周存涼 丁勇生*

原發(fā)性惡性肝癌是世界第五大惡性腫瘤之一，全球范圍內(nèi)每年有50～60萬(wàn)癌癥患者死于肝癌，可能是其具有肝功能紊亂及腫瘤易轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，手術(shù)切除的治療效果不甚理想[1]。近年來(lái)經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)術(shù)在治療中晚期肝癌患者上取得了不錯(cuò)的效果，但TACE難以一次性徹底消滅所有腫瘤細(xì)胞，而需多次TACE治療[2]。因此，確切了解術(shù)后腫瘤活性，評(píng)估腫瘤血管參數(shù)對(duì)決定是否進(jìn)行再次TACE治療至關(guān)重要。目前，有多種影像學(xué)方法，如數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等可評(píng)估TACE的治療效果，但都具有自身的局限性[3-4]；而雙源CT灌注成像(computed tomography perfusion imaging，CTPI)可以直觀評(píng)價(jià)TACE術(shù)后腫瘤活性，是一種新興的無(wú)創(chuàng)檢查方法[5]。為此，本研究對(duì)35例經(jīng)TACE治療的中晚期肝癌患者，采用雙源CTPI分析其血流灌注參數(shù)，探討雙源CTPI在肝癌TACE術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2019年3月期間于南通市腫瘤醫(yī)院放射科行TACE術(shù)治療的35例(40個(gè)病灶)肝癌患者，其中男性32例，女性28例；年齡31～68歲，平均年齡(46.32±7.14)歲；腫瘤最大徑2.78～13.54 cm，平均(8.32±1.13)cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為首次行TACE術(shù)；②患者配合研究，且自愿簽署知情同意書(shū)；③患者年齡均＜70歲，生命體征穩(wěn)定。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴有心、肝、腎等其他重大疾病；②患者伴有肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺形成；③患者體力不足以支持完成治療；④對(duì)比劑過(guò)敏者。

1.3 儀器設(shè)備與藥品

設(shè)備采用Siemens Definition雙源CT機(jī)(德國(guó)Siemens公司)；藥品采用非離子型碘對(duì)比劑碘帕醇(上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：20073014)。

1.4 檢查方法

(1)掃描方法。在TACE術(shù)前3 d、術(shù)后7 d及術(shù)后30 d采用Siemens Definition雙源CT機(jī)進(jìn)行灌注掃描。掃描前訓(xùn)練患者呼吸，囑患者掃描期間盡可能屏住呼吸或保持平穩(wěn)呼吸。檢查當(dāng)日早晨患者保持空腹，適當(dāng)飲水后開(kāi)始檢查，取仰臥位，從頭至腳方向進(jìn)床。先對(duì)患者行常規(guī)CT全肝平掃定位，范圍包括肝實(shí)質(zhì)、脾臟、目標(biāo)腫瘤、門(mén)靜脈和主動(dòng)脈。

(2)掃描參數(shù)。①常規(guī)CT參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100 mA，矩陣512×512，掃描層厚1.5 mm，層間距1.5 mm，螺距0.6，用雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入非離子型碘對(duì)比劑碘帕醇60 ml，注入速率5 ml/s，隨后加入50 ml生理鹽水，流速5 ml/s，為避免增強(qiáng)對(duì)比劑對(duì)灌注掃描的影響，在完成常規(guī)掃描1～2 h后選取腫瘤面積盡量大的層面作為掃描中心層面進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描；②雙源CT 參數(shù)：按照Body VPCT-long掃描序列，管電壓80 kV、管電流80 mA，矩陣512×512，螺距0.6，掃描層厚5 mm，4D Range選取40 mm，用雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入非離子型碘對(duì)比劑碘帕醇60 ml，注入速率4 ml/s，注射對(duì)比劑后延遲數(shù)秒開(kāi)始掃描。

