楊大興，單延具，張琰，張欣亮

(北京朝陽急診搶救中心小兒骨科，北京 100023)

O’Brien Ⅱ、Ⅲ型橈骨頸骨折是兒童肘部骨折的嚴重類型，多伴橈骨頭、尺骨鷹嘴骨折及內(nèi)側(cè)副韌帶、橈神經(jīng)損傷等，因保守治療復(fù)位效果差，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊黏連攣縮，主要采取手術(shù)治療[1]。但手術(shù)切開復(fù)位會破壞骨骺周圍殘留血供及軟組織的完整性，且兒童的橈骨小頭穩(wěn)定性較差，為避免加重橈骨遠端縮短移位，遺留慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，影響患兒腕部功能，術(shù)者采取閉合復(fù)位克氏針固定治療[2]。但孫祥水等[3]認為克氏針可致肘關(guān)節(jié)僵硬，既不利于患兒術(shù)后早期的功能鍛煉，也會增加骨骺缺血壞死的風(fēng)險。經(jīng)大量的臨床研究與改良，術(shù)者嘗試用彈性髓內(nèi)釘進行橈骨頸骨折固定，在復(fù)位骨折和保持生物力學(xué)穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，降低了內(nèi)置材料對骨膜和局部血腫的刺激，從而優(yōu)化了骨折愈合的內(nèi)環(huán)境[4-5]。然而，究竟哪一種固定方式更適合患兒，臨床上尚未有定論，故筆者對122例O’Brien Ⅱ、Ⅲ型橈骨頸骨折患兒資料進行回顧分析，為獲得更好的臨床療效提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2014年6月至2017年5月122例O’BrienⅡ、Ⅲ型橈骨頸骨折患兒的病例資料，根據(jù)術(shù)中固定方式進行分組，60例進行彈性髓內(nèi)釘固定的患兒分為對照組，其中男34例，女26例；年齡5～13歲，平均(7.8±1.4)歲；O’Brien Ⅱ橈骨頸骨折41例，Ⅲ型橈骨頸骨折19例。62例進行克氏針固定的患兒分為研究組，其中男35例，女27例；年齡6～12歲，平均(8.2±1.5)歲；O’BrienⅡ橈骨頸骨折39例，Ⅲ型橈骨頸骨折23例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：a)患兒年齡3～14歲；b)骨折類型為O’BrienⅡ、Ⅲ型橈骨頸骨折；c)均為新鮮閉合性骨折，且患處無骨折史。排除標準：a)有危及生命的頭顱、腹腔、胸腔、氣道等損傷；b)合并骨代謝疾病或小兒精神疾??；c)粉碎性骨折、陳舊性骨折或臨床資料、隨訪資料不全。

1.3 手術(shù)方法 對照組：患兒全身麻醉后取仰臥位，在C型臂X射線機透視下，于橈骨遠端背側(cè)開1 cm左右小口。經(jīng)小口用電鉆在橈骨干骺端開孔，將直徑2.0 mm彈性髓內(nèi)釘插入孔內(nèi)，用“T”型手柄固定釘帽，旋轉(zhuǎn)彈性髓內(nèi)釘，慢慢向近端推進釘尖進入橈骨頸骨折端，注意不要穿透關(guān)節(jié)面。旋轉(zhuǎn)釘尖，使之頂住橈骨頭外側(cè)，矯正成角畸形，再旋轉(zhuǎn)彈性髓內(nèi)釘，糾正側(cè)方移位。對于復(fù)位困難的橈骨頸骨折，可經(jīng)皮撬撥輔助復(fù)位，術(shù)中注意保護骨膜的完整性與橈骨頭血運。術(shù)后屈肘90°前臂中立位石膏托固定2～3周后進行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)功能鍛煉，6～8周后結(jié)合影像學(xué)復(fù)查結(jié)果取出彈性髓內(nèi)釘。

研究組：采用全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；純喝⊙雠P位，C型臂X線機透視下進行屈曲旋前復(fù)位，即肘關(guān)節(jié)屈曲90°，術(shù)者大拇指穩(wěn)定移位的橈骨頭，遠端橈骨位于旋前位，前臂旋前使骨干與骨頸對線，在透視下持續(xù)壓前臂至完全的旋前位，使骨折斷端充分復(fù)位對齊。復(fù)位后在透視下用電鉆將2.0～2.5 mm克氏針穿入骨折端固定。復(fù)位不佳時在肘部后外側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨小頭和橈骨頭，清除肘關(guān)節(jié)內(nèi)積血及游離物，注意勿損傷骨折部位骨膜及橈骨頭血運。用克氏針向近端撬撥骨折端，復(fù)位分離成角的橈骨頭，再通過克氏針推頂、糾正側(cè)方移位。透視下復(fù)位滿意后，使用1～2根克氏針從骨折端斜行鉆入骨折遠端的皮質(zhì)骨，以固定骨折端，然后縫合關(guān)節(jié)囊。術(shù)后屈肘90°前臂中立位石膏托固定3周后進行功能鍛煉，4～6周后結(jié)合影像學(xué)復(fù)查結(jié)果取出克氏針。

