王艷紅 萬濤(通信作者) 楊麗平 張莉 洪金

100026北京市朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京

腦卒中是一種危害巨大的腦血管疾病，大多數(shù)患者在度過急性期后會遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損癥狀，需要在社區(qū)進行系統(tǒng)的康復(fù)治療。近年來，社區(qū)健康管理服務(wù)逐步開展，通過對患者全面監(jiān)測評估，為患者提供個體化的健康咨詢和指導(dǎo)，干預(yù)危險因素，改善不健康行為及生活方式，使患者獲得健康、促進健康，達(dá)到治療疾病、提高生活質(zhì)量的目的[1]。本研究進一步分析健康管理在社區(qū)腦卒中人群中實施的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2018年2月-2019年2月收治腦卒中患者90 例，所有患者均經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診為腦卒中，意識清楚，無語言功能障礙，家庭住址離社區(qū)在3 km以內(nèi)，在社區(qū)進行系統(tǒng)康復(fù)治療；排除非血管性腦卒中、腦血管畸形、腦腫瘤、合并嚴(yán)重心臟病等。將患者隨機分為兩組，各45 例。觀察組男25 例，女20 例；年齡43～79 歲，平均(61.9±8.5)歲；對照組男24 例，女21 例；年齡42～80 歲，平均(62.2±8.9)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

方法：⑴對照組采用自我管理，在社區(qū)進行統(tǒng)一健康宣教，指導(dǎo)患者自行控制飲食、積極康復(fù)鍛煉，定期來社區(qū)測量血壓、血糖及血脂等。⑵觀察組采用規(guī)范化健康管理：①建立個人健康檔案：對社區(qū)所轄腦卒中患者進行統(tǒng)計，并建立健康檔案，記錄基線資料，調(diào)查患者的各項情況。②組建社區(qū)管理團注：與對照組比較，?P＜0.05。隊：選取社區(qū)中2 名神經(jīng)內(nèi)科或全科醫(yī)師以及2 名護師組成健康管理團隊，對團隊人員進行腦卒中康復(fù)知識培訓(xùn)，制定系統(tǒng)化管理計劃，明確分工和職責(zé)，定期維護和更新患者資料，出現(xiàn)脫落立即補充患者，維持管理人數(shù)在90 例[2]。③健康教育：根據(jù)患者的病情、認(rèn)知情況進行個體化腦卒中健康教育，講解疾病發(fā)病機制、日常用藥的作用、調(diào)整飲食和康復(fù)訓(xùn)練的重要性，提升患者對疾病的認(rèn)知程度，重視康復(fù)治療，主動參與到日常管理中，積極配合健康管理小組的工作；要求患者嚴(yán)格戒煙戒酒、合理膳食、適當(dāng)有氧運動，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，并定期檢查患者病情，督促患者按時服藥。④家庭康復(fù)管理：指導(dǎo)患者家屬參與到患者的康復(fù)治療中，加強與患者的溝通交流，督促患者保持良好的飲食習(xí)慣，并協(xié)助患者進行家庭康復(fù)訓(xùn)練；對患者在家庭中出現(xiàn)的任何異?；虿贿m及時通知社區(qū)健康管理人員；健康管理人員定期上門隨訪，指導(dǎo)患者在日常家庭的自我管理中有無不足或差錯，及時給予糾正，促進家庭康復(fù)管理的良性發(fā)展[3]。⑤康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。根據(jù)患者神經(jīng)功能缺損的類型及嚴(yán)重程度進行個體化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，可結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)辨識，使用中醫(yī)康復(fù)治療手段，提升患者的康復(fù)效果。兩組均連續(xù)治療3 個月后評價療效。

表1 兩組治療前后NIHSS評分和FMA評分比較(±s，分)

表1 兩組治療前后NIHSS評分和FMA評分比較(±s，分)

組別 n NIHSS評分 FMA評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 15.62±3.45 7.81±2.16 41.37±10.28 63.52±11.06?對照組 45 16.78±3.51 11.47±2.79 41.45±9.96 54.29±9.84#

觀察指標(biāo)：治療前后使用神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)和Fugl-Meyer 評測法(FMA)評估神經(jīng)功能及運動功能情況；治療后復(fù)查收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等指標(biāo)，評估血壓、血脂、血糖控制情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組治療前后NIHSS 評分和FMA 評分比較，見表1。

兩組治療后血壓、血脂及血糖水平比較，見表2。

討 論

患者首次腦卒中后6 個月為卒中復(fù)發(fā)危險期，需要盡早展開二級預(yù)防工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是慢性病管理的基層機構(gòu)，也是腦卒中康復(fù)管理的重要機構(gòu)。在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，社區(qū)健康管理通過對患者進行病情評估、健康教育、家庭管理、康復(fù)訓(xùn)練等，為患者提供主動、連續(xù)、全面的健康服務(wù)，以提升卒中后的康復(fù)效果，降低再發(fā)卒中率[4]。社區(qū)健康管理的實施，能夠建立患者的健康檔案，將患者納入連續(xù)的終身管理，實現(xiàn)家庭-社區(qū)的聯(lián)動管理模式，社區(qū)人員能夠監(jiān)督患者在家康復(fù)治療情況及生活方式，充分調(diào)動患者和家屬的積極性，主動規(guī)避卒中相關(guān)危險因素，規(guī)范藥物治療，積極康復(fù)訓(xùn)練，動態(tài)評估患者健康狀況，有助于改善患者的預(yù)后，提升生存質(zhì)量[5]。

綜上所述，健康管理在社區(qū)腦卒中人群中實施的效果確切，有效促進了神經(jīng)功能的修復(fù)，提升運動功能，良好控制血壓、血脂和血糖，值得在臨床推廣使用。

表2 兩組治療后血壓、血脂及血糖水平比較(±s)

表2 兩組治療后血壓、血脂及血糖水平比較(±s)

注：與對照組比較，?P＜0.05。

組別 n SBP(mmHg) DBP(mmHg) TC(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L) HbA1c(%)觀察組 45 131.42±12.10? 80.15±9.54? 4.36±1.20? 2.01±0.74 2.47±0.64 6.21±0.89?對照組 45 139.27±12.59 88.27±8.03 5.45±1.58 3.06±0.98 3.16±0.79 6.97±0.95