章春生，杜斌，孫光權(quán)，劉鋅，顧長源，王旭，林軒燁

(1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 210000；2.江蘇省中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 210000)

類風濕性關(guān)節(jié)炎是臨床上常見的一種自身免疫性疾病，常累及周身大小關(guān)節(jié)，20%～40%的患者最終可累及肘關(guān)節(jié)，嚴重影響上肢功能及患者的生活質(zhì)量[1]。目前，肘關(guān)節(jié)類風濕性關(guān)節(jié)炎的外科治療多采用關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)切除術(shù)、滑膜切除術(shù)、肘關(guān)節(jié)置換術(shù)等。近年來，隨著假體的研制和外科技術(shù)的發(fā)展，人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)(total elbow arthroplasty，TEA)在晚期肘關(guān)節(jié)類風濕性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用越來越廣泛[2-3]。我們選取自2012年1月至2018年6月于江蘇省中醫(yī)院骨傷科住院的11例肘關(guān)節(jié)類風濕性關(guān)節(jié)炎的患者為研究對象，使用半限制型Coonrad-Morrey人工肘關(guān)節(jié)假體行人工全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，經(jīng)隨訪療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共11例，均為單側(cè)，其中男性3例，女性8例；年齡46～91歲，平均年齡(59.55±12.28)歲。11例患者均為晚期類風濕性關(guān)節(jié)炎，肘關(guān)節(jié)疼痛Morrey標準分級均為Ⅲ級及以上。術(shù)前肘關(guān)節(jié)運動弧在20°～60°，平均為(40.45±12.14)°。所有病例均符合診斷標準、納入標準[4]。

診斷標準：a)符合美國風濕病學會診斷標準；b)存在晨僵等臨床表現(xiàn)；c)經(jīng)類風濕因子檢查為陽性；d)存在典型的類風濕性關(guān)節(jié)炎放射性改變；e)病程>6周，且兩側(cè)關(guān)節(jié)同時受累[5]。

納入標準：a)符合診斷標準；b)無嚴重內(nèi)科疾?。籧)可耐受手術(shù)；d)認知功能正常，無過敏史及藥物禁忌證。排除標準：a)不能耐受手術(shù)者；b)合并凝血功能障礙；c)存在肘部、全身感染，局部皮膚破潰等；d)屬于過敏體質(zhì)；e)存在較為嚴重的遺傳性疾病，如血友病等；f)肝腎功能異常。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前測評患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)Mayo評分并完成相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，積極治療合并疾患。術(shù)前攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，測量髓腔直徑、肱骨遠端骨質(zhì)缺損大小等數(shù)據(jù)。術(shù)前1 h靜滴氫化可的松，術(shù)前0.5 h靜滴廣譜抗生素?；颊咝g(shù)前骨密度檢查均為嚴重骨質(zhì)疏松。合并高血壓4例，糖尿病1例，腦梗死1例。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均給予人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療?；颊呷砺樽?，監(jiān)測生命體征及開通靜脈通道，麻醉成功后取仰臥位，肩部放置一軟墊，患肢置于胸前，其下安放啫喱墊，使用充氣止血帶。采用肘后尺骨鷹嘴尖偏內(nèi)側(cè)入路作一15 cm直切口，游離尺神經(jīng)，分離尺神經(jīng)直到第一遠動分支，橡皮條牽拉至內(nèi)側(cè)，濕紗布保護。切開關(guān)節(jié)囊，從兩側(cè)游離肱三頭肌止點，保留尺骨鷹嘴附著點，伸直裝置外翻，徹底暴露并分離肘關(guān)節(jié)。切除尺骨尖端，切開內(nèi)外側(cè)副韌帶，屈肘、外旋前臂使關(guān)節(jié)分離，咬骨鉗去除肱尺關(guān)節(jié)前方滑膜，內(nèi)翻患肢，切除肱尺關(guān)節(jié)前方增生滑膜。擺鋸去除滑車中部，切除肱尺關(guān)節(jié)側(cè)方及后方滑膜，開口髓腔，打出隧道，放置截骨板，截骨時保護肱骨髁，避免骨折。擴髓后剝離前關(guān)節(jié)囊，打毛骨皮質(zhì)。于喙突基底部開口，使用咬骨鉗在尺骨鷹嘴尖開出骨槽，尖鉆尋找髓腔，擴髓，髓腔挫柄與尺骨鷹嘴面垂直。試模，修正骨水泥注射管長度。放置尺骨假體，肱骨髓腔植骨，放置髓腔塞，打壓植骨。注射肱骨側(cè)骨水泥，安裝肱骨假體，于肱骨遠點前側(cè)皮質(zhì)與假體翼之間植入厚2～3 mm、長15 mm、寬10 mm骨塊，裝配假體，將肱骨假體打到底，屈肘查看肘關(guān)節(jié)活動度，咬骨鉗去除多余骨贅?？p合三角伸肌，尺神經(jīng)前置，放止血帶，充分止血，放置引流管，常規(guī)縫合，伸肘位加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理 抬高患肢2～3 d，使肘高于肩，早期行握拳鍛煉；術(shù)后24～36 h去除引流；第2天去除加壓包扎，使用頸腕吊帶，肘部主動活動屈伸練習；3個月內(nèi)提重物不超1 kg，以后不超5 kg。類風濕性關(guān)節(jié)炎患者常伴有較嚴重的骨質(zhì)疏松，術(shù)后常規(guī)給予抗骨質(zhì)疏松治療。手術(shù)后對患者進行長期隨訪，手段以復(fù)診為主，電話、入戶等輔助隨訪。

