王燕麗

100071北京市豐臺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京

2 型糖尿病(T2DM)自1980年以來發(fā)病率不斷升高，近80%的T2DM 患者來自中低等收入國家[1]。據(jù)2015年國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計，全球已有4.15 億人患有糖尿病，約11 位成年人中存在1 例糖尿病患者[2]。因糖尿病及其并發(fā)癥而產(chǎn)生的各項醫(yī)療費用不斷增加，給世界各國帶來沉重經(jīng)濟負擔[3]。如何更好、更有效地控制糖尿病患者的血糖，最大程度地降低心腦血管的惡性事件的發(fā)生成為各國醫(yī)療關(guān)注的焦點問題。豐臺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心地處北京市豐臺區(qū)，人口密集，轄區(qū)內(nèi)居民214 759名，其中糖尿病患者6 582名。目前豐臺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在案管理的人數(shù)6 500 名。通過定期隨訪，檢測糖化血紅蛋白達標率為30%，低于全國的47.7%[4]，血糖控制達標率尚不滿意，患者腦血管病變、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變、白內(nèi)障、發(fā)生率仍比較高。目前，西醫(yī)對糖尿病的治療強調(diào)飲食、運動、藥物“三駕馬車”共同管理患者，在這種綜合管理方式下，部分患者血糖得以控制。但是，過度或者不合理的控制飲食可導(dǎo)致很多糖尿病患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，抵抗力下降，焦慮抑郁傾向明顯；過度運動導(dǎo)致四肢關(guān)節(jié)及心臟負荷加重，使得許多糖尿病患者出現(xiàn)乏力、心悸、關(guān)節(jié)痛、焦慮、失眠，血糖經(jīng)常波動不穩(wěn)定，生存質(zhì)量受到嚴重影響。隨著北京市分級診療改革的深入，豐臺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以“家庭醫(yī)生”為核心的簽約方式管理糖尿病等慢性病患者，倡導(dǎo)以中西醫(yī)結(jié)合的方式來管理社區(qū)糖尿病患者，發(fā)揮中醫(yī)特色協(xié)同降糖優(yōu)勢。臨床觀察取得了較好的效果。中醫(yī)學(xué)認為2 型糖尿病屬于“消渴”范疇，發(fā)病機制主要因勞逸不節(jié)、外邪侵襲、飲食不節(jié)、臟氣不足、脾氣虧虛等導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)瘀血阻滯，從而引起倦怠乏力、三多一少、氣短神疲癥狀。筆者對豐臺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的2018年1-9月的糖尿病患者200例進行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)近半數(shù)患者都或多或少會出現(xiàn)易饑餓、乏力、心悸、氣短畏寒、易感冒、焦慮失眠等癥狀。對這些患者進行四診合參，中醫(yī)辨證，發(fā)現(xiàn)氣虛證候普遍存在，為糖尿病患者的共性問題，在氣虛基礎(chǔ)上又有不同病理因素的疊加，如：氣虛痰濁內(nèi)阻、氣虛血瘀、氣陰兩虛等。此處的“氣虛”指“胃氣虧虛”。筆者以“補益中氣”為出發(fā)點，以李東垣名方“補中益氣湯”配合“三駕馬車”來管理糖尿病患者，使得血糖達標率提高、臨床癥狀改善、生活質(zhì)量提升，臨床取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2018年1-12月收治簽約管理的2 型糖尿病患者60 例，均知情同意。①納入標準：無心腦血管家族病史，無心肝腎等嚴重并發(fā)癥。②排除標準：意識不清患者、精神病患者、無法配合治療的患者。將患者隨機分為兩組，中西醫(yī)結(jié)合組男12 例，女18 例；年齡50～80 歲，平均65.96歲，病程12個月～3年。對照組男13 例，女17 例，年齡49～78 歲，平均65.26 歲；病程11 個月～2.8年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：對兩組患者采用2 型糖尿病“中醫(yī)證候療效量化評價表”進行糖尿病中醫(yī)證候的評分。按照糖尿病證候診斷及分級量化標準制定評分表。證候包括多食易饑、氣短懶言、咽干口燥、倦怠乏力、五心煩熱、口渴喜飲、心悸失眠及溲赤、便秘。每個證候分為4 級，分別量化為0、1、2、3 分(3 分為最嚴重)。⑴對照組給予：①健康教育，普及患者糖尿病健康飲食理念。②指導(dǎo)患者每天的運動。③服用二甲雙胍(0.5/次，3次/d)，口服。④配合對患者開展降壓、降脂等處理。⑵中西醫(yī)結(jié)合組在對照組基礎(chǔ)治療上給予糖尿病患者以“補中益氣湯”為主方配合口服降糖藥治療。處方如下：黃芪15 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，炙甘草15 g，當歸10 g，陳皮6 g，升麻6 g，柴胡12 g，生姜9 g，大棗6 枚。加減法：兼痰濁內(nèi)阻的加法半夏9 g，薏米20 g，茯苓15 g；兼血瘀者加桃仁9 g，紅花9 g，當歸12 g，川芎9 g；氣陰兩虛加五味子12 g，麥冬12 g，酸棗仁12 g。以上中藥清水煎煮40 min，煎出400 mL，分早晚服用。

