武春梅,褚麗萍
(上海市松江區(qū)車墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心,上海 201611)
2013年,我國慢性病及其危險因素監(jiān)測顯示,18歲及以上人群糖尿病發(fā)病率為10.4%[1]。研究表明,糖尿病患者自我管理行為良好者僅占9.2%,且大部分患者過度依賴藥物和飲食控制血糖水平,忽略了血糖監(jiān)測和足部護理等其他自我管理措施的重要作用[2-3]。授權在健康促進中的定義為幫助患者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展其內在潛力,從而對自己的生命負責的過程?;颊咦约簺Q定需要解決的問題和學習內容,患者的行為改變是自身激發(fā)的[4-5]。美國糖尿病協(xié)會《糖尿病自我管理教育國家標準》(2007版)中指出,糖尿病自我管理教育已從傳統(tǒng)的說教式轉變?yōu)橐允跈酁榛A的模式[6]。本研究通過調查分析糖尿病護理門診和社區(qū)常規(guī)隨訪糖尿病患者授權能力和自我管理行為能力的現(xiàn)狀,探討社區(qū)糖尿病護理門診干預對提高患者授權管理能力的效果?,F(xiàn)報道如下。
1.1 對象 采用便利整群抽樣法,選取2016年3月—2018年3月就診于本社區(qū)衛(wèi)生服務中心的2型糖尿病患者120例。納入標準:參照2017版中國2型糖尿病防治指南中WHO(1999年)糖尿病診斷、糖代謝狀態(tài)分類標準,空腹血糖≥7.0 mmol/L和/或葡萄糖耐量試驗2 h或隨機血糖≥ 11.1 mmol/L;胰島素抗體GAOA陰性,確診為 2型糖尿病6個月以上;年齡20~80歲;居住在本研究的社區(qū)范圍內;知情同意,自愿參與本研究。排除標準:妊娠期;甲狀腺功能亢進未控制或甲狀腺功能減退;患有腫瘤,且近半年內接受過化療或放療;急性疾病發(fā)作期;存在精神異常或精神疾病史;存在嚴重視聽障礙。以接受糖尿病護理門診教育的60例為觀察組,以社區(qū)常規(guī)隨訪的60例為對照組。觀察組中,男39例,女21例;年齡29~75歲,平均年齡(58.6±9.4)歲;學歷:中學及以上29例,小學及以下31例;婚姻狀況:已婚51例,未婚4例,喪偶5例;糖尿病病程:≤10年54例,11~20年3例,>20年3例;治療方式:口服糖尿病藥物41例,注射胰島素19例。對照組中,男36例,女24例;年齡30~77歲,平均年齡(57.3±9.7)歲;學歷:中學及以上31例,小學及以下29例;婚姻狀況:已婚52例,未婚1例,喪偶7例;糖尿病病程:≤10年 53例,11~20年 5例,>20年 2例;治療方式:口服糖尿病藥物38例,注射胰島素22例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。對照組根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范 (第3版)中關于2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范的服務內容,每年提供4次免費空腹血糖檢測,至少進行4次面對面隨訪。觀察組在對照組社區(qū)常規(guī)隨訪的基礎上,增加糖尿病護理門診教育。
1.2 方法
1.2.1 糖尿病護理門診教育
1.2.1.1 組建團隊 本社區(qū)衛(wèi)生服務中心組建了糖尿病護理門診健康教育團隊,包括組長糖尿病管理護士1名,副組長全科醫(yī)師1名,成員社區(qū)護士4名,心理咨詢師1名。
1.2.1.2 授權教育 糖尿病護理門診健康教育團隊中的2名護士每周二上午開設糖尿病護理門診,對首次就診的患者進行基于病情評估和授權理論量表的資料收集。根據(jù)得分情況采用2型糖尿病患者生活方式自我管理處方,從生活方式管理、營養(yǎng)治療、運動治療、血糖監(jiān)測、知識學習5個方面,和患者討論需要解決的問題和學習內容,制訂1~2個月的短期處方目標。
1.2.1.3 自我管理小組教育 觀察組分為三批各20例,成立糖尿病護理門診患者自我管理小組,每批開展6次糖尿病患者主題活動,主題包括飲食、運動、血糖監(jiān)測、藥物、足部檢查等。同時,鼓勵患者參與護理門診個體化教育、糖尿病大課堂講座、社區(qū)志愿活動、社區(qū)健步行體驗活動等,以改善對糖尿病的認識,促進小組成員間建立良好的互動關系。
