劉寒， 何曉鵬， 陳光祥， 韓福剛

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是臨床上最常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)卡壓性疾病，主要由腕管內(nèi)正中神經(jīng)受卡壓所致，從而導(dǎo)致正中神經(jīng)支配區(qū)(拇指、示指、中指和環(huán)指橈側(cè)半)感覺(jué)異常和(或)麻木[1]。CTS的成人患病率約4%～5%，主要發(fā)生在40～60歲的更年期女性[2]。局部類(lèi)固醇藥物注射具有不良反應(yīng)少、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為CTS最常用的保守治療方法之一[3]。

目前MRI已經(jīng)成為CTS診斷的主要組成部分，其對(duì)CTS的診斷、治療以及療效觀察均具有重要的臨床價(jià)值[4-7]。文獻(xiàn)報(bào)道，MRI擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)可以檢測(cè)和定量分析受壓神經(jīng)的早期微觀病理改變，還可以通過(guò)纖維示蹤成像觀察神經(jīng)纖維的方向性與完整性[4]。目前DTI多應(yīng)用于CTS的診斷方面，而在評(píng)價(jià)療效及預(yù)后方面的報(bào)道相對(duì)較少[5-7]。本研究采用DTI觀察CTS患者皮質(zhì)類(lèi)固醇注射前后腕管內(nèi)正中神經(jīng)改變，探討DTI評(píng)估局部注射類(lèi)固醇的療效及其潛在臨床應(yīng)用前景。

材料與方法

1.研究對(duì)象

本研究通過(guò)本機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均獲得書(shū)面知情同意書(shū)。招募2017年6月-2019年5月在本院就診的連續(xù)接受腕管類(lèi)固醇治療的CTS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床病史、查體、常規(guī)肌電圖、血液生化及影像學(xué)檢查結(jié)果確診為CTS；②患者不伴隨其他神經(jīng)疾病或病史；③能遵醫(yī)囑，積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腕部創(chuàng)傷或手術(shù)史；②有其它易混淆的疾病如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病和腕部占位性病變等；③使用激素禁忌癥；④MRI檢查禁忌癥。共計(jì)納入CTS患者30例(30個(gè)腕管)，包括女性24例和男性6例，年齡35～78歲，平均48.5歲。

2.臨床問(wèn)卷評(píng)估

采用波士頓CTS問(wèn)卷(Boston carpal tunnel syndrome questionnaire，BCTQ)對(duì)CTS患者進(jìn)行臨床評(píng)分，包括癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分(symptom severity scale，SSS)和功能狀態(tài)評(píng)分(functional status scale，F(xiàn)SS)[8-10]。SSS和FSS每項(xiàng)分值為1分(最輕)至5分(最重)，最后分別計(jì)算得分。在治療前1周和治療后1個(gè)月評(píng)估患者治療前后臨床癥狀的改善情況。

3.MRI檢查方法

采用3.0T(Achivea，Philips)超導(dǎo)型磁共振掃描儀進(jìn)行掃描，8通道腕關(guān)節(jié)專(zhuān)用相控陣線圈，取俯臥位，頭先進(jìn)。掃描范圍為橈骨遠(yuǎn)端到指骨近端。掃描序列及部分參數(shù)包括：①橫軸面SE T1WI序列：TR 420 ms，TE 18.4 ms，矩陣250×250，激勵(lì)次數(shù)1，層厚2 mm，層間距0；②橫軸面T2WI序列：TR 320 ms，TE 8.9 ms，F(xiàn)OV 12 cm×12 cm，矩陣320×256，激勵(lì)次數(shù)2，層厚2 mm，層間距0；③橫軸面DTI序列：TR 5000 ms，TE 85 ms，F(xiàn)OV 12 cm×12 cm，矩陣64×64，激勵(lì)次數(shù)2，層厚2 mm，層間距0，b值1000 s/mm2，擴(kuò)散方向25個(gè)，掃描層數(shù)22層，掃描時(shí)間5 min10 s。

