并房顫、合并冠心病、合并糖尿病、行機械通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)時長，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 老年急性缺血性腦卒中患者并發(fā)SPA多因素分析

Logistic分析結(jié)果顯示，年齡≥75歲、有吸煙史、NIHSS≥15分、有吞咽障礙、有肢體偏癱、GCS評分≤11分、合并房顫、合并冠心病、行機械通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)時長≥1周是老年急性缺血性腦卒中患者并SAP的高危因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 影響老年急性缺血性腦卒中患者并SAP相關(guān)因素分析(n,%)Tab.2 Related factors in elderly patients with acute ischemic stroke complicated with SAP

3 討論

老年急性缺血性腦卒中病情復雜且嚴重，死亡率和殘疾率均較高[10]。目前臨床尚無治療急性缺血性腦卒中的有效方案，大多根據(jù)患者個體病情實施個性化綜合治療，以期提升患者存活率及生存質(zhì)量為根本目標。神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)受到損傷及對機體其他器官、系統(tǒng)也會造成不同程度的損傷是導致急性缺血性腦卒中患者預后普遍較差的根本原因[11]。急性缺血性腦卒中患者病情變化快，急性期容易并發(fā)多種并發(fā)癥，常見的如顱內(nèi)水腫、顱內(nèi)壓升高、出血、癲癇、吞咽困難、肺炎、深靜脈血栓、肺栓塞等，部分并發(fā)癥如出血、癲癇、肺栓塞、肺炎

表3 老年急性缺血性腦卒中患者并SAP多因素Logistic分析Tab.3 Multivariate Logistic analysis on related factors in elderly patients with acute ischemic stroke complicated with SAP

等往往是患者病情趨向惡化的一種指示。研究顯示，約5.6%的急性缺血性腦卒中患者出現(xiàn)肺炎[12]。臨床認為誤吸、吞咽困難、免疫力低下、意識障礙、運動能力差等是導致患者并SAP的主要原因[13-14]，而SAP則是導致急性缺血性腦卒中患者死亡的主要原因[15-16]，急性缺血性腦卒中死亡患者中的15%～25%是由于并發(fā)SAP[17]。

急性腦卒中患者中約50%的患者發(fā)作時存在吞咽障礙，吞咽障礙影響患者的呼吸、進食、消化道病原菌定植，嚴重者甚至導致營養(yǎng)不良，這些臨床相關(guān)的反應，是患者發(fā)生肺炎的重要原因[18]。本研究對收治的58例老年急性缺血性腦卒中合并SPA患者的相關(guān)因素及危險因素進行分析。結(jié)果顯示，與老年急性缺血性腦卒中并發(fā)SPA的相關(guān)因素有年齡、吸煙史、飲酒史、吞咽障礙、肢體偏癱、NIHSS評分、GCS評分、合并房顫、合并冠心病、合并糖尿病、行機械通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)時長；多因素分析顯示年齡≥75歲、有吸煙史、NIHSS≥15分、有吞咽障礙、有肢體偏癱、GCS評分≤11分、合并房顫、合并冠心病、行機械通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)時長≥1周是其高危因素。結(jié)合上述分析結(jié)果，老年急性腦卒中患者的病情嚴重程度是SPA的最大的危險因素。臨床應加強對患者吞咽障礙的評估與處理，以提高患者營養(yǎng)攝入，降低肺炎發(fā)生率。意識障礙常與吞咽困難相隨，神經(jīng)功能缺損也會導致吞咽功能障礙的加深，因此，應加強對老年急性缺血性腦卒中患者的GCS、NIHSS評估，考慮患者的自理能力而予以針對性的醫(yī)療措施，如鼻飼、早期被動鍛煉促進神經(jīng)功能恢復[19-22]?；颊哂兄w偏癱，影響其活動，這對神經(jīng)功能、呼吸功能等會產(chǎn)生不利影響，本研究結(jié)果中有肢體偏癱的患者發(fā)生肺炎的幾率也更高。諸多合并疾病也是導致老年急性缺血性腦卒中患者并發(fā)肺炎的高危因素，伴發(fā)這些疾病的患者的循環(huán)、呼吸功能、免疫功能等都會產(chǎn)生不利影響而增加肺炎風險[23-24]。因此，臨床對于老年急性缺血性腦卒中患者應進行全面評估，有高危因素者，可適當予以預防性抗菌藥物，降低其并發(fā)肺炎的幾率。同時患者病情穩(wěn)定后，應加強患者的各項功能康復鍛煉，促進機體各系統(tǒng)恢復正常功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者預后質(zhì)量[25-26]。

綜上，影響老年急性缺血性腦卒中并發(fā)SPA的因素以自身病情為主，醫(yī)療因素也不可忽略，臨床應對患者綜合情況進行全面評估，權(quán)衡利弊，采取措施提高患者身體狀況的同時，審慎制定醫(yī)療措施，可降低患者并SAP的風險。