萬雯馨 黃競萱
100035北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院,北京
張其慧,女,北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師,師從全國名老中醫(yī)許彭齡教授,全國名老中醫(yī)許彭齡傳承工作室負(fù)責(zé)人,北京市首批復(fù)合型中醫(yī)藥學(xué)術(shù)帶頭人。從事科研、臨床工作近30年,經(jīng)驗(yàn)頗豐,擅長治療內(nèi)科疑難雜癥,尤其對失眠的治療,重視辨證,每獲良效。失眠又稱入睡和維持睡眠障礙,是指無法保持睡眠狀態(tài)或無法入睡,導(dǎo)致睡眠不足[1]。它是2 型糖尿病患者發(fā)病過程中的常見癥狀,發(fā)生率較正常人群增高[2]。失眠不僅嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量,會引起肥胖和胰島素抵抗,導(dǎo)致血糖的不穩(wěn)定,加重患者的心理負(fù)擔(dān),從而加重失眠,造成惡性循環(huán)[3]。西藥如苯二氮艸卓類等藥物,可能引起血糖波動[4],且長期服用會出現(xiàn)認(rèn)知和精神運(yùn)動功能損害等不良反應(yīng)[5]。而中醫(yī)藥治療糖尿病失眠在長期的臨床實(shí)踐中積累了顯著優(yōu)勢和經(jīng)驗(yàn),本文旨在通過對張其慧主任治療糖尿病合并失眠的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,客觀總結(jié)張其慧主任中藥治療糖尿病合并失眠的學(xué)術(shù)思想,希望為臨床治療和研究提供參考。
2016年10月-2018年12月收治以“失眠”為主訴且服用中藥湯劑后療效顯著的患者80 例,處方總數(shù)162 張。其中,女48 例,男32 例;年齡30~80歲,平均(51.89±15.46)歲;病程2 周~10年,平均(28.94±38.63)個月。⑴入選標(biāo)準(zhǔn):①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國2 型糖尿病防治指南(2017年版)》[6],失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)( 第3 版)(CCMD-3)》中失眠癥的診斷[7]。糖尿病中醫(yī)診斷參照《糖尿病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷[8],失眠中醫(yī)診斷以《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》為依據(jù)[9]。②入組前2 周內(nèi)未口服治療失眠的中西藥者。③服用中藥湯劑期間未服用任何輔助睡眠的其他藥物。④服用中藥湯劑后,失眠癥狀明顯改善者。⑵排除標(biāo)準(zhǔn):排除不符合糖尿病及失眠診斷標(biāo)準(zhǔn);合并糖尿病急性并發(fā)癥,嚴(yán)重軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠、過敏體質(zhì)、妊娠期及哺乳期婦女;依從性差不能完成臨床觀察者。
方法:采用處方采集分析和傳統(tǒng)師承門診抄方相結(jié)合的研究方法。①抄方:抄方是中國自古以來的傳統(tǒng)跟師學(xué)習(xí)的方法,在抄方中體會老師的辨證及組方思路,對用藥特點(diǎn)及規(guī)律進(jìn)行歸納總結(jié)。②處方數(shù)據(jù)采集分析:利用EXCEL 進(jìn)行處方錄入,包括藥名、證型、方劑等內(nèi)容。統(tǒng)計(jì)排名前列的證型及方劑,藥物累積頻次,取累積頻率高(累積頻次在10 次以上)的藥物為高頻藥物,進(jìn)行四氣五味分析。
中醫(yī)分型論治統(tǒng)計(jì)分析:從門診162張?zhí)幏?,探尋張其慧主任分析本病的證型規(guī)律,結(jié)果中醫(yī)證型出現(xiàn)頻率由高至低依次為陰陽失衡證、心腎不交證、陰虛火旺證、肝郁脾虛證,方劑頻率由高至低依次為自擬和化安神方、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、交泰丸、逍遙散。可見張其慧主任重視從陰陽論治失眠,見表1。
表1 常用方劑及頻次