1.5 觀察指標及療效評價標準 采用肘關(guān)節(jié)Mayo評分評價患者肘關(guān)節(jié)功能，Mayo評分包括疼痛45分，運動功能20分，穩(wěn)定性10分，日?；顒?5分。分值為0～100分，得分越高表示患者的關(guān)節(jié)功能越好。測評患者疼痛程度、運動功能及完成日常生活能力，測量患者肘關(guān)節(jié)活動度，輔助患者填寫Mayo評分表。于患者清晨空腹狀態(tài)下抽取靜脈血5 mL檢測類風濕因子、C反應(yīng)蛋白、血沉水平，并拍攝X線片進行影像學評價。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對Mayo肘關(guān)節(jié)評分數(shù)據(jù)進行處理，手術(shù)前后評分對比采用t檢驗，以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 全部患者均獲完整隨訪，隨訪時間為12～66個月，平均為(26.6±15.1)個月。術(shù)前、術(shù)后10d、術(shù)后3個月及末次隨訪均完成Mayo評分，完成類風濕因子、C反應(yīng)蛋白、血沉水平檢測及X線檢查。隨訪期間手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，患者肘關(guān)節(jié)均穩(wěn)定，無肱三頭肌肌力不足或斷裂事件發(fā)生。末次隨訪時，肘關(guān)節(jié)Mayo評分為87～100分，平均91.93分；其中80～89分4例，90～100分7例，優(yōu)良率達100%。其中疼痛評分達到(41.83±2.31)分，基本達到無痛；運動功能和日常活動評分分別達到(18.11±1.61)分和(22.74±2.51)分，已基本能完成日常生活；穩(wěn)定性評分達到(9.25±0.91)分，肘關(guān)節(jié)無不穩(wěn)現(xiàn)象。X線片復(fù)查隨訪提示：隨訪期間未出現(xiàn)假體松動、斷裂、假體位置改變、連接裝置磨損、假體周圍骨折等，無不良事件發(fā)生。

