羅明民 張紅雷

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004)

帕金森病(PD)是神經(jīng)系統(tǒng)中常見病變類型，在老年人中發(fā)病率較高〔1〕。PD患者主要癥狀為運動遲緩、靜止性震顫、姿勢或步態(tài)異常、肌強(qiáng)直等，同時還會表現(xiàn)出一些非運動癥狀，如認(rèn)知功能障礙、焦慮情緒等〔2〕。此類患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高，而認(rèn)知功能障礙逐漸加重，可影響到患者的正常生活與工作，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，因此在對PD患者治療期間，應(yīng)對這一問題加以重視〔3〕。PD目前主要通過藥物治療，且左旋多巴等藥物可以取得一定效果，但通常需長期用藥，停藥之后易出現(xiàn)病情反復(fù)發(fā)作〔4〕，而長期用藥的不良反應(yīng)會損害患者健康，降低其治療依從性。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激近年來在PD患者中的應(yīng)用不斷增多，且顯示了一定應(yīng)用價值〔5〕，而在治療過程中，輔以有效的護(hù)理干預(yù)對患者康復(fù)有重要幫助。本文探討低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法對PD患者的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2016年3月至2018年3月收治的86例PD患者，在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后，按照摸球法將之隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組43例。對照組男26例，女17例，年齡60～81〔平均(65.36±2.41)〕歲；病程1～6〔平均(3.54±0.12)〕年；學(xué)歷水平：小學(xué)7例，初中15例，高中8例，大專及以上13例,已婚34例，增喪偶或離異9例。觀察組男28例，女15例，年齡60～82〔平均(65.29±2.50)〕歲；病程1～7〔平均(3.60±0.27)〕年；學(xué)歷水平：小學(xué)6例，初中16例，高中11例，大專及以上10例，已婚32例，喪偶或離異11例。兩組性別(χ2=0.199,P=0.655)、病程(t=1.332，P=0.093)、平均年齡(t=0.132，P=0.448)、婚姻狀態(tài)(χ2=0.261,P=0.610)、受教育年限(χ2=0.534,P=0.465)方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運動障礙及帕金森病學(xué)組所制《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》〔6〕確診；②患者具有清晰意識，可配合展開各項研究；③文化程度為小學(xué)及以上，有正常的讀、寫、聽、說能力；④對本研究內(nèi)容完全知情同意。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并中毒、腦炎、腦血管疾病、藥物引發(fā)帕金森綜合征等患者；②過往有焦慮癥或抑郁癥病史，或存在認(rèn)知障礙的患者；③合并嚴(yán)重心、腎、肝等臟器功能異常者；④合并其他可能對認(rèn)知功能造成影響或可引發(fā)抑郁情緒的疾病等患者；⑤有構(gòu)音障礙者。

1.3方法 兩組患者就診后，均行低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，所用儀器為CCY-I型經(jīng)顱磁刺激儀(武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司)，選取B9076型線圈(8字形)。選擇頭部側(cè)面和頭頂相距6 cm，前方和耳根連線相距1 cm位置未刺激點，選取能夠促使左側(cè)手部肌肉收縮的單次刺激強(qiáng)度作為運動閾值，讓患者和操作人員均戴好耳塞，離刺激點5 cm位置放置線圈，保持線圈中心和標(biāo)記點上方垂直。磁場強(qiáng)度設(shè)置成靜息狀態(tài)下閾值的80%，頻率設(shè)置為1 Hz，每日實施80個序列(單個序列的脈沖為20次)，兩個序列間隔時間為10 s。每日治療1次，連續(xù)治療1個月。

在治療期間，對照組行常規(guī)干預(yù)：①定期觀察患者病情，照顧患者飲食起居，加強(qiáng)基礎(chǔ)環(huán)境干預(yù)；②為患者主動講解低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法的意義、實施步驟、配合方法，獲取其配合；③主動和患者每日溝通10 min，口頭疏導(dǎo)患者不良情緒。

