萬雯馨 黃競萱

100035北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京

張其慧，女，北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，師從全國名老中醫(yī)許彭齡教授，全國名老中醫(yī)許彭齡傳承工作室負(fù)責(zé)人，北京市首批復(fù)合型中醫(yī)藥學(xué)術(shù)帶頭人。從事科研、臨床工作近30年，經(jīng)驗(yàn)頗豐，擅長治療內(nèi)科疑難雜癥，尤其對失眠的治療，重視辨證，每獲良效。失眠又稱入睡和維持睡眠障礙，是指無法保持睡眠狀態(tài)或無法入睡，導(dǎo)致睡眠不足[1]。它是2 型糖尿病患者發(fā)病過程中的常見癥狀，發(fā)生率較正常人群增高[2]。失眠不僅嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，會引起肥胖和胰島素抵抗，導(dǎo)致血糖的不穩(wěn)定，加重患者的心理負(fù)擔(dān)，從而加重失眠，造成惡性循環(huán)[3]。西藥如苯二氮艸卓類等藥物，可能引起血糖波動[4]，且長期服用會出現(xiàn)認(rèn)知和精神運(yùn)動功能損害等不良反應(yīng)[5]。而中醫(yī)藥治療糖尿病失眠在長期的臨床實(shí)踐中積累了顯著優(yōu)勢和經(jīng)驗(yàn)，本文旨在通過對張其慧主任治療糖尿病合并失眠的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，客觀總結(jié)張其慧主任中藥治療糖尿病合并失眠的學(xué)術(shù)思想，希望為臨床治療和研究提供參考。

資料與方法

2016年10月-2018年12月收治以“失眠”為主訴且服用中藥湯劑后療效顯著的患者80 例，處方總數(shù)162 張。其中，女48 例，男32 例；年齡30～80歲，平均(51.89±15.46)歲；病程2 周～10年，平均(28.94±38.63)個月。⑴入選標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國2 型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]，失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)( 第3 版)(CCMD-3)》中失眠癥的診斷[7]。糖尿病中醫(yī)診斷參照《糖尿病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷[8]，失眠中醫(yī)診斷以《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》為依據(jù)[9]。②入組前2 周內(nèi)未口服治療失眠的中西藥者。③服用中藥湯劑期間未服用任何輔助睡眠的其他藥物。④服用中藥湯劑后，失眠癥狀明顯改善者。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：排除不符合糖尿病及失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)；合并糖尿病急性并發(fā)癥，嚴(yán)重軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠、過敏體質(zhì)、妊娠期及哺乳期婦女；依從性差不能完成臨床觀察者。

方法：采用處方采集分析和傳統(tǒng)師承門診抄方相結(jié)合的研究方法。①抄方：抄方是中國自古以來的傳統(tǒng)跟師學(xué)習(xí)的方法，在抄方中體會老師的辨證及組方思路，對用藥特點(diǎn)及規(guī)律進(jìn)行歸納總結(jié)。②處方數(shù)據(jù)采集分析：利用EXCEL 進(jìn)行處方錄入，包括藥名、證型、方劑等內(nèi)容。統(tǒng)計(jì)排名前列的證型及方劑，藥物累積頻次，取累積頻率高(累積頻次在10 次以上)的藥物為高頻藥物，進(jìn)行四氣五味分析。

結(jié) 果

中醫(yī)分型論治統(tǒng)計(jì)分析：從門診162張?zhí)幏剑綄埰浠壑魅畏治霰静〉淖C型規(guī)律，結(jié)果中醫(yī)證型出現(xiàn)頻率由高至低依次為陰陽失衡證、心腎不交證、陰虛火旺證、肝郁脾虛證，方劑頻率由高至低依次為自擬和化安神方、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、交泰丸、逍遙散?？梢姀埰浠壑魅沃匾晱年庩栒撝问?，見表1。

表1 常用方劑及頻次

處方中高頻藥物及使用頻率分析：統(tǒng)計(jì)分析162張?zhí)幏?，共使?0味中藥，其中使用頻率最高的20味中藥，見表2。

高頻藥物的四氣五味分析：高頻中藥“四氣”的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，寒性、溫性中藥應(yīng)用最多，其次為平性藥，處方中涼性藥使用較少，未見熱性藥物，見表3。

