吳海燕

226400南通瑞慈醫(yī)院，江蘇 南通

終末期腎病患者自身細(xì)胞免疫功能會(huì)出現(xiàn)明顯下降，并且機(jī)體對(duì)病毒和細(xì)菌的清除能力也會(huì)出現(xiàn)明顯降低，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管感染；中心靜脈導(dǎo)管感染現(xiàn)已成為導(dǎo)致終末期腎病患者死亡的根本原因之一。未找到合適的腎臟接受移植前，血液透析治療是維持終末期腎病患者生命的最直接，也是最主要的手段，且經(jīng)臨床證明良好的血管通路可以有效保證血液透析過程順利進(jìn)行。臨時(shí)性中心置管可以為短期透析及緊急透析患者提供有效臨時(shí)血管通路；但需要對(duì)頸靜脈及股靜脈部位進(jìn)行穿刺后才可以置管，并且將導(dǎo)管置入后極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染現(xiàn)象，加之置管時(shí)間的增長，會(huì)導(dǎo)致患者感染概率明顯提高；感染會(huì)導(dǎo)致患者承受巨大痛苦，還會(huì)對(duì)預(yù)后效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響，并且導(dǎo)致病死率大幅度上升，因此如何控制臨時(shí)中心靜脈置管導(dǎo)致的感染，已經(jīng)成為目前臨床中亟待解決的難題[1]。了解并掌握臨時(shí)中心靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生的特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，可以幫助護(hù)師制定科學(xué)合理的干預(yù)措施來整體降低中心靜脈臨時(shí)置管血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管感染率，2017年10月-2018年12月收治 進(jìn)行臨時(shí)中心靜脈置管的血液透析患者42 例展開研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年10月-2018年12月收治進(jìn)行臨時(shí)中心靜脈置管的血液透析患者42例，男20 例，女22 例；年齡35～59歲，平均(47.59±10.45)歲。置管部位：其中鎖骨下靜脈置管8 例，股靜脈置管19例，頸內(nèi)靜脈置管15例。

方法：患者出現(xiàn)感染癥狀時(shí)收集分泌物并立即進(jìn)行培養(yǎng)。對(duì)比分析血液透析患者臨時(shí)中心靜脈置管時(shí)引起相關(guān)感染的主要因素，包含置管部位、時(shí)間、皮膚感染等，研究分析致感因素并給予相關(guān)干預(yù)措施。培養(yǎng)病原菌：收集患者股靜脈管動(dòng)靜脈端和肢體靜脈端血液樣本，置無菌皿中培養(yǎng)，優(yōu)勢(shì)生長的即為陽性菌株。培養(yǎng)后用全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)分離鑒定病原菌。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴全身癥狀：①血液透析后患者出現(xiàn)不同程度的畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，并伴有全身癥狀(惡心嘔吐、倦怠、全身不適、頭痛)，上述癥狀數(shù)小時(shí)后明顯減輕或完全消失，但二次血透時(shí)會(huì)重復(fù)出現(xiàn)。②導(dǎo)管腔內(nèi)血液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)至少1 次為陽性。⑵局部癥狀，導(dǎo)管出口處存在明顯壓痛、紅腫、滲出、結(jié)痂等現(xiàn)象[2]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

分析42 例患者導(dǎo)管相關(guān)感染情況：結(jié)果顯示，出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染15 例(35.7%)。

分析不同置管部位對(duì)感染發(fā)生率的影響：結(jié)果顯示就不同置管部位后感染發(fā)生率來說，股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈(42.1%＞33.3%＞2.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

分析患者年齡、置管時(shí)間、透析次數(shù)與感染之間的影響：研究顯示感染者置管時(shí)間(36.59±16.26)d，患者年齡(59.26±15.69)歲，透析次數(shù)(18.59±8.56)次，可見感染患者置管時(shí)間明顯較未感染者高，年齡明顯較未感染者大，透析次數(shù)也明顯較未感染者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 不同置管部位對(duì)感染發(fā)生率的影響比較(n)

表2 患者年齡、置管時(shí)間、透析次數(shù)與感染之間的影響比較(±s)

