姜晨 喬成平 龐艷(通信作者)

210004南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院)婦科，江蘇 南京

宮頸癌根治術(shù)最主要的并發(fā)癥之一為術(shù)后膀胱功能障礙，表現(xiàn)為患者術(shù)后排尿困難，發(fā)生率可達(dá)30%[1-2]。目前認(rèn)為與手術(shù)切除宮旁組織及淋巴清掃導(dǎo)致支配膀胱逼尿肌的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的損傷有關(guān)。針對此類并發(fā)癥，臨床上普遍采用保留導(dǎo)尿的方法[3]，等待患者膀胱的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)正常，這一過程短則數(shù)周，長則數(shù)月，除對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了非常大的負(fù)面影響外，留置導(dǎo)尿也是誘發(fā)泌尿系統(tǒng)發(fā)生感染的高危因素[4]。間歇性導(dǎo)尿術(shù)(IC)被國際尿控協(xié)會(huì)推薦為協(xié)助神經(jīng)源性膀胱患者排空膀胱最安全的首選措施，是協(xié)助膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)(證據(jù)等級(jí)A)，是指在無菌環(huán)境下，定時(shí)將尿管經(jīng)過尿道插入膀胱內(nèi)使膀胱有規(guī)律地排空尿液，完成導(dǎo)尿結(jié)束后立即拔除導(dǎo)尿管。該方法已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)源性膀胱、尿管依賴的各類患者[5-9]。2018年1月-2019年4月收治ⅠA1～ⅡA 期行宮頸癌根治手術(shù)患者60 例，采用間歇性導(dǎo)尿技術(shù)改善患者尿潴留的癥狀，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2018年1月-2019年4月收治ⅠA1～ⅡA 期行宮頸癌根治術(shù)患者60 例。⑴入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后生命體征平穩(wěn)，能正常進(jìn)食、飲水。②患者或者家屬均簽署知情同意書，表示對研究內(nèi)容充分知情并自愿參與，同意堅(jiān)持并完成治療過程。③自主排尿后尿動(dòng)力檢測顯示殘余尿量＞100 mL。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞65歲。②合并糖尿病者。③術(shù)中及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者。④合并泌尿系統(tǒng)感染者。⑤認(rèn)知障礙及無法配合者。⑥術(shù)前B 超顯示膀胱及泌尿系統(tǒng)已有功能或解剖結(jié)構(gòu)異常者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和試驗(yàn)組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

方法：①對照組：術(shù)后7 d拔出導(dǎo)尿管后測量膀胱殘余尿，當(dāng)殘余尿量＞100 mL 時(shí)，按照宮頸癌護(hù)理常規(guī)給予重新留置尿管，留置尿管期間指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌肉鍛煉，術(shù)后14 d 再次拔出尿管測量患者膀胱殘余尿量。②試驗(yàn)組：手術(shù)后7 d 拔出導(dǎo)尿管后測量膀胱殘余尿，當(dāng)殘余尿＞100 mL 時(shí)，試驗(yàn)組采用間歇性導(dǎo)尿技術(shù)。導(dǎo)尿頻次：根據(jù)自主排尿后殘余尿的結(jié)果每天導(dǎo)尿4～6 次。尿量＞500 mL，導(dǎo)尿5 次/d；殘余尿量400 mL，導(dǎo)尿4 次/d；殘余尿量300 mL，導(dǎo)尿3次/d；依此類推，如果殘余尿量＜100 mL，無泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥可以考慮停止間歇性導(dǎo)尿[10]。按計(jì)劃飲水，飲水量或進(jìn)食量會(huì)直接影響其排尿液的次數(shù)及容量，甚至影響腎功能等，所以正確的飲水計(jì)劃至關(guān)重要。每日液體攝入量應(yīng)限制在1 500～2 000 mL 以內(nèi)，避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過度充盈。排尿及飲水日記：詳細(xì)記錄排尿情況包括自主排尿時(shí)間及尿量，間歇導(dǎo)尿的尿量，每日的排尿次數(shù)及總尿量；進(jìn)食或進(jìn)飲后，準(zhǔn)確記錄入量；記錄每日日記記錄時(shí)間為連續(xù)7 d，每日統(tǒng)計(jì)出入量，確保出入量平衡，如未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)根據(jù)患者情況做出適當(dāng)調(diào)整。意念排尿：每次間歇性導(dǎo)尿前5 min，指導(dǎo)患者意念排尿，放松全身，想象自己在一個(gè)安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽著流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自行排尿，然后再由護(hù)理人員進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿；想象過中，強(qiáng)調(diào)患者利用全部感覺。健康教育：指導(dǎo)患者定時(shí)排尿，鼓勵(lì)其自主排尿，白天每2 h 到廁所排尿1 次，指導(dǎo)患者通過叩擊恥骨上膀胱區(qū)觸發(fā)尿意感，聽流水聲等誘導(dǎo)排尿。22:00排尿后入睡，如未感覺尿急、尿脹可不需要2 h 排尿1 次，直至第2 天清晨進(jìn)行排尿。指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌肉鍛煉。

