吳蓓雯

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

隨著信息科學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)已逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心。電子病歷是病歷的一種記錄形式，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的一種醫(yī)療記錄［1］。醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)是以患者為中心的信息集成與相關(guān)服務(wù)，是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，也是醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)發(fā)展日益完善的結(jié)果。護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文書(shū)的重要組成部分，護(hù)理電子病歷是護(hù)理文書(shū)的一種基于信息系統(tǒng)的記錄形式，是信息系統(tǒng)中護(hù)士對(duì)住院患者的病情觀察和護(hù)理措施實(shí)施的原始記錄，其質(zhì)量的好壞不僅反映護(hù)士的業(yè)務(wù)技術(shù)水平［2］，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平的重要體現(xiàn)，更是醫(yī)療訴訟中舉證責(zé)任倒置的重要依據(jù)之一［3］。

1 電子病歷的特點(diǎn)與分級(jí)

電子病歷并不只是紙質(zhì)病歷向電子媒體的簡(jiǎn)單移植，而是采用信息技術(shù)對(duì)患者醫(yī)療文書(shū)、影像學(xué)圖像、生理信號(hào)數(shù)據(jù)等多媒體信息進(jìn)行綜合處理，呈現(xiàn)出信息共享更充分、使用更方便、網(wǎng)絡(luò)通信更便捷、決策支持更智能等超越于紙質(zhì)病歷的優(yōu)勢(shì)。

1.1 電子病歷的特點(diǎn) 電子病歷具有傳送速度快、共享性好、存貯容量大、使用方便、成本低等特點(diǎn)，彌補(bǔ)了紙質(zhì)病歷歸檔、整理、保存、使用、傳送及管理均較困難的問(wèn)題；也可以解決紙質(zhì)病歷記錄格式因人而異、不規(guī)范、記錄者字跡潦草難以辨認(rèn)、記錄時(shí)間不準(zhǔn)確等缺點(diǎn)。電子病歷的出現(xiàn)，為醫(yī)院病案的規(guī)范管理、病歷資源在醫(yī)務(wù)人員之間合法合規(guī)的共享以及有效滿(mǎn)足臨床研究和教學(xué)的需求提供了極大方便。

1.2 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià) 我國(guó)電子病歷發(fā)展起步較晚，電子病歷在實(shí)踐應(yīng)用中存在結(jié)構(gòu)不標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)無(wú)法整合和集成、智能化水平不高、知識(shí)庫(kù)建立不全等不足。2009年中共中央國(guó)務(wù)院正式發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，將醫(yī)院管理和電子病歷作為推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)的重點(diǎn)［4］。2011年10月，原國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn) （試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕137號(hào)），以引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沿著科學(xué)化、高醫(yī)療管理水平及高質(zhì)量方向發(fā)展電子病歷系統(tǒng)［5］。2018年12月國(guó)家衛(wèi)生健康委又印發(fā)了 《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法（試行）及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用所達(dá)到的水平，共劃分為9級(jí)（0~8級(jí)），見(jiàn)表1。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)是衡量醫(yī)院信息化建設(shè)水平的一個(gè)重要方法，也是醫(yī)院信息化發(fā)展研究的重要內(nèi)容。隨著信息化建設(shè)的不斷發(fā)展，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)未來(lái)電子病歷的建設(shè)會(huì)向著更高級(jí)別應(yīng)用水平邁進(jìn)。

2 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展歷程

護(hù)理電子病歷是電子病歷的重要組成部分，有助于護(hù)理人員提高臨床護(hù)理記錄的質(zhì)量和效率，并可及時(shí)監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量的落實(shí)。

表1 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)基本要求

2.1 國(guó)外護(hù)理電子病歷的發(fā)展 20世紀(jì)70年代起，為減輕護(hù)士撰寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的負(fù)擔(dān)和提高護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，美國(guó)將計(jì)算機(jī)系統(tǒng)應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域，護(hù)理電子病歷由此起步［6］。20世紀(jì)90年代起，伴隨著筆記本電腦的使用和個(gè)人數(shù)據(jù)助手系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)，護(hù)士的工作日益深入到患者床邊和家庭。之后，歐美、亞洲等國(guó)家加大經(jīng)費(fèi)投入，開(kāi)始致力于信息化的研究，注重加快護(hù)理專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)及分類(lèi)系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和研究，國(guó)外電子病歷發(fā)展逐漸趨于成熟。