4.DTI數(shù)據(jù)處理

由兩名熟悉骨骼肌肉疾病影像學(xué)診斷的放射科醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。將DTI原始圖像傳入Philips工作站處理圖像，由工作站自動(dòng)生成相應(yīng)的各向異性分?jǐn)?shù)(fractional anisotropy，F(xiàn)A)和表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)圖， 將FA圖、ADC圖分別與橫軸面T1WI圖像融合，分別在遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)(distal radioulnar joint，DRUJ)水平、豌豆骨(pisiform bone，P)水平和鉤骨(hamate bone，H)水平各選取一個(gè)興趣區(qū)(region of interest，ROI)于正中神經(jīng)進(jìn)行FA和ADC值測(cè)定，ROI大小取決于正中神經(jīng)的橫截面積，重復(fù)測(cè)量3次后取其平均值作為最終測(cè)量值。在融合圖像上，逐層手動(dòng)勾畫(huà)出正中神經(jīng)的邊界，并設(shè)置ROI為種子點(diǎn)，進(jìn)行正中神經(jīng)的纖維束追蹤成像(圖1)。

5.局部注射類(lèi)固醇治療

首先對(duì)患者患側(cè)手腕常規(guī)清潔消毒，然后在超聲引導(dǎo)下，由腕橫紋近側(cè)入針，針頭對(duì)食指，與皮膚呈30°角，沿著掌長(zhǎng)肌腱內(nèi)側(cè)進(jìn)針，將藥物注入腕管正中神經(jīng)周?chē)鶾11]。在治療前1周內(nèi)及治療后1個(gè)月分別行MRI檢查。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.CTS患者治療前后DTI參數(shù)測(cè)量結(jié)果及比較

CTS患者治療前后腕管內(nèi)正中神經(jīng)FA值從腕管近端到遠(yuǎn)端呈逐漸降低趨勢(shì)，ADC值呈逐漸增加趨勢(shì)(表1)。局部類(lèi)固醇注射治療后1個(gè)月，正中神經(jīng)ADC值在豌豆骨水平較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而FA值在治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在DRUJ水平和鉤骨水平正中神經(jīng)的FA和ADC值在治療前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 女，42歲，CTS。a)T1WI示正中神經(jīng)(箭)在遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)(DRUJ)水平；b)T1WI示正中神經(jīng)(箭)在豌豆骨(P)水平；c)T1WI示正中神經(jīng)(箭)在鉤骨(H)水平；d)FA圖與T1WI融合后的圖像；e)ADC偽彩圖與T1WI融合后的圖像。 圖2 CTS患者治療前后正中神經(jīng)纖維示蹤圖像。a)局部類(lèi)固醇注射治療前示蹤圖像顯示正中神經(jīng)纖維不連續(xù)、局部變細(xì)、走行不規(guī)則；b)治療后示蹤圖像顯示正中神經(jīng)纖維束飽滿、走行連續(xù)，神經(jīng)纖維完整性恢復(fù)。

所有CTS患者治療前后均能行纖維示蹤成像良好地顯示正中神經(jīng)。腕管內(nèi)正中神經(jīng)在治療之前均有不同程度腫脹、增粗，正中神經(jīng)在T2WI像上呈高信號(hào)。纖維示蹤圖像顯示部分神經(jīng)纖維走行紊亂欠規(guī)則，部分不連續(xù)，治療后的纖維示蹤圖像顯示正中神經(jīng)纖維完整性恢復(fù)，走行連續(xù)(圖2)。

表1 不同測(cè)量水平正中神經(jīng)FA值和ADC值治療前后比較

2.CTS患者治療前后BCTQ評(píng)分

局部類(lèi)固醇注射治療后SSS和FSS評(píng)分較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 CTS患者治療前后臨床評(píng)分結(jié)果比較

3.相關(guān)性分析

CTS患者治療前后正中神經(jīng)的DTI參數(shù)差值與臨床BCTQ評(píng)分差值的相關(guān)性分析結(jié)果見(jiàn)表3。在豌豆骨水平治療前后的ADC值差值與BCTQ評(píng)分差值呈正相關(guān)(r=0.681，P<0.05，圖3)，余測(cè)量水平FA和ADC值差值與BCTQ評(píng)分差值均無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。

表3 治療前后DTI參數(shù)差值與臨床BCTQ評(píng)分差值相關(guān)性分析

討 論

近年來(lái)，CTS的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其主要是由于腕管內(nèi)壓力增高，使位于腕屈肌與韌帶下的正中神經(jīng)受到壓迫，繼而長(zhǎng)期摩擦及屈伸動(dòng)作致正中神經(jīng)組織充血水腫，產(chǎn)生一系列炎性反應(yīng)，導(dǎo)致腕部及手指疼痛麻木[12]。目前局部類(lèi)固醇注射已成為CTS最常用保守治療方法之一，CTS的早期治療可以減少患者的患病率和致殘率[3,13]。DTI作為一種非侵入性的影像學(xué)方法，除了反映神經(jīng)形態(tài)外，還具有反映神經(jīng)功能的內(nèi)在優(yōu)勢(shì)[14]。目前，DTI用于CTS診斷的報(bào)道相對(duì)較多，而本研究重點(diǎn)關(guān)注DTI用于CTS縱向評(píng)價(jià)。

