王斌 成翠娥 黃國進(jìn) 陸志平 肖龍 許小芬 張科

215500常熟市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 常熟

膽總管結(jié)石治療方案有腹腔鏡膽總管探查術(shù)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)等，也有聯(lián)合使用的治療方案，臨床一般治療方案是LCBDE 或ERCP/EST[1]。臨床對(duì)兩種治療方案未證明哪種術(shù)式更優(yōu)越，本研究對(duì)結(jié)石殘留率進(jìn)行對(duì)比研究，分別應(yīng)用不同治療方案，對(duì)照組行LCBDE 治療，觀察組行ERCP/EST 治療，對(duì)比臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年1月-2018年12月收治膽總管結(jié)石患者98例，隨機(jī)分為兩組，各49例。對(duì)照組男22例，女27例；年齡27～76 歲，平均(53.0±15.7)歲；結(jié)石數(shù)量2～5 枚，平均(2.5±1.3)枚；觀察組男23例，女26 例；年齡23～76 歲，平均(54.3±11.9)歲；結(jié)石數(shù)量2～5枚，平均(2.2±1.5)枚。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：①對(duì)照組行LCBDE 治療，主刀醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估后，結(jié)合患者具體情況，于膽總管中上段縱行切開膽總管前壁，長(zhǎng)度約1 cm，通過膽道鏡進(jìn)行探查，用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，結(jié)石過大的患者要應(yīng)用鈥激光碎石治療。②觀察組行ERCP/EST的治療，經(jīng)口插入十二指腸鏡至十二指腸乳頭，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇性插管至膽總管，進(jìn)行造影檢查，明確膽管的解剖結(jié)構(gòu)后，統(tǒng)計(jì)結(jié)石的數(shù)量、結(jié)石大小、結(jié)石位置，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)下實(shí)施EST，以氣囊或者網(wǎng)籃進(jìn)行取石治療。按結(jié)石具體情況取石，再造影明確有無殘留的結(jié)石，常規(guī)留置鼻膽管引流。術(shù)后，指導(dǎo)患者24 h 內(nèi)禁食水，靜滴抑酸藥、生長(zhǎng)抑素和抗生素等藥物，以此避免發(fā)生急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥。同時(shí)對(duì)患者的血、尿淀粉酶的變化情況及時(shí)監(jiān)測(cè)。當(dāng)患者出現(xiàn)腹痛且血淀粉酶超出正常值上限3倍時(shí)，表明合并急性胰腺炎。術(shù)后1 周內(nèi)，觀察患者的病情，當(dāng)病情平穩(wěn)后，監(jiān)測(cè)血淀粉酶恢復(fù)正常，無腹痛腹脹、嘔吐等癥狀發(fā)生[2]。

觀察指標(biāo)：記錄兩組結(jié)石殘留率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況[3]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組結(jié)石殘留率比較：觀察組結(jié)石殘留7 例，結(jié)石殘留率14.29%；對(duì)照組結(jié)石殘留20例，結(jié)石殘留率40.82%；觀察組結(jié)石殘留率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.639 5，P＜0.05)。

兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較：觀察組手術(shù)時(shí)間(52.20±1.87)min、住院時(shí)間(8.82±2.40)d 短于對(duì)照組的(122.40±17.96)min、(12.28±4.08)d。兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.984 2，P＜0.05)；住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.950 5，P＜0.05)

對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%，對(duì)照組為16.3%。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

討 論

膽結(jié)石是外科常見疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界膽結(jié)石發(fā)病率達(dá)10%～20%[4]。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的變化，導(dǎo)致膽結(jié)石發(fā)病率逐年上升，膽結(jié)石不僅容易復(fù)發(fā)，而且術(shù)后會(huì)產(chǎn)生胰腺炎、膽管炎及肝功能障礙等并發(fā)癥，也是致病和致死的主要原因。膽總管結(jié)石由傳統(tǒng)開腹手術(shù)，不斷進(jìn)展到微創(chuàng)治療，隨著手術(shù)治療方式的不斷演變，膽總管結(jié)石臨床治療效果不斷提高。本研究將LCBDE 與ERCP/EST手術(shù)方案臨床療效進(jìn)行對(duì)比，以此為膽總管結(jié)石的臨床治療提供更好的術(shù)式。LCBDE 與ERCP/EST 是外科治療主要術(shù)式，均為微創(chuàng)技術(shù)，而且對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，患者痛苦較輕。尤其是對(duì)于病情復(fù)雜的患者，多合并其他系統(tǒng)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，而且預(yù)后較差。老年患者實(shí)施這兩種治療方案更為理想。本次研究結(jié)果顯示，觀察組結(jié)石殘留率低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與他人研究相符[5]。可見，ERCP/EST 手術(shù)治療膽總管結(jié)石可以降低結(jié)石殘留率，用于術(shù)前造影也能及早確定膽管殘留結(jié)石位置、大小和數(shù)目，確定內(nèi)鏡路線圖，從而有效提高結(jié)石的清除率。兩組術(shù)后并發(fā)癥無差異，但是手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間差異較大，這可能受醫(yī)生手術(shù)操作熟練程度和器械設(shè)備等影響。膽管鏡用于腹腔鏡下實(shí)施膽總管探查術(shù)，能有效提高結(jié)石的清除率，但是，ERCP/EST手術(shù)能保留患者的解剖完整性，創(chuàng)傷小，利于術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，膽總管結(jié)石患者實(shí)施ERCP/EST 治療能有效降低結(jié)石殘留率，縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，效果更為理想，可以應(yīng)用于臨床。