2.2 我國(guó)護(hù)理電子病歷的發(fā)展 我國(guó)護(hù)理電子病歷起步較晚，最早始于20世紀(jì)90年代，首先開(kāi)發(fā)的是醫(yī)囑處理系統(tǒng)，具有影響力的是1988年石家莊原空軍醫(yī)院研制的“微機(jī)輔助實(shí)施責(zé)任制護(hù)理”軟件，實(shí)現(xiàn)了責(zé)任制護(hù)理中的“計(jì)劃護(hù)理”。20世紀(jì)90年代中期投入使用的護(hù)士工作站系統(tǒng)，涵蓋醫(yī)囑處理、護(hù)理計(jì)劃、體征記錄、給藥管理等功能，之后在一些軍隊(duì)醫(yī)院及江浙滬等地醫(yī)院的應(yīng)用發(fā)展較快［7］。從2002年起至今，多種形式的護(hù)理信息系統(tǒng)已應(yīng)用于護(hù)理病歷，如人機(jī)對(duì)話(huà)制定護(hù)理計(jì)劃、電子體溫單、護(hù)理記錄、安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、中西醫(yī)結(jié)合整體護(hù)理電子病歷、患者動(dòng)態(tài)評(píng)估信息系統(tǒng)、以臨床路徑為基礎(chǔ)的電子病歷等［8-10］，使得護(hù)理電子病歷涵蓋的內(nèi)容越來(lái)越廣泛。護(hù)理電子病歷的應(yīng)用不僅改變了臨床護(hù)理記錄模式，也為護(hù)理管理者進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控提供了便利，并通過(guò)進(jìn)一步將信息化數(shù)據(jù)采集終端延伸至病房，為打造數(shù)字化醫(yī)院奠定了基礎(chǔ)。

3 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的功能與內(nèi)容

3.1 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的功能 護(hù)理電子病歷提供的主要功能包括：實(shí)現(xiàn)患者生命體征的錄入與繪制，提供護(hù)理記錄的錄入、打印、查詢(xún)、提醒，完成電子醫(yī)囑的核對(duì)與執(zhí)行等功能。采用護(hù)理電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般應(yīng)為護(hù)士提供一個(gè)完整的電子病歷系統(tǒng)，通過(guò)不同子系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)上述功能的協(xié)同應(yīng)用和數(shù)據(jù)共享。

3.2 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)涉及的主要護(hù)理業(yè)務(wù)內(nèi)容 ①護(hù)理評(píng)估表單：即以結(jié)構(gòu)化模板與文本輸入相結(jié)合的方式對(duì)患者護(hù)理需求進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括患者基本信息（如所在科室、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、入院診斷、入院時(shí)間、過(guò)敏史、家族史等）、專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理評(píng)估表（如意識(shí)、生命體征、生活自理能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀況、疼痛及全身各系統(tǒng)評(píng)估等）等。②護(hù)理記錄單：是護(hù)理病歷的核心部分。為使護(hù)理記錄體現(xiàn)病情動(dòng)態(tài)變化，常以結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化模板形式提供信息錄入。根據(jù)患者病情記錄的需要，護(hù)理記錄單分為一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單及單項(xiàng)護(hù)理記錄單（如體溫單、出入水量記錄單、血糖記錄單、心電監(jiān)護(hù)記錄單、Glassow昏迷評(píng)分、產(chǎn)程圖等）。③醫(yī)囑單：護(hù)士處理醫(yī)囑是臨床護(hù)理工作的一個(gè)重要組成部分。醫(yī)囑包括臨時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期醫(yī)囑兩類(lèi)，內(nèi)容包括藥物、檢查和治療等。醫(yī)師下達(dá)電子醫(yī)囑后，護(hù)士通過(guò)護(hù)理電子病歷系統(tǒng)獲取、確認(rèn)和執(zhí)行醫(yī)囑。④健康教育單：包括健康教育項(xiàng)目、措施、效果評(píng)價(jià)等，常以結(jié)構(gòu)化模板實(shí)現(xiàn)信息的錄入。⑤住院患者安全告知單：安全告知包括對(duì)病房管理、壓力性損傷、跌倒等防范措施的告知等。⑥手術(shù)記錄單：包括術(shù)前護(hù)理評(píng)估單、術(shù)中護(hù)理記錄單和術(shù)后護(hù)理記錄單等，常以結(jié)構(gòu)化模板形式提供信息錄入。⑦臨床護(hù)理決策：通過(guò)建立護(hù)理決策知識(shí)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)患者護(hù)理危險(xiǎn)因素的智能評(píng)判，如壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)管意外風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、肺動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)篩查等，幫助護(hù)士客觀評(píng)估患者，篩選高風(fēng)險(xiǎn)人群。