1.2.2 調查方法 應用一般資料調查問卷、授權理論量表(Diabetes Empowerment Scale-DAWN Short Form,DES-DSF)、糖尿病自我管理行為量表(Summary of Diabetes Self Care Activities,SDSCA)進行問卷調查。共發(fā)放問卷120份,回收有效問卷120份,有效回收率100%。
1.2.2.1 一般資料調查問卷 該問卷由研究者自行設計,包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、病程及治療方式等。
1.2.2.2 授權理論量表 (Diabetes Empowerment Scale-DAWN Short Form,DES-DSF) 該量表由 DES量表簡化形成,分為5個問題,每個問題分值為1~6分,1分表示“從未”,6分表示“總是”。該量表總分為5~30分;得分越高,說明其授權能力越強。該量表得分18~30分,設定2個月的目標;得分5~17分,設定1個月的目標。
1.2.2.3 糖尿病自我管理行為量表 (Summary of Diabetes Self Care Activities,SDSCA) 該量表由 Toobert編制,孫勝男等翻譯、修訂,分為6個維度共11個條目,包括飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理、遵醫(yī)囑服藥、吸煙;每個條目用0~7分表示,以過去7 d內從事自我管理活動的天數(shù)作為該條目的分數(shù);除吸煙這一維度外,其他各維度分值越高,表示自我管理行為越好。
1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差描述。計數(shù)資料以頻數(shù)、構成比描述。應用配對樣本t檢驗和χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患者授權理論量表得分 見表1。
2.2 兩組患者糖尿病自我管理行為量表得分 見表2。
3.1 社區(qū)糖尿病護理門診的現(xiàn)狀與作用 作為上海郊區(qū)的松江區(qū)車墩鎮(zhèn),居民普遍存在文化程度較低、生活方式不健康,而慢性疾病的發(fā)生與生活方式息息相關。2016年3月,本社區(qū)衛(wèi)生服務中心開設了松江區(qū)首家社區(qū)糖尿病護理門診,經(jīng)過2年的運營,社區(qū)居民的授權能力、自我管理能力均有明顯改善。研究顯示[7],護理門診的設立是高級護理實踐的一種創(chuàng)新形式,護士不進行疾病的診斷和治療,而是應用整體護理理念與患者共同合作,保持、促進患者的健康狀況。社區(qū)糖尿病護理門診的有效開展是社區(qū)優(yōu)質護理的創(chuàng)新與延伸,是對社區(qū)常規(guī)護理隨訪服務方式的新突破。護理門診建設可帶動社區(qū)全科護士向??谱o士轉型,以“一專多能”護士隊伍的培養(yǎng),提高社區(qū)護理的整體水平,有利于在“1+1+1”家庭醫(yī)師簽約制中突顯出社區(qū)護理的功能定位。
表1 兩組患者授權理論量表得分 (分,)
表1 兩組患者授權理論量表得分 (分,)
注:t=40.942,P<0.001
組別 條目 總分 平均得分 得分排名觀察組(n=60) 1.告訴別人如何幫助您更好地防治糖尿病 313 5.22±0.87 3 2.嘗試不同的方式更有效地防治您的糖尿病 314 5.23±0.96 2 3.在需要時請求支持以幫助防治您的糖尿病 285 4.75±1.36 4 4.自行尋找防治糖尿病所需的信息 278 4.63±1.44 5 5.參加社區(qū)活動改善對糖尿病患者的護理 346 5.77±0.50 1對照組(n=60) 1.告訴別人如何幫助您更好地防治糖尿病 161 2.68±1.14 2 2.嘗試不同的方式更有效地防治您的糖尿病 141 2.35±1.07 3 3.在需要時請求支持以幫助防治您的糖尿病 115 1.91±1.03 5 4.自行尋找防治糖尿病所需的信息 116 1.93±1.19 4 5.參加社區(qū)活動改善對糖尿病患者的護理 173 2.88±1.55 1
表2 兩組患者糖尿病自我管理行為量表得分 (分,)
表2 兩組患者糖尿病自我管理行為量表得分 (分,)
注:t=2.812,P=0.018
