趙勇，李超，姜海濤，顧小華

(上海市第七人民醫(yī)院骨傷科，上海 200137)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是普通人生活中最常發(fā)生的骨折，約占全身骨折的25%，在老年人口中的發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1]。掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定已成為治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要手術(shù)方式，相比于其他治療方式它具有更好的康復(fù)效果，固定更加牢固和并發(fā)癥少的特點(diǎn)[2]。目前對于掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后旋前方肌的縫合與否仍然存在爭議。根據(jù)當(dāng)前的文獻(xiàn)分析，修復(fù)旋前方肌的意義在于恢復(fù)患者術(shù)后前臂旋前的強(qiáng)度，保護(hù)屈肌腱以及維持下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[3-4]。本次前瞻性研究的主要目的就是客觀比較旋前方肌的修復(fù)與否對術(shù)后前臂和腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生的影響，為臨床采用鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折對旋前方肌的處理選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究是前瞻性的單盲隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。自2015年1月到2016年12月選取收入我院骨科的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者納入研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：a)18～70歲之間的男性或女性患者；b)致傷機(jī)制均為摔傷后腕部撐地導(dǎo)致骨折；c)單獨(dú)的閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折；d)受傷后5d內(nèi)行掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)[5-6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并橈骨遠(yuǎn)端附近的其他骨折；b)伴隨血管神經(jīng)損傷或者本身存在肢體功能障礙疾病的患者；c)預(yù)先用外固定架治療的骨折[5-6]。共有84例患者納入本次研究，其中男性28例，女性56例；平均年齡52.4歲。骨折分型依據(jù)為AO分型，隨機(jī)將患者分為A組(術(shù)中修復(fù)旋前方肌)42例和B組(術(shù)中不修復(fù)旋前方肌)42例。兩組患者的性別、年齡、受傷側(cè)別、骨折AO分型、受傷至手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)在臂叢麻醉或者全身麻醉下由同一骨科手術(shù)組完成，經(jīng)由標(biāo)準(zhǔn)的掌側(cè)Henry切口入路，切開皮膚，分離皮下筋膜后鈍性游離拇長屈肌后向尺側(cè)拉開，顯露其下的旋前方肌，在橈側(cè)1/3處縱行完整切開旋前方肌，暴露出骨折的橈骨進(jìn)行復(fù)位及鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)操作。內(nèi)固定手術(shù)完成后生理鹽水沖洗切口，A組用3-0可吸收縫線采用“8”字縫合法仔細(xì)縫合切開的旋前方肌，再逐層縫合皮膚，而B組將切開的旋前方肌牽拉覆蓋于鋼板后直接逐層縫合組織。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后一般無需石膏固定，24 h后開始進(jìn)行患側(cè)掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的伸屈功能鍛煉，2 d后行術(shù)后X線攝片查看骨折復(fù)位和內(nèi)固定情況，1周后進(jìn)行患側(cè)腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄出院小結(jié)注明，同時電話通知患者在術(shù)后2周、6周和12周至醫(yī)院隨訪復(fù)查。拍攝患肢腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，專門的研究員(不包括手術(shù)醫(yī)生)對患者進(jìn)行詢問病史，查體和記錄?；颊呷≈绷⑽唬?0°緊貼側(cè)胸壁，腕部中立位，測力計記錄患側(cè)手部的握力，測角儀記錄患側(cè)腕部的活動度(range of motion，ROM)，患側(cè)上肢功能的臂肩手關(guān)節(jié)夾能(disability of arm shoulder and hand，DASH)評分和視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后獲得11～15個月隨訪，平均隨訪13.4個月。術(shù)后骨折愈合良好，鋼板螺釘固定牢固，未出現(xiàn)傷口感染、肌腱斷裂和血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后6周兩組患者的VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后2周和12周兩組的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2周、6周、12周兩組的腕關(guān)節(jié)活動度、握力、DASH評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2～4)。