1.5 圖像處理

將掃描數(shù)據(jù)傳送至Siemens Definition工作站，按軟件程序處理數(shù)據(jù)，生成門(mén)靜脈灌注量(portal vein perfusion，PVP)、肝動(dòng)脈灌注量(hepatic arterial perfusion，HAP)、肝動(dòng)脈灌注指數(shù)(hepatic perfusion index，HPI)等灌注圖。在彩色灌注圖上選取感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，應(yīng)盡可能避免大血管和壞死地帶，術(shù)前ROI選擇腫瘤組織最明顯的區(qū)域，術(shù)后ROI盡可能包括碘油沉積區(qū)及碘油稀疏區(qū)。每個(gè)ROI測(cè)量3次，取均值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TACE術(shù)前后病灶的雙源CTPI表現(xiàn)

在35例患者中，40個(gè)病灶均完成術(shù)前及術(shù)后CTPI灌注掃描，術(shù)前40個(gè)病灶在HAP圖上均表現(xiàn)為高肝動(dòng)脈灌注；術(shù)后其中15例患者的18個(gè)病灶碘油填充致密，完全被碘油栓塞；20例患者的22個(gè)病灶被碘油栓塞不均勻，碘油致密區(qū)PVP圖及HAP圖無(wú)血流灌注，而碘油稀疏區(qū)(包括缺失區(qū))呈高肝動(dòng)脈灌注，見(jiàn)圖1。

圖1 患者TACE術(shù)后CT灌注圖

2.2 TACE術(shù)前后碘油填充致密區(qū)及稀疏區(qū)灌注參數(shù)比較

在15例患者的18個(gè)個(gè)病灶中，TACE術(shù)后被碘油完全栓塞的病灶，術(shù)后的灌注參數(shù)HAP、HPI明顯低于術(shù)前，PVP值明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.432，t=20.033，t=14.236；P＜0.05)；對(duì)于20例患者的22個(gè)TACE術(shù)后被碘油栓塞不均勻的病灶，術(shù)后的灌注參數(shù)HAP、HPI明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.166，t=8.095；P＜0.05)，而PVP與前術(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.964，P＞0.05)；術(shù)后碘油栓塞區(qū)的HAP、HPI值明顯低于術(shù)后碘油稀疏區(qū)，PVP值明顯高于術(shù)后碘油稀疏區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.421，t=18.841，t=14.417；P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 TACE術(shù)后7 d與術(shù)后30 d碘油稀疏區(qū)灌注參數(shù)比較

TACE術(shù)后病灶被碘油完全栓塞的患者，術(shù)后30 d的HAP、HPI值顯著高于術(shù)后7 d，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.324，t=3.525；P＜0.05)；術(shù)后30 d與術(shù)后7 d的PVP值比較，則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.095，P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表1 患者TACE術(shù)前與術(shù)后7d碘油填充致密區(qū)與碘油稀疏區(qū)灌注參數(shù)比較()

表1 患者TACE術(shù)前與術(shù)后7d碘油填充致密區(qū)與碘油稀疏區(qū)灌注參數(shù)比較()

注：表中HAP為肝動(dòng)脈灌注量；PVP為門(mén)靜脈灌注量；HPI為肝動(dòng)脈灌注指數(shù)；t1為術(shù)后碘油栓塞區(qū)病灶與術(shù)前原發(fā)灶比較；t2為術(shù)后碘油稀疏區(qū)病灶與術(shù)前原發(fā)灶比較；t3為術(shù)后碘油栓塞區(qū)病灶與碘油稀疏區(qū)病灶比較

表2 病灶被碘油完全栓塞的患者術(shù)后7 d與術(shù)后30 d灌注參數(shù)比較()

表2 病灶被碘油完全栓塞的患者術(shù)后7 d與術(shù)后30 d灌注參數(shù)比較()

注：表中HAP為肝動(dòng)脈灌注量；PVP為門(mén)靜脈灌注量；HPI為肝動(dòng)脈灌注指數(shù)