4 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用中存在的問(wèn)題

護(hù)理電子病歷系統(tǒng)在應(yīng)用中主要存在四類(lèi)問(wèn)題，即護(hù)理電子病歷本身的質(zhì)量缺陷、護(hù)理電子病歷系統(tǒng)安全機(jī)制不健全、電子病歷相關(guān)法律規(guī)范缺乏和電子病歷有效共享缺乏。

4.1 護(hù)理電子病歷本身存在設(shè)計(jì)缺陷 很多護(hù)理電子病歷的設(shè)計(jì)僅僅是對(duì)臨床護(hù)理工作的一個(gè)單純記錄，未能依托信息化優(yōu)勢(shì)反映出患者個(gè)體特點(diǎn)和病情動(dòng)態(tài)變化，難以體現(xiàn)護(hù)理工作的質(zhì)量和專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵。此外，在護(hù)理電子病歷使用中暴露出的不足還包括：未重視標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范的專(zhuān)科結(jié)構(gòu)化護(hù)理電子病歷模板應(yīng)用；護(hù)理電子病歷與醫(yī)生電子病歷、電子醫(yī)囑不一致，記錄內(nèi)容前后矛盾、機(jī)械化、不完整，記錄不及時(shí)或真實(shí)性有缺陷等。

4.2 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的安全機(jī)制不健全 電子病歷存在外部因素（如病毒感染、黑客攻擊等）、內(nèi)部因素（如故意對(duì)已確定或邏輯歸檔的病歷資料篡改、刪除等）和設(shè)備故障等導(dǎo)致的文件損壞、數(shù)據(jù)丟失，以及患者診療信息、隱私泄露等風(fēng)險(xiǎn)［11］。個(gè)別護(hù)士在電腦操作完成后未及時(shí)退出登錄，其他護(hù)士直接在其登錄的窗口內(nèi)進(jìn)行醫(yī)囑確認(rèn)和信息錄入，出現(xiàn)白班、晚班、夜班都是同一護(hù)士簽名等情況［12］。 此外，護(hù)理電子病歷信息共享中因未制定完善的規(guī)則易造成患者隱私泄露，醫(yī)護(hù)人員未對(duì)打印出的紙質(zhì)病歷及時(shí)簽字或簽名不真實(shí)使之不受法律保護(hù)等，均導(dǎo)致護(hù)理電子病歷的安全性受到挑戰(zhàn)。

4.3 電子病歷的電子簽名應(yīng)用范圍有限 根據(jù)《中華人民共和國(guó)電子簽名法》，電子病歷必須進(jìn)行有效的電子簽名才具有法律效力。而目前多數(shù)醫(yī)院在電子病歷應(yīng)用中未配套應(yīng)用電子簽名，多采用電子病歷與紙質(zhì)病歷同步歸檔的“雙軌制”，即醫(yī)護(hù)人員將電子病歷記錄、整理、打印后簽字，并以紙質(zhì)版歸檔。故在病歷檔案質(zhì)量管理上仍然以紙質(zhì)病案為主，并沒(méi)有真正體現(xiàn)電子病案低耗、快速和便捷的優(yōu)勢(shì)［13］。

4.4 電子病歷的有效共享缺乏 雖然我國(guó)已建立了電子病歷術(shù)語(yǔ)集標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了不同類(lèi)型電子病歷的內(nèi)容，但對(duì)構(gòu)成內(nèi)容的概念尚未制訂統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，甚至在同一家醫(yī)院中，不同科室的電子病歷表述中也存在術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)不一致的問(wèn)題，這也成為跨院電子病歷有效共享的較大障礙。護(hù)理電子病歷同樣存在此類(lèi)問(wèn)題，導(dǎo)致很難建立跨醫(yī)院的有效護(hù)理電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，使得大量的護(hù)理數(shù)據(jù)資源不能被共享，造成信息資源的浪費(fèi)。