表2 兩組術(shù)后2周腕關(guān)節(jié)活動度、握力、DASH評分和VAS評分比較

表3 兩組術(shù)后6周腕關(guān)節(jié)活動度、握力、DASH評分和VAS評分比較

表4 兩組術(shù)后12周腕關(guān)節(jié)活動度、握力、DASH評分和VAS評分比較

3 討 論

近年對于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，掌側(cè)Henry入路鋼板內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用越來越多廣泛[1，7]。大量的文獻(xiàn)和研究報道此類患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度得到改善且術(shù)后并發(fā)癥低[8-10]。Gruber等[11]對54例橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)內(nèi)固定術(shù)后的患者進(jìn)行長期的隨訪發(fā)現(xiàn)，2年內(nèi)患者的DASH評分平均為5分，且無患者出現(xiàn)肌腱激惹癥狀。但是這種手術(shù)方式最終都需要破壞旋前方肌，這是一塊位于前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)的四邊形肌肉，肌纖維起自尺骨下1/5前側(cè)和內(nèi)側(cè)，止于橈骨下1/5掌側(cè)及前緣，緊貼尺橈骨和骨間膜，它是前臂旋前動作的原發(fā)肌，對維持下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也至關(guān)重要[12]。而對于術(shù)后是否縫合旋前方肌仍然存在爭議。根據(jù)最近的研究發(fā)現(xiàn)，大部分的骨科醫(yī)生術(shù)后都縫合旋前方肌[13]。即使已經(jīng)有一部分研究對縫合旋前方肌的術(shù)后功能影響進(jìn)行評價研究[14]，但是目前為止尚沒有發(fā)現(xiàn)進(jìn)行前瞻性比較的研究文獻(xiàn)。本文研究的目的是比較縫合旋前方肌與否對軸向旋前功能恢復(fù)的影響，此外，還將其他功能評價參數(shù)比如患者術(shù)后VAS和DASH評分進(jìn)行了相關(guān)的比較。

Trosti等[6]對掌側(cè)鋼板固定術(shù)中修復(fù)旋前方肌與否進(jìn)行了研究，隨訪周期為12個月。他們發(fā)現(xiàn)組間的腕關(guān)節(jié)ROM、DASH評分、握力強(qiáng)度和VAS評分并無差異。在一項(xiàng)3個月隨訪觀察的回顧性研究中，Ahsan等[2]發(fā)現(xiàn)在108個橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)患者中，無論修復(fù)旋前方肌與否，患者術(shù)后ROM和握力強(qiáng)度均無明顯差異。Hershman等[5]對112位修復(fù)旋前方肌與否的患者進(jìn)行術(shù)后1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)在旋前力量、疼痛和DASH評分的比較中兩組均無明顯差異。因此得出結(jié)論，在橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鋼板固定術(shù)后修復(fù)旋前方肌對患者術(shù)后活動并無明顯優(yōu)勢。我們的研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術(shù)后2周、6周、12周的腕關(guān)節(jié)活動度、握力、DASH評分的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但是術(shù)后6周兩組患者的VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與未縫合旋前方肌的患者早期活動對患肢周圍屈肌腱的激惹、軟組織的黏連牽拉或者分泌炎性介質(zhì)引起疼痛有關(guān)，而縫合過旋前方肌的患者，因?yàn)殇摪迓葆敻玫乇桓采w住，因此減少了對其上屈肌腱的激惹。術(shù)后12周兩組患者的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于未縫合組的創(chuàng)傷逐步得到修復(fù)代償使得兩組的差異逐漸減小，但由此也說明旋前方肌在患者術(shù)后早期對于屈肌腱的保護(hù)仍起到一定的作用。