3 討論

TACE術(shù)指將化療藥物與碘油患者的供血?jiǎng)用}注入到瘤體內(nèi)，其通過(guò)栓塞腫瘤的供血?jiǎng)用}而使瘤體壞死，同時(shí)化療藥物可以長(zhǎng)時(shí)間存在于瘤體內(nèi)，持續(xù)作用于腫瘤細(xì)胞，達(dá)到治療目的，這種治療方法在中晚期原發(fā)性肝癌患者中應(yīng)用廣泛[6-7]。而TACE術(shù)后如何監(jiān)測(cè)腫瘤血供變化、正確評(píng)估治療效果，對(duì)制定后續(xù)治療方案、掌握最佳治療時(shí)機(jī)十分重要?，F(xiàn)今可以通過(guò)CT、MRI、DSA、PET/CT等影像學(xué)評(píng)價(jià)TACE療效，但其作為有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的方法，均有自身局限性[8-10]。隨著CT技術(shù)的發(fā)展，雙源CTPI作為一種無(wú)創(chuàng)的影像檢查方法在肝疾病中的檢查應(yīng)用中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。雙源CTPI方法為將靜脈注入對(duì)比劑后對(duì)選定區(qū)域進(jìn)行4D范圍內(nèi)動(dòng)態(tài)掃描，獲得該區(qū)域內(nèi)像素的時(shí)間-密度曲線，根據(jù)不同的應(yīng)用軟件計(jì)算形成灌注圖像，從而評(píng)估器官組織的血流灌注參數(shù)。雙源CTPI測(cè)量的多種血流灌注參數(shù)與腫瘤微血管密度、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)水平密切相關(guān)，通過(guò)血流灌注值可間接評(píng)估腫瘤情況，判斷TACE術(shù)化療栓塞效果[11-12]。

原發(fā)性肝癌患者的肝臟血供主要由動(dòng)脈提供，行TACE術(shù)后，腫瘤的供血?jiǎng)用}被栓塞，到達(dá)腫瘤病灶的血流量及血流速均減少。雙源CTPI可通過(guò)測(cè)量患者HAP值定量分析腫瘤內(nèi)各區(qū)域的血流量，若術(shù)后肝動(dòng)脈灌注量明顯減少，表示栓塞效果好[13-14]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于TACE術(shù)后完全被碘油栓塞的病灶，其灌注參數(shù)HAP、HPI明顯低于術(shù)前，PVP值明顯高于術(shù)前，表明經(jīng)TACE術(shù)后，腫瘤供血?jiǎng)用}被栓塞，血供量降低，HAP、HPI值下降，相反門(mén)靜脈血流供應(yīng)相對(duì)增加。這與喻朋輝等[15]的研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)與碘油栓塞不均勻病灶，TACE術(shù)后的灌注參數(shù)HAP、HPI值與原發(fā)病灶相比，呈降低趨勢(shì)，且術(shù)后碘油栓塞區(qū)的HAP、HPI值明顯低于術(shù)后碘油稀疏區(qū)，PVP值明顯高于術(shù)后碘油稀疏區(qū)，這表明術(shù)后碘油稀疏區(qū)較碘油栓塞區(qū)的治療效果差。腫瘤的灌注狀態(tài)與TACE術(shù)的治療效果緊密相關(guān)，HAP可作為評(píng)價(jià)TACE療效的重要指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)碘油沉積稀疏區(qū)術(shù)后30 d再行雙源CTPI檢查，發(fā)現(xiàn)患者HAP、HPI值顯著升高，表明TACE術(shù)后碘油沉積稀疏、HAP圖為高肝動(dòng)脈灌注的區(qū)域，栓塞不完全，腫瘤可能復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，提示還需再行TACE術(shù)治療并監(jiān)測(cè)病灶。

雙源CTPI能定量分析腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)，可提供較多的關(guān)于腫瘤情況臨床信息，術(shù)后碘油栓塞病灶與稀疏區(qū)病灶相比，HAP、HPI值更低，治療效果更好。因此，雙源CTPI檢查對(duì)于評(píng)價(jià)原發(fā)性肝癌患者的TACE術(shù)后療效及復(fù)發(fā)有重要的意義。