王振，劉繼軍

(河南大學(xué)人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000)

膝關(guān)節(jié)周圍是骨腫瘤好發(fā)部位之一[1]，近年來隨著骨腫瘤的早期診斷、輔助治療的完善及外科重建技術(shù)的不斷進(jìn)步，患者保肢率不斷提升，目前保肢手術(shù)已成為一種標(biāo)準(zhǔn)化的治療方式[2-3]。我們回顧性分析了2010年6月至2015年6月在我中心行保肢手術(shù)并獲得隨訪的膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤患者共51例，就其兩種手術(shù)方式的適應(yīng)證、臨床療效及并發(fā)癥進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年6月至2015年6月，在我中心行保肢手術(shù)并獲得隨訪的膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤患者共51例，其中男28例，女23例；年齡7～61歲，平均(17.8±1.2)歲。骨肉瘤37例，尤文肉瘤12例，骨巨細(xì)胞術(shù)后復(fù)發(fā)1例，軟骨肉瘤Ⅱ級(jí)1例。累及股骨遠(yuǎn)端31例，累及脛骨近端20例。接受腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換33例，病變位于股骨20例，脛骨13例；接受大段異體骨復(fù)合帶血管腓骨重建18例，病變位于股骨11例，脛骨7例。患者術(shù)前行MRI、CT、X線、ECT、彩超等檢查，均未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方式 所有患者術(shù)前均明確病理學(xué)診斷，根據(jù)X線、CT及MRI的異常信號(hào)來確定腫瘤邊界和腫瘤分期，對(duì)于術(shù)前需要化療的患者行新輔助化療治療。根據(jù)術(shù)前MRI異常信號(hào)范圍，確定安全的切除邊界和截骨長度，要求骨的截除距離距MRI信號(hào)異常兩端3 cm以上，整塊切除腫瘤組織及活檢切口，原則上在腫瘤所有方向上都保留一層正常組織邊界。術(shù)中注意保護(hù)下肢主要血管、神經(jīng)。

行腫瘤膝關(guān)節(jié)置換的患者，在截骨前先在安全邊界上段正前方做一刻痕，作為安放假體的參照點(diǎn)，然后逐步擴(kuò)髓，于中立位插入腫瘤膝關(guān)節(jié)假體試模，調(diào)試滿意后行骨水泥固定，置入墊片試件，按軟組織松緊度、關(guān)節(jié)活動(dòng)及穩(wěn)定情況選擇適當(dāng)厚度的聚乙烯墊片。

行大段異體骨重建的患者，運(yùn)用數(shù)字骨庫系統(tǒng)有助于異體骨選配和骨腫瘤切除重建[4]。異體骨使用時(shí)按流程逐步復(fù)溫，根據(jù)骨干缺損長度截取異體骨進(jìn)行重建，與宿主骨接觸面修剪平整，取較截骨長2～3 cm的同側(cè)帶血管蒂腓骨插入宿主骨及異體骨中，選取膝關(guān)節(jié)周圍合適的肌間穿支血管與帶血管蒂腓骨吻合，使用接骨板進(jìn)行固定，宿主骨與異體骨接觸面植入碎的自體骨或異體骨。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，2～3 d換一次藥。引流管拔除后開始下肢主被動(dòng)鍛煉，腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換的患者鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，大段同種異體骨重建的患者在支具保護(hù)下也應(yīng)早期拄拐下床活動(dòng)。術(shù)后切口愈合后根據(jù)患者腫瘤類型及外科分期情況繼續(xù)給予不同化療方案。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 使用美國骨骼肌肉系統(tǒng)腫瘤協(xié)會(huì)評(píng)分(mus-culoskeletal tumor society，MSTS)評(píng)價(jià)，此評(píng)分系統(tǒng)從疼痛、功能、滿意度、是否需要扶持、行走能力、步態(tài)等6個(gè)方面評(píng)估，每項(xiàng)0～5分，滿分為30分。該評(píng)分系統(tǒng)可以較全面地反映患肢和患者整體的功能水平。

2 結(jié) 果

本組51例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間47～71個(gè)月，平均(58.0±3.0)個(gè)月。14例(27.5%)死亡，23例(45.1%)術(shù)后出現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移，3例(5.9%)局部復(fù)發(fā)，6例(11.8%)出現(xiàn)術(shù)后感染，5例(9.8%)無瘤存活。