處方中高頻藥物及使用頻率分析:統(tǒng)計(jì)分析162張?zhí)幏?,共使?0味中藥,其中使用頻率最高的20味中藥,見表2。
高頻藥物的四氣五味分析:高頻中藥“四氣”的統(tǒng)計(jì)結(jié)果,寒性、溫性中藥應(yīng)用最多,其次為平性藥,處方中涼性藥使用較少,未見熱性藥物,見表3。
“五味”的統(tǒng)計(jì)結(jié)果:發(fā)現(xiàn)用藥以甘味與苦味較多,其次為辛味與和酸味,咸味藥物應(yīng)用最少,見表4。
把握基本病機(jī),交通陰陽:中醫(yī)稱失眠為“不寐”,古籍中稱為“不得眠”亦稱為“不得臥”。糖尿病中醫(yī)稱為“消渴”,治療消渴合并不寐,必須結(jié)合消渴的病因病機(jī),即所謂治病必探本求源。消渴病機(jī)總屬陰虛燥熱。消渴日久,熱邪傷津而致陰虛火旺,虛火擾心,心神不寧,加之耗傷脾胃,脾胃虛弱,運(yùn)化無力,胃失和降,或飲食不化積于胃中,或濕熱痰濁中阻,或移熱腸中,耗傷津液,陰津耗損,血液生化乏源,心失濡養(yǎng),心神不寧,皆發(fā)不寐。因此,張其慧主任認(rèn)為消渴合并不寐最基本病機(jī)是陰陽失和,陰虛陽亢,陰不制陽,治則以交通陰陽,潛鎮(zhèn)安神。
運(yùn)用和化理論,性味配伍:從162張?zhí)幏綌?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可以看出,糖尿病合并失眠的主要證型是陰陽失衡。張其慧主任在辨證論治中抓住基本病機(jī),從陰陽臟腑辨證入手,繼承國家級名老中醫(yī)許彭齡和化理論思想,自擬“和化安神方”(生龍骨、生牡蠣、甘草、山茱萸、麥冬、丹參、當(dāng)歸、柴胡、企邊桂、黃連、白芍、茯神、白術(shù)、五味子)治療?!昂突ā笔菄壹壝现嗅t(yī)許彭齡“和”法、“合化”法之拓展延伸,和化法即是應(yīng)用生化、合化之法?!昂匣弊置嬉馑紴榻蝗?、融合之意。合化思想源于《內(nèi)經(jīng)》的五味學(xué)說。五味中甘與辛合而生陽,酸得甘助而生陰,陰陽相生,和合之劑,可使陰陽相循而無極不偏。失眠病機(jī)的關(guān)鍵是陰陽失和,陽不交陰、神不守舍。采用和化安神法組方,正具有“和陰陽、調(diào)虛實(shí)”的功效,“以平為期,達(dá)到陰平陽秘,安然入眠”為治療的最終目的。方中14 味藥物均屬于20 味高頻中藥,從陰陽五味四氣、臟腑論治,組方配伍體現(xiàn)和化理論思想。組方中五味藥物均有,甘味藥物最多,與辛味藥物化生陽氣,與酸味藥物配伍固護(hù)陰津,使陰盛潛陽。加之方中大多苦味藥物入心經(jīng),咸味藥物能入腎經(jīng),終達(dá)到心腎相交,陰陽交融之效。方中偏寒藥物居多,君藥生龍骨生牡蠣,性寒,制約陰虛火旺,同時張其慧主任認(rèn)為兩藥一陰一陽相使,潛鎮(zhèn)安神,配伍企邊桂育陰涵陽。方中企邊桂,既同桂枝疏通衛(wèi)陽入陰分,又較肉桂更善于引火歸元,與白芍相配,調(diào)和營衛(wèi)陰陽,與黃連合成交泰丸,交通心腎。加入麥冬,清虛熱,寧心安神。加入柴胡、白術(shù)、茯神、當(dāng)歸、白芍等舒暢肝氣,調(diào)暢氣機(jī)。巧用甘草味甘守中,通達(dá)上下內(nèi)外,可補(bǔ)可清,與辛溫助陽的企邊桂配伍,達(dá)到溫養(yǎng)心陽,健脾益氣之效,配伍酸辛之品,白芍、五味子、山茱萸,可養(yǎng)五臟之陰,除五臟之浮火,養(yǎng)陰安神。
巧用引經(jīng)藥,事半功倍:引經(jīng)藥的使用充分體現(xiàn)中藥治療的特色,應(yīng)用得當(dāng)往往能起到事半功倍的效果。失眠癥的主要病變部位在心,張其慧主任常用丹參、五味子、當(dāng)歸等入心經(jīng)藥,兼有助眠安神功效。古人云“久病而多瘀”,張其慧主任認(rèn)為消渴患病日久,易致瘀血內(nèi)生。丹參入心經(jīng),同時具備活血寧心安神之效?,F(xiàn)代藥理研究上述幾味藥物均具有鎮(zhèn)靜催眠的作用[10-11]。
總之,張其慧主任臨床辨證詳察臟腑陰陽,深諳藥物五味,且用藥講究君臣佐使,巧妙應(yīng)用引經(jīng)法引導(dǎo)全方至治,靈活應(yīng)用各種治療方法,達(dá)到調(diào)陰陽,和營衛(wèi),交合心腎,使氣血和順,陰陽平衡,安神定志的目的。
表2 162張?zhí)幏街?0味高頻中藥
表3 20味高頻中藥的“四氣”統(tǒng)計(jì)結(jié)果
表4 20味高頻中藥的“五味”統(tǒng)計(jì)結(jié)果