評價(jià)方法及指標(biāo)：①兩組患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染概率。是否存尿路刺激征包括尿頻、尿急、尿痛；術(shù)后2 周、術(shù)后3 周尿常規(guī)檢查中尿液顏色、透明度以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，如果患者出現(xiàn)尿液渾濁、血尿或者白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞8 個(gè)HP，提示患者出現(xiàn)尿路感染。②住院期間患者視覺模擬舒適度評定。采用視覺模擬評分法進(jìn)行舒適度評定。0度，留置尿管期間，無尿頻、尿急、尿痛；Ⅰ度，疼痛評分1～3 分，伴有尿頻、尿急、尿意感；Ⅱ度，疼痛評分4～7 分，伴有尿頻、尿急、尿意感；Ⅲ度，疼痛評分8～10 分，伴有尿頻、尿急、尿意感[11]。③患者住院期間每日下床活動(dòng)時(shí)間(h)。④自主排尿恢復(fù)時(shí)間(d)。⑤再次留置導(dǎo)尿率。⑥住院天數(shù)(d)。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生概率、再次留置導(dǎo)尿發(fā)生概率比較

表3 兩組視覺模擬舒適度評定、每日下床活動(dòng)時(shí)間、自主排尿恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)比較(±s)

表3 兩組視覺模擬舒適度評定、每日下床活動(dòng)時(shí)間、自主排尿恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)比較(±s)

組別 n 視覺模擬舒適度評定(分) 每日下床活動(dòng)時(shí)間(h) 自主排尿恢復(fù)時(shí)間(d) 住院天數(shù)(d)對照組 30 3.20±0.94 2.67±0.40 16±4.58 14.77±1.72試驗(yàn)組 30 0.47±0.74 3.43±0.44 10.07±2.05 12.77±3.98 t 8.83 4.94 4.58 2.53 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者尿路刺激征、術(shù)后2 周和術(shù)后3 周尿常規(guī)檢查比較，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組再次留置導(dǎo)尿的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

兩組視覺模擬舒適度評定得分、每日下床活動(dòng)時(shí)間、自主排尿恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)比較，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

討 論

有研究指出，留置導(dǎo)尿管會(huì)引起尿道黏膜損傷、尿道出血、疼痛，血尿、拔管困難、拔管后尿潴留等并發(fā)癥，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理壓力。因此在臨床工作中應(yīng)傾向選擇更傾向于選擇創(chuàng)傷小、保護(hù)作用好的膀胱管理方式，間歇性導(dǎo)尿是膀胱訓(xùn)練的重要方式、是協(xié)助膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)；膀胱間歇性充盈予排空有利于膀胱反射恢復(fù)。

采用間歇性導(dǎo)尿技術(shù)應(yīng)掌握相應(yīng)的操作原則。科室開展間歇性導(dǎo)尿期間需要在科內(nèi)進(jìn)行人員培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握無菌操作規(guī)范，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，選擇具有親水圖層的尿管，可以有效控制尿路感染的發(fā)生率。清潔的尿道口可以防止尿路感染，為了防止泌尿系統(tǒng)發(fā)生感染，每次導(dǎo)尿前請患者清洗外陰，減少白帶對尿道口的污染。如操作過程中誤將導(dǎo)尿管插入陰道，必須更換尿管。導(dǎo)尿過程中應(yīng)可用手輕按膀胱，確定無尿液流出時(shí)，再將導(dǎo)尿管完全拉出，確保膀胱內(nèi)尿液充分排空。

間歇性導(dǎo)尿期間應(yīng)準(zhǔn)確記錄飲水和排尿日記：為了防止膀胱過度充盈，必須嚴(yán)格執(zhí)行飲水計(jì)劃，每日的飲水和排尿日記能夠幫助護(hù)患共同判斷出入量是否平衡，通過觀察排尿日記中自排量及殘余尿量判斷膀胱功能恢復(fù)情況，醫(yī)務(wù)人員通過排尿日記動(dòng)態(tài)決定間歇性導(dǎo)尿的頻次并給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)，患者能從排尿日記中看到膀胱功能的改善動(dòng)態(tài)，增強(qiáng)患者恢復(fù)的信心，增加患者的自我效能，并能與醫(yī)務(wù)人員達(dá)成共識(shí)，提高依從性。

間歇性導(dǎo)尿期間可以通過行為訓(xùn)練方法幫助患者建立排尿行為：間歇性導(dǎo)尿期間可以通過行為訓(xùn)練改善患者的排尿行為，指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣以及操作前指導(dǎo)患者意念排尿，強(qiáng)化排尿的習(xí)慣從而幫助建立排尿反射。最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦，定時(shí)排尿和意念排尿可以用于間歇性導(dǎo)尿期間。本研究在開展間歇導(dǎo)尿期間均指導(dǎo)患者進(jìn)行行為訓(xùn)練，幫助患者自主排尿。

綜上所述，在遵循間歇性導(dǎo)尿技術(shù)的操作原則下，間歇導(dǎo)尿在子宮頸癌術(shù)后膀胱功能恢復(fù)上較傳統(tǒng)的留置尿管更具優(yōu)勢，其通過膀胱規(guī)律性充盈與排空使其接近生理狀態(tài)，降低尿路感染的發(fā)生率，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)；減少長期留置尿管對患者舒適度的影響，方便患者術(shù)后活動(dòng)，縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)患者快速康復(fù)。