33例接受腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換的患者，1例(3.03%)患者術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)；15例(45.45%)患者后期出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移；2例(6.06%)患者術(shù)后出現(xiàn)感染，其中1例置管沖洗抗感染治療后痊愈，1例感染無法控制最終截肢。9例(27.28%)患者化療結(jié)束后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最終死亡。隨訪47～69個(gè)月，平均(58.0±2.9)個(gè)月。末次隨訪下肢MSTS功能評(píng)分20～27分，平均(24.5±2.1)分。

18例接受同種大段異體骨復(fù)合帶血管蒂腓骨重建患者：2例(11.1%)術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)；8例(44.44%)后期出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移；4例(22.22%)術(shù)后出現(xiàn)感染，2例抗感染治療二期清創(chuàng)皮瓣移植痊愈，1例清創(chuàng)后骨水泥填充骨缺損后痊愈，1例感染無法控制家屬拒絕截肢，后期轉(zhuǎn)化為慢性骨髓炎形成竇道持續(xù)流膿。5例(27.78%)化療結(jié)束后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最終死亡。平均隨訪49～71個(gè)月，平均(58.0±3.1)個(gè)月。末次隨訪下肢MSTS功能評(píng)分22～28分，平均(26.1±1.7)分。

典型病例一為27歲女性患者，活動(dòng)后出現(xiàn)左膝部疼痛1個(gè)月余入院。入院后完善影像學(xué)檢查，行穿刺活檢病理結(jié)果示：左股骨下段骨肉瘤。按骨肉瘤化療方案化療：阿霉素(多柔比星)60 mg/m2；順鉑100 mg/m2；甲氨蝶呤8 g/m2；異環(huán)磷酰胺2 g/m2，術(shù)前化療1個(gè)療程。行左股骨下段骨肉瘤瘤段切除，人工腫瘤膝關(guān)節(jié)假體重建骨缺損。術(shù)后隨訪56個(gè)月，無瘤存活。末次隨訪MSTS功能評(píng)分25分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

典型病例二為15歲女性患者，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛3個(gè)月入院。入院后完善影像學(xué)檢查，行穿刺活檢病理結(jié)果示：左脛骨中段皮質(zhì)旁骨肉瘤。按骨肉瘤化療方案化療：阿霉素(多柔比星)60mg/m2；順鉑100mg/m2；甲氨蝶呤8 g/m2；異環(huán)磷酰胺2 g/m2，術(shù)前化療2個(gè)療程。行左脛骨中段皮質(zhì)旁骨肉瘤瘤段擴(kuò)大切除，大段異體骨復(fù)合帶血管腓骨重建骨缺損。術(shù)后隨訪51個(gè)月，無瘤存活。末次隨訪MSTS功能評(píng)分27分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

圖2 術(shù)后1周X線片示假體位置滿意 圖3 術(shù)后56個(gè)月左下肢功能大體照

圖4 術(shù)前X線片、CT、MRI示左脛骨中段病變

圖5 術(shù)后1周和術(shù)后半年X線示骨異體骨位置良好

圖6 術(shù)后41個(gè)月左膝關(guān)節(jié)功能大體照

3 討 論

近年來隨著骨腫瘤的早期診斷、輔助治療的完善及外科重建技術(shù)的不斷進(jìn)步，患者保肢率不斷提升。目前對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤，保肢手術(shù)已成為一種標(biāo)準(zhǔn)化的治療方式。

腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體是重建腫瘤切除后關(guān)節(jié)缺損的主要手段，徐明等[5]采用多中心回顧性分析研究了人工腫瘤膝關(guān)節(jié)優(yōu)點(diǎn)：它具有負(fù)重早、穩(wěn)定性好、早期并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，不存在異體骨的排異反應(yīng)和骨不愈合、骨質(zhì)強(qiáng)度差等問題。國外臨床研究表明，腫瘤膝關(guān)節(jié)假體重建的早期療效要優(yōu)于異體骨重建[6]。無菌性松動(dòng)是腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換失敗和翻修的主要原因，本組患者近五年回訪未發(fā)現(xiàn)有假體松動(dòng)的患者。本人曾回訪過1例10年前因股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤行腫瘤膝關(guān)節(jié)置換的患者，近期復(fù)查X線未見假體松動(dòng)，但當(dāng)腫瘤假體松動(dòng)影響肢體功能時(shí)須行翻修術(shù)[7]。假體深部感染是腫瘤型假體最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[8-9]，國外文獻(xiàn)報(bào)道感染發(fā)生率為3.0%～5.4%[10]。本組腫瘤膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后感染率為6.1%，和文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致。隨著新輔助治療理念越來越受到重視，術(shù)前化療導(dǎo)致的骨髓抑制、白細(xì)胞數(shù)量減少、患者免疫力低下、細(xì)菌易在假體周圍繁殖；其次由于腫瘤因素導(dǎo)致手術(shù)去除軟組織過多，難以提供有效覆蓋，并且易發(fā)生皮瓣肌肉的壞死，繼發(fā)感染。覃澍等[11]分析了214例腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體術(shù)后并發(fā)癥中提倡在術(shù)后化療過程中適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，但本人認(rèn)為術(shù)中保證良好的軟組織覆蓋可以有效減少感染的發(fā)生，對(duì)本組術(shù)后患者感染率統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，病變位于股骨遠(yuǎn)端的患者術(shù)后感染概率小于病變位于脛骨近端的患者，可能與股骨遠(yuǎn)端更能提供有效的軟組織覆蓋有關(guān)。對(duì)于腫瘤切除后殘留的正常組織較少的患者，同時(shí)行穿支肌皮瓣移植可以有效減少感染的發(fā)生。其他并發(fā)癥如假體斷裂、假體周圍骨折，本組回訪中并未出現(xiàn)。

對(duì)于腫瘤位于骨干未累及骨骺、預(yù)期生存期較長的患者，采用大段異體骨復(fù)合帶血管腓骨重建是較為理想的方法。Abed等[12]采用Capanna[13]首次報(bào)道的使用游離腓骨瓣嵌合同種異體骨成功修復(fù)骨缺損技術(shù)，修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤切除術(shù)后骨缺損25例，術(shù)后平均隨訪140個(gè)月，結(jié)果顯示腓骨與宿主骨平均融合時(shí)間5.6個(gè)月，同種異體骨與宿主骨平均融合時(shí)間19.6個(gè)月，患者術(shù)后可完全負(fù)重時(shí)間為21.4個(gè)月，保肢率達(dá)88%。對(duì)18例接受同種大段異體骨復(fù)合帶血管蒂腓骨重建患者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)同種異體骨長度>6 cm時(shí)，同種異體骨與宿主骨多數(shù)無法融合。大段同種異體骨重建對(duì)于腫瘤控制良好患者在遠(yuǎn)期療效方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[14]，首先同種異體骨的大體形態(tài)符合肢體解剖特征，與手術(shù)切除后骨缺損匹配度高；其次良好的生物相容性加上復(fù)合帶血管蒂的腓骨可以有效地促進(jìn)同種異體骨與宿主骨接觸面之間的愈合，最終可以達(dá)到生物性重建[15-16]。同種異體骨移植的并發(fā)癥主要包括免疫排斥反應(yīng)、感染、骨折和骨不愈合等。術(shù)后感染是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，特別是深部感染，將直接導(dǎo)致手術(shù)失敗，異體骨徹底滅菌、術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、創(chuàng)面良好的軟組織覆蓋、手術(shù)前后抗生素的應(yīng)用均可減少感染的發(fā)生[16-17]。國外有學(xué)者在對(duì)大段同種異體骨移植患者術(shù)后長期觀察中發(fā)現(xiàn)，因感染、骨折及骨不愈合導(dǎo)致的手術(shù)失敗率達(dá)25%[15]，因此要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

綜上所述，保肢手術(shù)已成膝關(guān)節(jié)周圍惡性腫瘤治療的主要方法，腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體是重建腫瘤切除后關(guān)節(jié)缺損的主要手段，但遠(yuǎn)期無菌性松動(dòng)及假體周圍骨折是腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換失敗和翻修的主要原因；異體骨復(fù)合帶血管腓骨重建適用于病變未明顯累及骨骺、預(yù)期生存期較長的患者，但術(shù)后并發(fā)癥較多，如骨不愈合、骨折、免疫排斥反應(yīng)和術(shù)后感染等，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。