觀察組行認(rèn)知行為療法，具體如下：①認(rèn)知情況評估：在患者就診當(dāng)日，與之展開30 min至1 h的引導(dǎo)式溝通，首先鼓勵患者傾訴自身疾病感受、對疾病的認(rèn)知情況、經(jīng)常出現(xiàn)的負(fù)面情緒、感受到的壓力，在患者陳述過程中，不要打斷，可以適時點頭表示認(rèn)同，或者適時回應(yīng)“嗯”、“明白”、“理解你的感受”等。在患者講述完畢后，醫(yī)護(hù)人員可通過引導(dǎo)式問話，補(bǔ)充了解一些患者未提及或未清楚講述的內(nèi)容，達(dá)到全面掌握患者疾病認(rèn)知、心理狀態(tài)、性格特征的目的。②心理認(rèn)知干預(yù)：從患者入院起，每周實施1次認(rèn)知干預(yù)，一般安排在每周周一上午9∶00-12∶00(若患者這一時刻接受其他治療，則將時間改至周二上午9∶00-12∶00)。干預(yù)內(nèi)容包括：引導(dǎo)患者正確認(rèn)知情感行為、思維活動彼此的關(guān)系；引導(dǎo)其對自身存在的錯誤、消極或歪曲的思維有清晰認(rèn)知，同時說明更合理的思維能力、方式。在這一過程中，需要醫(yī)護(hù)人員將患者的認(rèn)知歪曲情況列舉出來，幫助其認(rèn)知正確思維方式，引導(dǎo)患者改變自身極端原則或信念，積極和自我展開對話。在這一過程中，通過心理互動方法，引導(dǎo)患者逐步構(gòu)建正確心理認(rèn)知，提高其心理的適應(yīng)能力。③引導(dǎo)患者控制情緒：每周六14∶00-18∶00，和患者展開深度交流，通過口頭講解、發(fā)放宣傳知識手冊、播放多媒體、引導(dǎo)冥想等途徑，教會患者自我情緒控制、調(diào)節(jié)的方法，并指導(dǎo)其借助肌松訓(xùn)練、生物反饋等達(dá)到心理、生理上的放松，進(jìn)而對患者抑郁或焦慮情緒加以緩解。④心理支持：每日和患者交流1次，每次10 min左右。在這一過程中，在了解患者當(dāng)日情緒狀態(tài)的基礎(chǔ)上，為其提供心理支持，包括展開積極評估，協(xié)助患者準(zhǔn)確定位自身在社會中的角色，指導(dǎo)其對于家庭、社會關(guān)系中遇到的問題正確看待，并和患者一起探尋問題的解決方案。⑤“三件好事”自省法：囑咐患者每周記錄下發(fā)生在日常生活中至少3件“好事”，包括開心的事、快樂的事、幫助別人的事、自己做到力所能及的事情后獲得的滿足感及喜悅感等。讓患者思考這些“好事”會發(fā)生的原因是什么，并引導(dǎo)其回憶在這些事件發(fā)生過程中獲得的心理體驗，提醒盡量以積極視角來觀察日常生活中的各種小事。⑥感恩教育：提醒患者每日睡覺前，回憶生活中發(fā)生了哪些值得感恩的事情，可以寫下來，也可以借助手機(jī)錄音。讓患者在這一過程中，記錄下感恩的原因，闡述對于感恩有什么理解。兩組患者干預(yù)時間均為30 d(若患者在30 d時未出院，則同樣展開相關(guān)評估)。