2.2 手術(shù)前后Mayo評分比較 所有患者術(shù)前、術(shù)后10 d、術(shù)后3個月及末次隨訪的Mayo評分分別為(30.91±9.86)分、(62.00±5.22)分、(85.55±6.93)分和(91.93±4.01)分，短期隨訪肘關(guān)節(jié)置換治療晚期肘關(guān)節(jié)類風濕性關(guān)節(jié)炎療效顯著，術(shù)后在疼痛、運動功能、穩(wěn)定性及日?；顒拥确矫孑^術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2.1 疼痛 手術(shù)前后疼痛評分表明，肘關(guān)節(jié)置換術(shù)緩解疼痛的作用十分明顯，在隨訪中每個患者的疼痛都得到了不同程度的減輕，部分患者甚至達到了無痛。

表1 患者手術(shù)前后Mayo評分比較分)

2.2.2 運動功能 手術(shù)前后運動功能評分表明，患者肘關(guān)節(jié)活動范圍明顯改善，運動功能明顯提升。

2.2.3 穩(wěn)定性 手術(shù)前后穩(wěn)定性評分表明，患者行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后肘關(guān)節(jié)基本穩(wěn)定，這是關(guān)節(jié)活動度、疼痛及運動功能的基礎(chǔ)。

2.2.4 日常活動 手術(shù)前后日?；顒釉u分表明，患者術(shù)后運動功能得到極大改善。術(shù)前由于肘關(guān)節(jié)攣縮導(dǎo)致的許多日常動作無法完成，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，而肘關(guān)節(jié)置換術(shù)極大地改善了患者在術(shù)后的肘關(guān)節(jié)功能。

2.3 手術(shù)前后類風濕因子、C反應(yīng)蛋白、血沉水平比較 患者術(shù)后10 d、術(shù)后3個月和末次隨訪的類風濕因子、血沉水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；C反應(yīng)蛋白水平稍高于術(shù)前，與圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)有關(guān)。術(shù)后3個月和末次隨訪，類風濕因子、C反應(yīng)蛋白、血沉水平均低于術(shù)后10 d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；末次隨訪類風濕因子、C反應(yīng)蛋白、血沉水平低于術(shù)后3個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 患者手術(shù)前后類風濕因子、C反應(yīng)蛋白、血沉水平比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 11例晚期類風濕性關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后均無感染及神經(jīng)損傷；術(shù)后切口愈合困難1例(9.11%)，經(jīng)換藥3周后愈合；隨訪期間出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)周圍疼痛1例(9.11%)，給予止痛藥物及功能訓(xùn)練后緩解?；颊咂骄≡簳r間13.2 d，均康復(fù)出院。末次隨訪均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

2.5 典型病例 56歲女性患者，類風濕性關(guān)節(jié)炎病史20余年，累及左肘至屈曲攣縮畸形5年活動時疼痛明顯，左肘屈曲攣縮畸形，伸肘嚴重受限。行左側(cè)人工肘關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，末次隨訪為術(shù)后12個月，肘關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，隨訪時可完成梳頭、搭肩等日常活動。術(shù)前及術(shù)后12個月隨訪時的影像學資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前左肘正側(cè)位X線片示肘關(guān)節(jié)明顯骨質(zhì)破壞，屈曲攣縮畸形

圖2 術(shù)后12個月左肘正側(cè)位X線片示人工肘關(guān)節(jié)假體位置良好無松動

3 討 論

3.1 肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肘關(guān)節(jié)類風濕性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢及假體選擇 類風濕性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的一種慢性自身免疫性疾病，常見于中年女性，且具有較高的致殘率，經(jīng)常累及肘關(guān)節(jié)，出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬，其晚期常導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)軟骨及骨組織嚴重破壞，關(guān)節(jié)周圍肌肉逐漸萎縮，最終導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能減退，甚至關(guān)節(jié)活動度完全消失，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，致殘率極高[6]。一般的抗類風濕藥的療效欠佳，治療較困難，尤其是對晚期類風濕性關(guān)節(jié)炎患者而言[7]。如何在確保生命的前提下，緩解疼痛、改善功能、降低肢體病殘率、提高生活質(zhì)量，對醫(yī)生而言是帶有一定挑戰(zhàn)性的難題。傳統(tǒng)的對晚期肘關(guān)節(jié)類風濕性關(guān)節(jié)炎的外科干預(yù)包括：關(guān)節(jié)清理、滑膜切除、關(guān)節(jié)成形、關(guān)節(jié)融合等，此類療法療效欠佳并造成關(guān)節(jié)殘疾，嚴重影響患者生活質(zhì)量[8]。