表2 患者年齡、置管時(shí)間、透析次數(shù)與感染之間的影響比較(±s)

項(xiàng)目 n 置管時(shí)間(d) 患者年齡(歲) 透析次數(shù)(次)感染 15 36.59±16.26 59.26±15.69 18.59±8.56未感染 27 20.11±5.23 42.26±5.26 10.12±2.26 t 4.8724 5.1728 4.8870 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

此研究旨在分析中心靜脈臨時(shí)置管的血液透析患者發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素，結(jié)果顯示導(dǎo)管相關(guān)感染率為35.7%。究其原因，發(fā)現(xiàn)股靜脈置管的位置位于腹股溝，所以置管時(shí)患者活動(dòng)受限，此外通氣性差，皮膚較潮濕，為細(xì)菌的繁殖創(chuàng)造了有利條件，致使寄生細(xì)菌多且尿、糞污染機(jī)會(huì)多，所以臨床對(duì)血液透析患者實(shí)施置管時(shí)，應(yīng)選擇頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管。對(duì)股靜脈置管者來說，要加強(qiáng)巡查，并且增加體溫測(cè)量次數(shù)，出現(xiàn)異常情況立即上報(bào)醫(yī)生。

通過研究患者年齡、置管時(shí)間、透析次數(shù)與感染之間的影響來看，感染患者置管時(shí)間明顯較未感染者高，年齡明顯較未感染者大，透析次數(shù)也明顯較未感染者高。透析前詳細(xì)了解患者各項(xiàng)指標(biāo)，例如血紅蛋白、體重增加情況、凝血四項(xiàng)、透析時(shí)間等，嚴(yán)格根據(jù)患者實(shí)際病情發(fā)展情況計(jì)算肝素量；透析過程加強(qiáng)巡視，密切注意患者動(dòng)靜脈壓力、血液顏色等情況。透析前全面沖洗透析管路，透析中30～60 min 沖洗1 次透析器，沖洗液體用0.9%氯化鈉注射液，懸掛無抗凝劑透析標(biāo)識(shí)牌，加強(qiáng)巡查。植入導(dǎo)管48 h 內(nèi)便會(huì)出現(xiàn)纖維蛋白鞘包繞導(dǎo)管現(xiàn)象，微生物大量繁殖，故留置時(shí)間越長，細(xì)菌定置率越高。因此在臨床治療中，在不影響治療情況下應(yīng)盡早將置管拔除，定期更換藥物，給予常規(guī)營養(yǎng)支持，促進(jìn)置管處穿刺口愈合的同時(shí)防止感染。老年患者由于身體功能衰退，所以會(huì)導(dǎo)致感染概率明顯增加，因此對(duì)老年患者，要有規(guī)律地進(jìn)行透析，從而提高機(jī)體免疫力。一般情況下患者透析次數(shù)在3 次/周即可。充分預(yù)沖管路，確保無停泵或血流量不足現(xiàn)象，每30～60 min 用200 mL 生理鹽水沖洗透析器及管路，沖洗頻率根據(jù)患者實(shí)際需要增加或刪減。并且在操作前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，認(rèn)真洗手，盡量縮短置管開口處在外界暴露的時(shí)間，并嚴(yán)格消毒置管開口處；透析期間減少打開置管開口處的次數(shù)[3]。透析結(jié)束后仔細(xì)消毒血液透析室，并做好通風(fēng)工作。若患者出現(xiàn)全身感染癥狀，應(yīng)進(jìn)行血標(biāo)本培養(yǎng)，將靜脈置管作為靜脈滴注通路，常用0.2 g頭孢唑啉+肝素2 mL+生理鹽水2 mL 進(jìn)行封管；定期換藥，常規(guī)外用莫匹羅星治療，若療效不明顯，則給予靜脈滴注抗生素聯(lián)合治療；若患者接受透析前出現(xiàn)回抽不暢等現(xiàn)象，則改變患者體位，若仍然不暢，則謹(jǐn)遵醫(yī)囑給予尿激酶10萬U 聯(lián)合生理鹽水4 mL 分別注入雙腔，靜待20 min回抽暢通后再上機(jī)接受透析。