1.4觀察指標(biāo) ①在干預(yù)前后，以漢密爾頓抑郁量表(HAMD)〔7〕評估患者抑郁情緒。該量表包括條目24個，維度7個，分別為絕望感、睡眠障礙、遲緩、日夜改變、認(rèn)知障礙、體重及軀體化/焦慮等，分值>35分說明存在嚴(yán)重抑郁；分值為21～35分，表明存在抑郁(輕度或中度)，分值為8～20分，為可能存在抑郁，也即臨界抑郁，而若分值<8分，表明不存在抑郁情緒。以嚴(yán)重抑郁、輕中度抑郁人數(shù)占比為抑郁發(fā)生率。②在干預(yù)前、干預(yù)后，采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表為評價工具(MoCA)〔8〕評估患者的認(rèn)知功能，該量表共有題目12個，維度7個，分別是定向力、抽象能力、延遲回憶、語言能力、注意力、命名能力、執(zhí)行功能等?？偡肿疃酁?0分。分值≥26分，表明認(rèn)知功能正常。評定過程中，若患者受教育年限不超過12年，則最終得分應(yīng)在所得分值上加1分，從而對文化程度造成的偏倚加以矯正。該量表信度系數(shù)是0.857。③在干預(yù)前、干預(yù)后，以李丹等編制的運動自我效能量表(ESE)〔9〕對患者的自我效能感進(jìn)行評定，這一量表的條目數(shù)為15個，各條目均應(yīng)用5級評分方法，自信度越高分值越高，滿分75分，分值越高表明患者自我效能感越強(qiáng)。該量表Cronbach信效系數(shù)達(dá)到0.92。④在干預(yù)前后，對兩組患者均實施事件相關(guān)電位(ERP)P300檢查，所用儀器為4通道全功能肌電圖誘發(fā)電位儀(美國美敦力公司制作)，先以10/20的系統(tǒng)行電極放置，對靶刺激下P300的潛伏期、波幅進(jìn)行測定。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS20.0軟件行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組抑郁發(fā)生情況比較 干預(yù)前，兩組抑郁發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組抑郁發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組抑郁發(fā)生情況比較〔n(%),n=43〕

與對照組比較：1)χ2=0.056,P=0.812;2)χ2=5.108,P=0.024

2.2兩組認(rèn)知功能評分 干預(yù)前，兩組認(rèn)知功能MoCA評分組間比較無顯著差異(P>0.05)；干預(yù)后，兩組MoCA評分均明顯升高(P<0.05)，且觀察組MoCA評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組認(rèn)知功能評分分,n=43)

2.3兩組自我效能感評分 干預(yù)前，兩組自我效能感ESE評分組間比較無顯著差異(P>0.05)；干預(yù)后，兩組ESE評分均明顯升高(P<0.05)，且觀察組ESE評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組自我效能感ESE評分分,n=43)

2.4兩組P300的潛伏期、波幅比較 干預(yù)前，兩組P300潛伏期、波幅組間比較差異不顯著(P>0.05)；干預(yù)后，兩組P300潛伏期明顯縮短，波幅明顯增大，且觀察組與對照組的P300潛伏期、波幅組間差異顯著(P<0.05)，見表4。

表4 兩組P300的潛伏期、波幅比較

3 討 論

PD屬于椎體外系疾病，其病因目前還未完全明確，現(xiàn)階段的臨床手段通常以改善患者臨床癥狀、延緩疾病進(jìn)展為目的。抑郁情緒、認(rèn)知功能障礙為PD患者的常見非運動癥狀，可在疾病的任何階段出現(xiàn)〔10〕，且二者的發(fā)生機(jī)制目前還未完全明確，已有理論〔11〕認(rèn)為額葉受損、去甲腎上腺素系統(tǒng)受損、5-羥色胺釋放異常等是造成這些癥狀的可能機(jī)制。抑郁情緒是導(dǎo)致PD患者生活質(zhì)量降低的重要原因之一，而認(rèn)知功能障礙會導(dǎo)致患者記憶功能逐漸下降，甚至可造成語言功能喪失〔12〕。傳統(tǒng)心理學(xué)提出，負(fù)面情緒、痛苦及病態(tài)等是導(dǎo)致PD患者認(rèn)知功能降低、產(chǎn)生抑郁情緒的重要因素〔13〕。因此，在對PD患者治療期間，不僅需要采取有效方法對疾病進(jìn)行治療，同時還需重視護(hù)理工作的開展，以治療與護(hù)理結(jié)合的方式，促使患者癥狀逐漸減輕。

