鐘禮倫，牛維，郭達(dá)

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，廣東 廣州 510120)

術(shù)后患者術(shù)口干潔，無滲出，無紅腫疼痛及其他不適，術(shù)后DR提示髕骨病灶植骨充分(見圖3)，于2016年8月22日出院，囑患者使用支具免負(fù)重活動(dòng)2個(gè)月，加強(qiáng)功能鍛煉，定期復(fù)查。術(shù)后病理回報(bào)為髕骨軟骨母細(xì)胞瘤(見圖4)。術(shù)后1年余患者門診復(fù)查DR提示植骨區(qū)新骨生成(見圖5)，功能恢復(fù)良好，手術(shù)取得較好療效。

髕骨軟骨母細(xì)胞瘤是臨床上較罕見的原發(fā)性骨腫瘤，僅通過臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)較難確診，常與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫相混淆。在治療上則二者類似，使用病灶刮除植骨術(shù)均可以取得較好療效。

1 病例資料

28歲男性患者，因“右膝疼痛伴活動(dòng)受限1年，加重2周”于2016年8月16日入院?；颊咴V1年前因外傷出現(xiàn)右側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，當(dāng)時(shí)無肢體麻木，不伴活動(dòng)受限，故未做特殊處理，后右膝反復(fù)疼痛，逐漸出現(xiàn)右膝活動(dòng)受限，2周前患者右膝疼痛較前加重，劇烈活動(dòng)及上下樓梯時(shí)疼痛明顯，遂到我院門診就診，查右膝關(guān)節(jié)DR提示髕骨下部病灶，考慮良性病變，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫可能(見圖1)。經(jīng)門診醫(yī)師建議，患者進(jìn)一步行MRI檢查提示：a)右側(cè)髕骨膨脹性骨質(zhì)破壞，考慮良性骨腫瘤或腫瘤樣病變，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫可能；b)髕下脂肪缺輕微水腫；c)右膝內(nèi)側(cè)半月板后角變性損傷(Ⅱ度)；d)右膝關(guān)節(jié)腔少量積液(見圖2)。故本院以“右側(cè)髕骨動(dòng)脈瘤樣骨囊腫”將患者收入院治療。

患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、類風(fēng)濕、紅斑狼瘡等病史。查體：雙下肢等長(zhǎng)，右膝皮溫、皮膚顏色正常，無明顯壓痛，局部皮膚無潰破。右膝活動(dòng)10°～110°，右側(cè)髕骨研磨試驗(yàn)(+)，右側(cè)麥?zhǔn)险?±)，右浮髕試驗(yàn)(-)，雙側(cè)抽屜試驗(yàn)(-)，雙側(cè)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)(-)。雙下肢肌力、肌張力及感覺正常，生理反射存，病理征未引出。雙直腿抬高試驗(yàn)陰性。入院后完善三大常規(guī)、生化、血、凝血、輸血、血沉、風(fēng)濕三項(xiàng)及術(shù)前常規(guī)等檢查均未見明顯異常。診斷：動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。

于2016年8月17日行右髕骨病損切除植骨內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)經(jīng)過：麻醉生效后，取仰臥位，左髖部、右下肢常規(guī)消毒鋪巾。取左側(cè)髂前上棘切口，沿髂骨向后長(zhǎng)約3 cm。依次切開皮膚、皮下組織、用骨鑿取體積1 cm×2 cm×3 cm大小髂骨咬碎備用；取右膝關(guān)節(jié)直切口，長(zhǎng)約6 cm。依次切開皮膚、鐘禮倫，牛維，郭達(dá).誤診為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的髕骨軟骨母細(xì)胞瘤1例報(bào)道[J].實(shí)用骨科雜志，2019，25(11)：1053-1054.皮下組織、髕骨支持帶，暴露右側(cè)髕骨。然后翻轉(zhuǎn)髕骨，暴露髕骨下緣，見局部滑膜增生、變性，咬除髕骨下極，直徑約0.5 cm，用刮勺刮除髕骨內(nèi)部病灶并送檢；然后用95%的酒精滅活，反復(fù)沖洗，將取出髂骨碎塊填入空腔內(nèi)，打壓填實(shí)，打入大小約1.0 cm×0.5 cm的髂骨，沖洗術(shù)口，分層縫合，關(guān)閉術(shù)口。