5 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)要求

5.1 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)原則 護(hù)理電子病歷的開(kāi)發(fā)應(yīng)注重從臨床需求出發(fā)、從頂層設(shè)計(jì)開(kāi)始的原則，通過(guò)建立完善的網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架，不僅要能滿(mǎn)足功能需求，更要體現(xiàn)出數(shù)據(jù)共享、應(yīng)用協(xié)同、智能決策、多終端支持、關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)精準(zhǔn)采集等特點(diǎn)，并注重將護(hù)理數(shù)據(jù)的采集延伸到患者床邊，為實(shí)現(xiàn)數(shù)字化、智慧化醫(yī)院奠定良好基礎(chǔ)。

5.2 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)及運(yùn)行環(huán)境 ①系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境及配置：護(hù)理電子病歷系統(tǒng)需面向不同類(lèi)型終端提供支持，包括Windows下的電腦終端、安卓或iOS下的智能手機(jī)或PAD終端等，并須為床邊護(hù)理需求提供相應(yīng)的移動(dòng)電源、移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)支持。②系統(tǒng)架構(gòu)：護(hù)理電子病歷系統(tǒng)一般應(yīng)采用三層架構(gòu)并實(shí)現(xiàn)接口的服務(wù)化，通過(guò)表示層、業(yè)務(wù)邏輯層、數(shù)據(jù)層的分離，使護(hù)理電子病歷能快速與不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和應(yīng)用協(xié)同。

5.3 護(hù)理電子病歷開(kāi)發(fā)的關(guān)鍵點(diǎn)

5.3.1 建立并完善護(hù)理電子病歷知識(shí)庫(kù) 護(hù)士在日常醫(yī)療護(hù)理工作中會(huì)涉及大量相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的應(yīng)用，護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的一個(gè)重要特征就是要建立臨床警示及決策支持。護(hù)理電子病歷知識(shí)庫(kù)包括：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估知識(shí)庫(kù)、疾病診斷與治療知識(shí)庫(kù)、檢驗(yàn)檢查指標(biāo)解讀知識(shí)庫(kù)、藥品使用知識(shí)庫(kù)等。通過(guò)臨床決策輔助使護(hù)士在日常護(hù)理工作中能獲得及時(shí)的知識(shí)提示、質(zhì)控提醒、智能糾錯(cuò)、分析反饋等，為臨床護(hù)理工作提供幫助與指導(dǎo)，并可有效減少醫(yī)囑處理與執(zhí)行中的錯(cuò)誤。

5.3.2 簡(jiǎn)化數(shù)據(jù)錄入方式 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錄入需趨向簡(jiǎn)單化，在進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入時(shí)采用智能模板、語(yǔ)音識(shí)別等技術(shù)，一方面可提高數(shù)據(jù)錄入的效率和準(zhǔn)確性；另一方面采用結(jié)構(gòu)化的錄入方法，可將關(guān)鍵數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)元儲(chǔ)存，為后續(xù)的檢索和統(tǒng)計(jì)分析提供支持。

5.3.3 重視臨床護(hù)理信息的整合、統(tǒng)計(jì)與分析 護(hù)理電子病歷不應(yīng)僅單純實(shí)現(xiàn)將護(hù)理文書(shū)單純錄入信息系統(tǒng)的 “電子化”功能。臨床工作中需通過(guò)完善的護(hù)理電子病歷建設(shè)，實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理病歷信息的查詢(xún)、檢索及繪制趨勢(shì)圖等功能，以利于對(duì)護(hù)理質(zhì)量的分析和監(jiān)管，并在數(shù)據(jù)展示中采用更加直觀、生動(dòng)和多樣化的圖表形式，旨在快速反映患者臨床狀況和護(hù)理質(zhì)量。

5.3.4 實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資源共享 應(yīng)加速護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)的建設(shè)，在醫(yī)院不同系統(tǒng)中或者護(hù)理文書(shū)的多個(gè)表單之間，盡可能引用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)內(nèi)容、數(shù)據(jù)格式和術(shù)語(yǔ)集，更充分地使用所采集的數(shù)據(jù)資源，實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床護(hù)理研究的支撐。

5.3.5 注重患者隱私保護(hù) 在技術(shù)上可采用數(shù)據(jù)脫敏、數(shù)字簽名等技術(shù)，以保證數(shù)據(jù)訪(fǎng)問(wèn)的安全性，防止泄露患者隱私。