PD的臨床治療方法主要為藥物治療，且常用藥物為舍曲林、氟西汀、抗抑郁藥等，然而抗抑郁藥和抗膽堿能藥彼此可互相影響，導(dǎo)致藥物療效降低，同時長期用藥的安全性問題令患者與家屬擔(dān)憂。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是治療PD的物理療法，是對特定部位腦組織借助脈沖磁場來促進(jìn)感應(yīng)電流的形成，促使神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生去極化，到達(dá)閾值電位，對大腦皮質(zhì)中神經(jīng)元提供刺激，進(jìn)而對大腦皮質(zhì)部分功能予以調(diào)控。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在改善PD患者認(rèn)知功能受損中有重要作用，其可能作用機(jī)制為：①促使大腦興奮性發(fā)生變化；②將缺血區(qū)域中的細(xì)胞死亡予以抑制；③引發(fā)神經(jīng)遞質(zhì)或電生理過程的改變；④促使糖代謝、腦血流情況改善。胡曉輝等〔13〕人在研究中發(fā)現(xiàn)，低頻重復(fù)經(jīng)顱刺激可促使PD患者自主神經(jīng)功能障礙明顯改善；Zhu等〔14〕薈萃分析顯示，低頻重復(fù)經(jīng)顱刺激對PD確有效果。近年來，類似的研究還有很多，皆證實了低頻重復(fù)經(jīng)顱刺激這一治療方法是可促使患者臨床癥狀、認(rèn)知功能在一定程度上改善的，因此，這一方法在臨床中的應(yīng)用逐漸增多。

對PD患者單純給予外界的治療，雖然能夠改善患者認(rèn)知功能與情緒狀態(tài)，但仍有一定的提升空間，如可通過激發(fā)患者的自我效能，激發(fā)患者潛能與力量，讓患者改善認(rèn)知、減輕思想負(fù)擔(dān)，通過心理狀態(tài)的改善來促使疾病造成的缺陷、損傷等減輕。正因如此，近年來我科嘗試為部分PD患者聯(lián)合應(yīng)用認(rèn)知行為療法實施干預(yù)。認(rèn)知行為療法的目的是促使患者改善消極思維方式，消除其不切實際的生活信念，幫助其減輕不良情緒，引導(dǎo)患者積極展開自我心理控制，同時以積極心態(tài)來對日常行為加以指引，進(jìn)而逐漸改善抑郁情緒〔15〕。這一干預(yù)方法的重點是要幫助患者重建行為與認(rèn)知方式，以此為基礎(chǔ)，幫助患者解決心理問題。我科在為PD患者運用這一方法時，在評估患者認(rèn)知情況的基礎(chǔ)上，實施心理認(rèn)知干預(yù)，幫助患者了解自己的情緒，掌握控制自身情緒的方法，提供心理支持，同時借助“三件好事”自省法和感恩教育深入思考人際關(guān)系，提高其幸福感。本研究顯示，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法能夠減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，而且能夠促使患者的認(rèn)知功能得到更明顯的改善，這可能和認(rèn)知行為療法進(jìn)一步放松了患者情緒、使之能更正面、更積極看待生活中的方方面面有關(guān)。

本研究同時選取P300潛伏期與波幅這兩項指標(biāo)。這一檢測方法是神經(jīng)電生理量化檢測指標(biāo)，對認(rèn)知功能進(jìn)行判斷時敏感性較高，可對患者情感、理解、記憶、感知及判斷等心理活動予以客觀反映。PD患者P300潛伏期延長，波幅明顯降低，表明其認(rèn)知功能改善更為明顯。侍相君〔15〕為PD患者在文拉法辛治療基礎(chǔ)上應(yīng)用認(rèn)知行為療法，P300潛伏期、波幅均改善明顯，本研究結(jié)果與之一致。