人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種較人工髖及膝關(guān)節(jié)更新的一種關(guān)節(jié)置換技術(shù)，已經(jīng)被證明是一項具有臨床可行性的肘關(guān)節(jié)疾病治療方式，可較大程度的消除疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善肘關(guān)節(jié)活動度[9-10]。肘關(guān)節(jié)并非傳統(tǒng)意義上的負重關(guān)節(jié)，但在伸肘位屈肌作最大限度等長收縮時，其承受的負荷約為體質(zhì)量的2.5倍，因此，假體需要有足夠的承受力及穩(wěn)定性。人工肘關(guān)節(jié)一般分為半限制型和非限制型，全限制型的人工假體松動率過高，一般不使用；非限制型假體中，單純表面置換翻修率過高，而有柄表面置換常伴關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和尺神經(jīng)損傷的問題[11]；故目前多使用半限制型假體，可以較好的保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[12]。Coonrad-Morrey人工肘假體使用永久性連接裝置，可避免脫位，是較為理想的人工肘假體[13]。

3.2 肱三頭肌止點的處理 手術(shù)過程中，我們盡可能選擇從兩側(cè)游離肱三頭肌止點，盡量保留尺骨鷹嘴附著點，此舉可以較好地保留伸肘裝置功能。張清等[14]研究表明，避免伸肘裝置的過度破壞，減少患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率，可顯著提升肘關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效，是術(shù)后患者較快康復(fù)的關(guān)鍵之一。

3.3 肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肘關(guān)節(jié)類風濕性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢 本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后10 d、術(shù)后3個月和末次隨訪的Mayo評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后3個月和末次隨訪，Mayo評分均高于術(shù)后10 d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；末次隨訪Mayo評分高于術(shù)后3個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以上數(shù)據(jù)證明選擇人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)療效顯著，可最大程度的幫助患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，中期療效理想。

患者術(shù)后3個月與末次隨訪的類風濕因子、血沉水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；末次隨訪的類風濕因子、血沉水平低于術(shù)后3個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后類風濕因子及血沉水平略高于術(shù)前，考慮手術(shù)刺激導(dǎo)致，中期隨訪患者類風濕因子、血沉水平的降低代表著病情活動度下降，分析其原因是手術(shù)治療中切除炎性滑膜及血管翳，加上術(shù)中使用大量生理鹽水進行沖洗，能夠去除炎癥介質(zhì)，遠期而言能起到減輕細胞因子對其他關(guān)節(jié)的損傷的作用。張建坡等[15]研究證實，行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)可避免晚期病變導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)及軟組織不平衡，從而減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

而且，肘關(guān)節(jié)置換術(shù)較為安全可靠，11例晚期類風濕性關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后，無一感染；僅切口延遲愈合1例、肘關(guān)節(jié)周圍疼痛1例，給予止痛藥物及功能訓(xùn)練后緩解，X線片復(fù)查示隨訪期間均無假體磨損、松動及斷裂、假體位置異常、假體周圍骨折、異位骨化等發(fā)生，假體存活率100%。

3.4 展望與不足 本研究亦存在一定局限性。由于患者對肘關(guān)節(jié)置換接受度低及對適應(yīng)證的嚴格把握，我們選擇行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例較少，研究樣本量小，并且隨訪時間較短。我們后期將繼續(xù)隨訪目前病例，進一步研究類風濕性關(guān)節(jié)炎患者行肘關(guān)節(jié)置換的遠期療效。

綜上所述，人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期類風濕性關(guān)節(jié)炎效果顯著，可以有效改善患者肘關(guān)節(jié)功能，降低炎性因子水平，且安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床應(yīng)用及推廣。