組別 條目 總分 平均得分 得分排名觀察組(n=60) 1.按糖尿病飲食要求合理安排飲食的天數(shù)? 353 5.88±1.12 2 2.每日攝入水果、蔬菜達5種及以上的天數(shù)? 298 4.97±1.64 7 3.攝入油膩食物或全脂奶制品的天數(shù)? 301 5.02±1.75 6 4.進行持續(xù)時間>30 min的運動情況(包括散步) 344 5.73±1.35 3 5.進行中等強度活動的情況(包括快走、游泳、騎車等) 341 5.68±1.35 4 6.進行血糖監(jiān)測的天數(shù)? 107 1.78±1.75 10 7.完成適合自身狀況的血糖監(jiān)測次數(shù)的天數(shù)? 130 2.30±1.77 9 8.仔細檢查自己腳部有無問題的天數(shù)? 257 4.28±1.39 8 9.檢查鞋子內部有無異物、平整、舒適情況的天數(shù)? 303 5.10±1.97 5 10.按醫(yī)師要求正確服用藥物的天數(shù)? 391 6.52±1.13 1 11.您是否吸過煙? 63 1.05±2.52 11對照組(n=60) 1.按糖尿病飲食要求合理安排飲食的天數(shù)? 235 3.92±1.53 5 2.每日攝入水果、蔬菜達5種及以上的天數(shù)? 196 3.61±1.86 6 3.攝入油膩食物或全脂奶制品的天數(shù)? 242 3.97±1.77 3 4.進行持續(xù)時間>30 min的運動情況(包括散步) 289 4.82±1.57 2 5.進行中等強度活動的情況(包括快走、游泳、騎車等) 185 3.08±1.63 7 6.進行血糖監(jiān)測的天數(shù)? 59 0.98±1.42 9 7.完成適合自身狀況的血糖監(jiān)測次數(shù)的天數(shù)? 47 0.78±0.76 10 8.仔細檢查自己腳部有無問題的天數(shù)? 63 1.05±1.06 8 9.檢查鞋子內部有無異物、平整、舒適情況的天數(shù)? 238 3.97±1.56 4 10.按醫(yī)師要求正確服用藥物的天數(shù)? 332 5.53±2.09 1 11.您是否吸過煙? 206 3.43±3.35 11
3.2 社區(qū)糖尿病護理門診可提升患者的授權能力 授權教育不僅為患者提供糖尿病基礎知識和自我管理技巧,更注重社會和心理方面的持續(xù)支持,保障患者對疾病終身的自我管理,可提高糖尿病教育的效果[8]。授權原理側重于教育過程中具體教育方法的應用,激發(fā)患者使其自主有效地管理自身行為,幫助患者學會控制行為并培養(yǎng)內在驅動力,與患者共同制訂符合個體的正確策略[9]。本研究顯示,觀察組通過社區(qū)糖尿病護理門診的個體化整合式教育,其授權能力較對照組有顯著提高,差異有統(tǒng)計學意義。觀察組因在授權能力上有明顯改善,更愿意交流、分享疾病心得體會,讓患者自主選擇改變行為方式,更好地管理自身的糖尿病,表明在評估授權得分的前提下,開展針對性的自我行為管理方式,效果更為精準。
3.3 社區(qū)糖尿病護理門診可提高患者的自我管理能力 糖尿病是一種目前尚無法治愈的終身慢性疾病,良好的自我管理能力成為延緩疾病進展、改善健康行為和提高生活質量的重要影響因素[10]。本研究顯示,糖尿病患者通過社區(qū)糖尿病護理門診的個體化整合式教育和自我管理小組等活動,在“仔細檢查自己腳部有無問題”“進行中等強度活動的情況 (包括快走、游泳、騎車等)”“按醫(yī)師要求正確服用藥物”等方面具有顯著改善。而“進行血糖監(jiān)測的天數(shù)”“進行持續(xù)時間>30 min的運動情況(包括散步)”“攝入油膩食物或全脂奶制品的天數(shù)”等方面差異不明顯;血糖監(jiān)測方面可能由于社區(qū)居民文化程度及經(jīng)濟能力較低、認為自測血糖較麻煩等因素;攝入油膩食物或全脂奶制品方面可能由于風俗習慣、飲食習慣上存在差異;30 min持續(xù)運動方面可能由于社區(qū)居民了解了每日步行6000步的健步宣傳內容。本研究結果明確了社區(qū)糖尿病護理門診健康教育團隊今后的針對性健康教育內容,有助于進一步制訂社區(qū)糖尿病健康管理的明確目標和計劃。
糖尿病是一種終身的慢性疾病,疾病的全程、良好管理需要探索更為精準的管理方式[11]。本研究顯示,社區(qū)糖尿病護理門診可提高患者授權能力和自我管理水平。應用授權理論量表評分進行針對性的糖尿病健康教育是社區(qū)糖尿病護理門診精準教育的方向。