1.4 評價指標 a)手術(shù)情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間。b)復(fù)位情況：按照metaizeau復(fù)位標準[6]進行評價，優(yōu)：影像學(xué)顯示橈骨頸骨折已達解剖復(fù)位；良：橈骨頸骨折傾斜角<20°；中：橈骨頸骨折傾斜角20°～40°；差：橈骨頸骨折傾斜角>40°。c)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分：根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，在父母幫助下進行評價，包括疼痛45分，運動功能20分，穩(wěn)定性10分，日常活動25分?；純旱梅衷礁?，肘關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 對照組的手術(shù)時間、住院時間顯著高于研究組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組的術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 復(fù)位情況 對照組復(fù)位優(yōu)者46例，良者10例，中者4例；研究組復(fù)位優(yōu)者50例，良者9例，中者3例。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分 兩組的Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.4 典型病例 a)5歲女性患兒，摔倒致肘部疼痛、活動受限當(dāng)天入院。入院時診斷為右側(cè)O’BrienⅡ橈骨頸骨折。行彈性髓內(nèi)釘固定治療，術(shù)后3 d疼痛明顯減輕(見圖1～3)。b)12歲男性患兒，高臺摔傷致肘部疼痛、活動受限2d后入院，X線片檢查診斷為左側(cè)O’BrienⅡ橈骨頸骨折。行克氏針固定治療，術(shù)后3d疼痛明顯緩解(見圖4～6)。

表2 兩組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分比較分)

圖1 術(shù)前X線片示右側(cè)O’BrienⅡ型橈骨頸骨折 圖2 術(shù)后1 d X線片示骨折復(fù)位固定良好 圖3 術(shù)后6個月正側(cè)位X線示骨折達到解剖復(fù)位

圖4 術(shù)前X線片示左側(cè)O’BrienⅡ型橈骨頸骨折 圖5 術(shù)后1 d X線片示骨折復(fù)位固定良好 圖6 術(shù)后6個月正側(cè)位X線示骨折達到解剖復(fù)位，橈骨頸愈合良好

3 討 論

兒童期的骨骺和干骺端還沒有完全閉合，抗壓能力較弱，又因有較厚的軟骨帽，骨折很少涉及橈骨頭[7]。故相對于橈骨頭骨折，兒童更易因跌倒、墜落時手部撐地時的暴力傳導(dǎo)而發(fā)生橈骨頸骨折[6]。目前，臨床主要根據(jù)橈骨頭頸骨折的移位傾斜角度選擇治療方式，閉合復(fù)位克氏針撬撥固定主要針對O’Brien移位傾斜角度>30°的Ⅱ、Ⅲ型橈骨頭頸骨折，既可達到較好的復(fù)位效果，又降低了傳統(tǒng)復(fù)位方法的手術(shù)性創(chuàng)傷，但部分學(xué)者認為彈性髓內(nèi)釘較克氏針的固定效果更好[8-9]。本研究結(jié)果顯示，兩組的術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較無明顯差異，可見彈性髓內(nèi)釘與克氏針均屬微創(chuàng)手術(shù)。但對照組的手術(shù)時間、住院時間顯著高于研究組，這與彈性髓內(nèi)釘是雙架固定模式有關(guān)。彈性髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)架是髓腔、骨質(zhì)，外架是骨周圍的肌肉群，需兩層構(gòu)架均達到固定要求，才能揮發(fā)良好的穩(wěn)定性，并維持復(fù)位后的骨結(jié)構(gòu)[10]。因此，彈性髓內(nèi)釘固定對骨折周圍肌肉群的要求較高，而肘關(guān)節(jié)周圍的肌肉群較薄較軟，在進行復(fù)位與固定時有一定局限性[11]。

不過，也有不同研究指出，相比克氏針內(nèi)固定，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定更加容易，不僅能保護橈骨小頭骨骺，也能通過髓內(nèi)釘尖勾住骨折遠端，經(jīng)旋轉(zhuǎn)矯正成角，再利用弧形釘頭固定骨折近端，從而提高骨折閉合復(fù)位的成功率，避免二次移位的發(fā)生[12-13]。兩組復(fù)位情況比較無明顯差異，說明彈性髓內(nèi)釘與克氏針的復(fù)位固定均較為牢固，利于患兒術(shù)后早期的功能鍛煉。但需要注意的是，單獨使用克氏針更難達到解剖復(fù)位，且在控制骨折移動、旋轉(zhuǎn)時易損傷骨膜和骨折處血供，若克氏針斜行固定不良還會影響術(shù)后早期功能鍛煉[14]。因此，在進行克氏針固定前，多建議術(shù)者先以手法復(fù)位骨折，在此基礎(chǔ)上再進行撬撥復(fù)位，以充分解除橈骨頸外側(cè)緣的嵌插和壓縮，使骨折處于生物學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)，為早期活動提供足夠的穩(wěn)定性，同時也避免了固定時間過長或斜行固定所致的關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、血供不良等[15-16]。兩組的Mayo肘關(guān)節(jié)功能總分及單項評分比較均無明顯差異，這與朱峰等[17]研究結(jié)果相似。

綜上所述，彈性髓內(nèi)釘與克氏針固定在O’BrienⅡ、Ⅲ型兒童橈骨頸骨折復(fù)位固定治療中均有較高的價值。但本文并沒有對兩種方式的弊端進行詳細討論，例如骨折復(fù)位及彈性髓內(nèi)釘或克氏針固定時，如不能一次成功，反復(fù)進退后是否會致骨折近端空洞化、橈神經(jīng)血管損傷，釘尾和針尾的處理是否會引起局部刺激而致假性囊腫、感染形成。所以，在今后臨床中還需擴大樣本數(shù)量，針對不同類型的橈骨頸骨折復(fù)位固定進行透徹分析，進一步改良彈性髓內(nèi)釘與克氏針治療O’Brien Ⅱ、Ⅲ型兒童橈骨頸骨折的療效。