在本次研究中組間腕關(guān)節(jié)活動度比較無明顯差異的原因也可能是旋前方肌修復(fù)失敗，因?yàn)樵跇锕沁h(yuǎn)端骨折術(shù)后內(nèi)固定取出過程中，發(fā)現(xiàn)有較多患者的旋前方肌明顯萎縮，可能的原因是首次手術(shù)時切開不當(dāng)、縫合修復(fù)不理想或者外傷暴力過大致肌肉本身出現(xiàn)腫脹，然而Swigart等[15]在他們的前瞻性臨床病例隊列研究中發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后3個月內(nèi)僅僅4%的患者存在旋前方肌修復(fù)失敗。旋前方肌的修復(fù)往往存在挑戰(zhàn)，尤其是老年性患者的骨折同時合并有軟組織的破壞，粉碎性骨折或者周圍組織血運(yùn)差等條件[16]?；谝陨显?，開放性骨折和復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均排除在本次研究外。我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)，在旋前方肌的橈側(cè)完整地縱行切開肌肉，放置好鋼板螺釘后，牽拉縫合旋前方肌都能達(dá)到比較完整的修復(fù)，除非周圍軟組織破壞嚴(yán)重以及存在部分老年患者的旋前方肌在術(shù)前已有部分萎縮，其余大部分患者的旋前方肌均可達(dá)到良好修復(fù)。另外有小部分的作者認(rèn)為一個完全的或者不完全的旋前方肌修復(fù)可能是屈肌腱功能破壞的關(guān)鍵因素[17]。近些年，關(guān)于旋前方肌保留或切割后隨訪的報告層出不窮，有部分學(xué)者主張微創(chuàng)手術(shù)放置鋼板，利用部分切開保留旋前方肌止點(diǎn)的方式盡量減少對腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的破壞[18]，甚至不切開旋前方肌，在其下骨膜外插入鋼板取得微創(chuàng)放置鋼板的效果，但是這種方式增加了復(fù)位關(guān)節(jié)面的難度，增加手術(shù)時間，對于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折或者粉碎性骨折的患者可能弊大于利，并不適用[19]。掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后肌腱并發(fā)癥的發(fā)生率在2%～12%之間[20]。與這些結(jié)論相反的是，此次研究中在隨訪期間，兩組研究對象均未出現(xiàn)文獻(xiàn)中說描述的肌腱激惹或斷裂現(xiàn)象。

本文也有局限性。首先，隨訪時間短，如果隨訪時間更長，結(jié)果可能會有相應(yīng)變化。在引用文獻(xiàn)中可發(fā)現(xiàn)在術(shù)后1年的隨訪中，術(shù)后功能評分并無明顯差異。但是如果隨訪時間拉長，旋前的強(qiáng)度和其他功能參數(shù)是否會改變就不得而知。目前越來越多的術(shù)者傾向于在旋前方肌下骨膜外插入鋼板達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的效果，這一術(shù)式可與切開旋前方肌的患者進(jìn)行相關(guān)比較，有利于患者的術(shù)后康復(fù)，可作為后續(xù)研究進(jìn)行開展。此研究并沒有檢查優(yōu)勢側(cè)手的旋前強(qiáng)度，這可能是旋前方肌修復(fù)與否的潛在影響因素，此外骨折復(fù)位和鋼板放置的位置等影響因素沒有納入統(tǒng)計。在本次研究的計劃中，先前并無可比較的文獻(xiàn)發(fā)表。

然而本次研究也強(qiáng)有力地證明了在所有納入研究的隨訪患者中，進(jìn)行了客觀的旋前功能測試，并且用多重功能評分進(jìn)行結(jié)果的比較。此次研究的統(tǒng)計學(xué)參數(shù)如兩組的年齡和性別、骨折類型和植入物是無統(tǒng)計學(xué)差異的。從我們搜索的文獻(xiàn)來看，這是第一次對橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定和旋前方肌修復(fù)的患者進(jìn)行前瞻性的研究來評估前臂的旋前功能強(qiáng)度和患者的VAS評分和DASH評分。

本研究表明，橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后進(jìn)行旋前方肌的修復(fù)，對術(shù)后6周的腕關(guān)節(jié)疼痛緩解起到積極作用，但是不能說明旋前方肌的修復(fù)比不修復(fù)具有更好的前臂旋前功能。本研究得出的結(jié)論是修復(fù)旋前方肌對旋前功能的恢復(fù)并無明顯優(yōu)勢，但對改善患者早期疼痛有明顯作用。所有我們建議術(shù)后對旋前方肌進(jìn)行重建，以減少術(shù)后疼痛。