療效觀察：觀察患者治療4周為1個治療周期，觀察患者服藥前后中醫(yī)證候評分的變化。療效判定標準：①顯效：空腹及餐后2 h的血糖降至正常水平，中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。②有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分≥30%，空腹及餐后2 h的血糖下降幅度超過20%。③無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少＜30%，空腹及餐后2 h的血糖下降未達到20%。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPASS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者治療有效率比較：中西醫(yī)結(jié)合組患者治療有效率為83.33%，高于對照組的60.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

兩組患者血糖水平比較：結(jié)合組治療后患者用餐2 h 后的血糖水平(9.13±2.83)mmol/L，對照組用餐2 h血糖水平為(12.67±2.33)mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

討 論

目前，2型糖尿病已經(jīng)成為基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理的主要病種之一。然而，糖尿病患者的血糖控制仍然存在達標率低，管理不規(guī)范，并發(fā)癥較多的問題。近年來，醫(yī)療界也意識到糖尿病的管理僅僅依靠三級醫(yī)院的門診顯然無法實現(xiàn)。隨著醫(yī)改的深入，基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力不斷提升，糖尿病相關(guān)藥品品種數(shù)量較前完備，越來越多的糖尿病患者愿意留在基層社區(qū)機構(gòu)，通過家醫(yī)簽約服務(wù)來對糖尿病進行管理。然而，在基層機構(gòu)在社區(qū)醫(yī)師規(guī)范化的管理及健康指導(dǎo)下，有的患者血糖仍未達標，同時生活質(zhì)量并沒有隨著血糖的下降而提高，如何有效控制患者的血糖，減少糖尿病患者的消耗癥狀，成為主要目標。針對豐臺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的200名患者進行的問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)氣虛癥狀普遍存在，這跟糖尿病治療提倡的飲食控制、多運動有一定的相關(guān)性。從中醫(yī)角度來看，糖尿病屬于“消渴”范疇，各種病理因素導(dǎo)致身體氣、津虧虛是其主要的結(jié)果?！把a中益氣湯”最早出自李東垣所著的《內(nèi)外傷辨惑論》一書。明代醫(yī)家張景岳評價道，“補中益氣湯，為李東垣獨得之心法?！惫δ苎a中益氣，升陽舉陷，主脾胃氣虛，少氣懶言，四肢無力等中氣不足之證。

表1 兩組患者治療有效率比較(n)

表2 兩組患者血糖水平比較(mmol/L)

臨床用于2 型糖尿病患者的治療，能補益中氣，改善脾胃功能，中氣足則人體氣機運化就能得以暢通，各種中氣不足之證也能得到緩解改善，血糖能得到較好的控制，補中益氣湯效果可靠，價格適中，根據(jù)兼證的不同進行加減治療，適宜社區(qū)糖尿病患者服用，也能加強基層社區(qū)醫(yī)生糖尿病慢病管理的效果，吸引更多患者到基層就醫(yī)，推進醫(yī)改分級診療的順利進行。