“五味”的統(tǒng)計(jì)結(jié)果：發(fā)現(xiàn)用藥以甘味與苦味較多，其次為辛味與和酸味，咸味藥物應(yīng)用最少，見表4。

討 論

把握基本病機(jī)，交通陰陽：中醫(yī)稱失眠為“不寐”，古籍中稱為“不得眠”亦稱為“不得臥”。糖尿病中醫(yī)稱為“消渴”，治療消渴合并不寐，必須結(jié)合消渴的病因病機(jī)，即所謂治病必探本求源。消渴病機(jī)總屬陰虛燥熱。消渴日久，熱邪傷津而致陰虛火旺，虛火擾心，心神不寧，加之耗傷脾胃，脾胃虛弱，運(yùn)化無力，胃失和降，或飲食不化積于胃中，或濕熱痰濁中阻，或移熱腸中，耗傷津液，陰津耗損，血液生化乏源，心失濡養(yǎng)，心神不寧，皆發(fā)不寐。因此，張其慧主任認(rèn)為消渴合并不寐最基本病機(jī)是陰陽失和，陰虛陽亢，陰不制陽，治則以交通陰陽，潛鎮(zhèn)安神。

運(yùn)用和化理論，性味配伍：從162張?zhí)幏綌?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可以看出，糖尿病合并失眠的主要證型是陰陽失衡。張其慧主任在辨證論治中抓住基本病機(jī)，從陰陽臟腑辨證入手，繼承國家級名老中醫(yī)許彭齡和化理論思想，自擬“和化安神方”(生龍骨、生牡蠣、甘草、山茱萸、麥冬、丹參、當(dāng)歸、柴胡、企邊桂、黃連、白芍、茯神、白術(shù)、五味子)治療?！昂突ā笔菄壹壝现嗅t(yī)許彭齡“和”法、“合化”法之拓展延伸，和化法即是應(yīng)用生化、合化之法?！昂匣弊置嬉馑紴榻蝗凇⑷诤现?。合化思想源于《內(nèi)經(jīng)》的五味學(xué)說。五味中甘與辛合而生陽，酸得甘助而生陰，陰陽相生，和合之劑，可使陰陽相循而無極不偏。失眠病機(jī)的關(guān)鍵是陰陽失和，陽不交陰、神不守舍。采用和化安神法組方，正具有“和陰陽、調(diào)虛實(shí)”的功效，“以平為期，達(dá)到陰平陽秘，安然入眠”為治療的最終目的。方中14 味藥物均屬于20 味高頻中藥，從陰陽五味四氣、臟腑論治，組方配伍體現(xiàn)和化理論思想。組方中五味藥物均有，甘味藥物最多，與辛味藥物化生陽氣，與酸味藥物配伍固護(hù)陰津，使陰盛潛陽。加之方中大多苦味藥物入心經(jīng)，咸味藥物能入腎經(jīng)，終達(dá)到心腎相交，陰陽交融之效。方中偏寒藥物居多，君藥生龍骨生牡蠣，性寒，制約陰虛火旺，同時(shí)張其慧主任認(rèn)為兩藥一陰一陽相使，潛鎮(zhèn)安神，配伍企邊桂育陰涵陽。方中企邊桂，既同桂枝疏通衛(wèi)陽入陰分，又較肉桂更善于引火歸元，與白芍相配，調(diào)和營衛(wèi)陰陽，與黃連合成交泰丸，交通心腎。加入麥冬，清虛熱，寧心安神。加入柴胡、白術(shù)、茯神、當(dāng)歸、白芍等舒暢肝氣，調(diào)暢氣機(jī)。巧用甘草味甘守中，通達(dá)上下內(nèi)外，可補(bǔ)可清，與辛溫助陽的企邊桂配伍，達(dá)到溫養(yǎng)心陽，健脾益氣之效，配伍酸辛之品，白芍、五味子、山茱萸，可養(yǎng)五臟之陰，除五臟之浮火，養(yǎng)陰安神。

巧用引經(jīng)藥，事半功倍：引經(jīng)藥的使用充分體現(xiàn)中藥治療的特色，應(yīng)用得當(dāng)往往能起到事半功倍的效果。失眠癥的主要病變部位在心，張其慧主任常用丹參、五味子、當(dāng)歸等入心經(jīng)藥，兼有助眠安神功效。古人云“久病而多瘀”，張其慧主任認(rèn)為消渴患病日久，易致瘀血內(nèi)生。丹參入心經(jīng)，同時(shí)具備活血寧心安神之效。現(xiàn)代藥理研究上述幾味藥物均具有鎮(zhèn)靜催眠的作用[10-11]。

總之，張其慧主任臨床辨證詳察臟腑陰陽，深諳藥物五味，且用藥講究君臣佐使，巧妙應(yīng)用引經(jīng)法引導(dǎo)全方至治，靈活應(yīng)用各種治療方法，達(dá)到調(diào)陰陽，和營衛(wèi)，交合心腎，使氣血和順，陰陽平衡，安神定志的目的。

表2 162張?zhí)幏街?0味高頻中藥

表3 20味高頻中藥的“四氣”統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表4 20味高頻中藥的“五味”統(tǒng)計(jì)結(jié)果