本研究結(jié)果顯示CTS患者從腕管近端到遠(yuǎn)端，正中神經(jīng)FA值逐漸降低，ADC值逐漸升高，且這一趨勢(shì)在治療前后均存在。這與Kwon等[15]和Guggenberger等[16]研究結(jié)果類(lèi)似，其認(rèn)為DTI參數(shù)的測(cè)量與解剖位置有關(guān)。Liu等[17]Meta分析結(jié)果顯示，經(jīng)豌豆骨水平的FA值、豌豆骨和鉤骨水平的ADC值是診斷CTS是較敏感的指標(biāo)。而本研究也采用了在多個(gè)平面測(cè)量DTI參數(shù)。

圖3 CTS患者局部類(lèi)固醇注射治療前后正中神經(jīng)的DTI-FA值和DTI-ADC值的差值與治療前后臨床BCTQ評(píng)分差值的相關(guān)性分析。a)遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)水平的FA值差值；b)豌豆骨水平的FA值差值；c)鉤骨水平的FA值差值；d)遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)水平的ADC值差值；e)豌豆骨水平的ADC值差值；f)鉤骨水平的ADC值差值。

先前CTS的大鼠模型研究認(rèn)為，慢性長(zhǎng)期神經(jīng)受壓引起神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘改變、華勒氏變性及軸突減少等損傷改變[18]。本研究結(jié)果顯示類(lèi)固醇注射治療隨訪1個(gè)月后，豌豆骨水平正中神經(jīng)ADC值較治療前明顯降低，而FA值無(wú)明顯變化。這可能是由于注射類(lèi)固醇后神經(jīng)束膜下和神經(jīng)內(nèi)水腫逐漸改善，沿神經(jīng)的水?dāng)U散恢復(fù)正?；蚪咏＃斐葾DC值降低，而FA值無(wú)明顯改變可能與隨訪時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。Hiltunen等[19]比較了12例CTS患者行外科手術(shù)治療前后DTI參數(shù)的變化，同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)后ADC值恢復(fù)，而FA值治療前后無(wú)差異。與此同時(shí)，本研究隨訪了治療1月后臨床BCTQ評(píng)分情況，結(jié)果表明臨床BCTQ評(píng)分較治療前明顯降低，進(jìn)一步證實(shí)局部類(lèi)固醇注射治療有效。此外，筆者還發(fā)現(xiàn)ADC值差值與BCTQ評(píng)分差值之間具有較強(qiáng)的相關(guān)性，而FA差值與BCTQ評(píng)分差值無(wú)明顯相關(guān)，這表明ADC值的降低可用于評(píng)估CTS患者臨床癥狀是否改善，也提示術(shù)后ADC的測(cè)定可能比FA值更敏感。 因此，DTI可用于評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)正中神經(jīng)損傷后修復(fù)情況。

Smith等[20]研究認(rèn)為局部注射類(lèi)固醇后，藥物不只局限于細(xì)針穿刺位置，還沿著神經(jīng)長(zhǎng)軸由近端向遠(yuǎn)端擴(kuò)散。因此，在腕管內(nèi)正中神經(jīng)的DRUJ水平、豌豆骨和鉤骨水平均有藥物作用。本研究顯示豌豆骨水平的ADC值顯著下降，且與BCTQ評(píng)分下降有較強(qiáng)的相關(guān)性。這樣看來(lái)，正中神經(jīng)在豌豆骨水平的擴(kuò)散下降與類(lèi)固醇注射后的癥狀緩解是相對(duì)應(yīng)的。由此表明正中神經(jīng)在豌豆骨水平可能是導(dǎo)致癥狀緩解的主要靶點(diǎn)。

本研究的局限性：①因?yàn)楸狙芯啃须娚頇z查的患者較少，所以未納入電生理相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析。②本研究病例數(shù)相對(duì)較少(n=30)，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，未來(lái)將加大樣本量和隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究，以獲得更好的劑量-效應(yīng)關(guān)系。

綜上所述，MR-DTI可用于CTS患者保守治療后的影像隨訪，豌豆骨水平的ADC值可用于CTS患者局部類(lèi)固醇注射治療后療效的評(píng)價(jià)。