圖1 術(shù)前DR示髕骨下部病灶

圖2 術(shù)前MRI提示不規(guī)則異常結(jié)節(jié)，T1WI以不均勻低信號(hào)為主，內(nèi)見斑片狀稍高信號(hào)，T2WI為稍高稍低混雜信號(hào)

圖3 術(shù)后病理科行免疫組化診斷為軟骨母細(xì)胞瘤

圖4 術(shù)后DR示髕骨病灶植骨充分 圖5 術(shù)后1年DR示植骨區(qū)新骨生成

2 討 論

逐步加劇的膝前區(qū)疼痛是大部分髕骨腫瘤的首個(gè)或主要癥狀之一，疼痛多為持續(xù)或間斷的隱痛，會(huì)于行走、下蹲等活動(dòng)后加劇。軟骨母細(xì)胞瘤為少見的原發(fā)性骨腫瘤，青年男性多見。軟骨母細(xì)胞瘤可在軟骨內(nèi)骨化的任一骨中形成，一般形成于膝、肩關(guān)節(jié)的長(zhǎng)骨骨骺端，可生長(zhǎng)至軟骨下骨，但不多見于關(guān)節(jié)間隙，在髕骨上則極為罕見[1]。對(duì)考慮為髕骨腫瘤者，應(yīng)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及髕骨軸位X線檢查。髕骨內(nèi)有單發(fā)的界限清晰、類圓形或不規(guī)則的溶骨性骨破壞區(qū)是典型的髕骨軟骨母細(xì)胞瘤X線表現(xiàn)[2]。

軟骨母細(xì)胞瘤在磁共振上的表現(xiàn)特異性不高，典型表現(xiàn)為T1W1不均勻低信號(hào)，T2W1中等到高混雜信號(hào)，伴或不伴分葉。韓宏聲通過對(duì)比36例軟骨母細(xì)胞瘤患者的CT與MRI表現(xiàn)，認(rèn)為CT對(duì)比MRI能更好地顯示病變部位邊緣硬化及其內(nèi)的鈣化，對(duì)病灶內(nèi)細(xì)小沙粒狀鈣化的檢出優(yōu)勢(shì)較大，而MRI則可以清晰病變范圍及病理特點(diǎn)，對(duì)髓內(nèi)水腫顯示優(yōu)于CT[3]。軟骨母細(xì)胞瘤易誤診為其他疾病，如此病例中的動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。動(dòng)脈瘤樣骨囊腫常表現(xiàn)為內(nèi)有或粗或細(xì)的骨小梁狀分隔或骨嵴的膨脹囊狀破壞區(qū)，呈現(xiàn)出其外為薄骨殼的泡泡或蜂房形狀。病灶不僅會(huì)橫向生長(zhǎng)，亦會(huì)沿骨長(zhǎng)軸發(fā)展。牟任琪等人發(fā)現(xiàn)大部分動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的CT和MRI圖像存在液-液平面[4]，即內(nèi)部密度出現(xiàn)明顯的分層，可作為鑒別診斷的一個(gè)特征。軟骨母細(xì)胞瘤的病理標(biāo)本多為灰白、松脆的組織，可伴沙石樣鈣化、血性囊內(nèi)容物的囊變、出血壞死等。其顯微鏡下有3類成份：胚胎軟骨母細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)，而呈“雞籠樣鈣化”的軟骨基質(zhì)對(duì)本病診斷具有意義[5]。

對(duì)于此疾病的治療，通常病灶內(nèi)刮除術(shù)可達(dá)到較好療效，但存在復(fù)發(fā)和惡變的可能，邊緣或廣泛切除病灶不易復(fù)發(fā)，但可能引起更廣泛的功能障礙。把握二者的平衡是骨科醫(yī)生在手術(shù)時(shí)常思考的問題。在保證患肢功能的前提下盡量擴(kuò)大病灶的切除范圍可降低復(fù)發(fā)率。