6 護(hù)理電子病歷建設(shè)的前景展望

6.1 發(fā)展全功能移動(dòng)護(hù)士工作站 移動(dòng)護(hù)士工作站的開(kāi)發(fā)，可增加護(hù)理電子病歷的服務(wù)載體，進(jìn)而方便護(hù)士在床旁直接采集患者的各項(xiàng)生命體征，或在床旁確認(rèn)所執(zhí)行過(guò)的醫(yī)囑項(xiàng)目。同時(shí)，還應(yīng)不斷擴(kuò)展移動(dòng)護(hù)士工作站的功能覆蓋范圍，使護(hù)理文書(shū)記錄、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康教育和出院隨訪(fǎng)系統(tǒng)等業(yè)務(wù)操作從傳統(tǒng)的臺(tái)式電腦延伸到手持智能移動(dòng)終端，真正體現(xiàn)護(hù)理電子病歷的便捷性。

6.2 推進(jìn)結(jié)構(gòu)化護(hù)理電子病歷的應(yīng)用 完善護(hù)理電子病歷系統(tǒng)對(duì)結(jié)構(gòu)化電子病歷錄入、保存和檢索的技術(shù)支撐，一方面可增強(qiáng)護(hù)理電子病歷的可共享性，另一方面可幫助護(hù)士更高效地記錄護(hù)理病歷。

6.3 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理電子病歷的質(zhì)量監(jiān)管 病歷質(zhì)量是電子病歷實(shí)現(xiàn)信息交流、資源共享的基礎(chǔ)，因此要不斷建立和完善護(hù)理流程和規(guī)范，建立病歷信息安全規(guī)范等一系列制度，如規(guī)范電子病歷錄入的時(shí)效性、應(yīng)用CA電子簽名、建立嚴(yán)格的電子病歷歸檔制度和電子病歷督查制度等。進(jìn)一步建立護(hù)理電子病歷過(guò)程質(zhì)量監(jiān)管知識(shí)庫(kù)，應(yīng)用AI技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理電子病歷過(guò)程質(zhì)量的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，通過(guò)智能分析評(píng)判、設(shè)置報(bào)警提示等措施，不斷提高護(hù)理電子病歷的質(zhì)量，從而逐步實(shí)現(xiàn)電子病歷有效共享的目標(biāo)。

6.4 建立護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)庫(kù) 標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)是護(hù)理電子病歷的重要組成部分。目前我國(guó)尚缺乏統(tǒng)一的、與國(guó)際接軌的臨床護(hù)理術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化體系，從而造成了護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)模版及概念表達(dá)的多樣化，不利于電子病歷的規(guī)范及數(shù)據(jù)有效共享。因此，加快護(hù)理術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展與建設(shè)，是目前我國(guó)護(hù)理信息學(xué)發(fā)展亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題之一，也是推動(dòng)護(hù)理信息數(shù)據(jù)共享及與國(guó)際交流的重要保障。國(guó)際護(hù)理實(shí)踐分類(lèi)系統(tǒng)（International Classification for Nursing，ICNP） 是目前表達(dá)全面、應(yīng)用范圍廣、適用性強(qiáng)、研究最多的一種國(guó)際通用護(hù)理實(shí)踐術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)。加強(qiáng)對(duì)ICNP的相關(guān)研究，根據(jù)國(guó)家、地區(qū)和醫(yī)院的級(jí)別建立一套適合于我國(guó)國(guó)情的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)迫在眉睫。

6.5 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn) 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士法制觀念的培訓(xùn)，不斷提高護(hù)士的法律意識(shí)，嚴(yán)格管理信息系統(tǒng)的個(gè)人密碼和權(quán)限；同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士正確和規(guī)范應(yīng)用護(hù)理電子病歷的培訓(xùn)，使護(hù)士能夠準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、客觀、真實(shí)、有效地撰寫(xiě)護(hù)理電子病歷，確保護(hù)理電子病歷的高效運(yùn)行。

（致謝：文章形成過(guò)程中，我院計(jì)算機(jī)中心的朱立峰軟件工程師給予了較多專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)和建議，護(hù)理部干事蘇靜參與了部分資料的收集整理，在此表示真摯感謝?。?/p>