章國偉 毛顯禹

(溫州市中醫(yī)院康復(fù)科，浙江 溫州 325000)

腦卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，具有較高的發(fā)病率、致殘率和致死率〔1,2〕。腦卒中患者常存在不同程度的軀體功能障礙，尤其下肢功能障礙嚴重影響患者的站立能力及正常步行功能，其中平衡及步行能力障礙是最常見的癥狀〔3,4〕。腦卒中偏癱會造成無法維持正常的姿勢控制和重心的合理分布，從而影響到患者的平衡功能〔5～7〕。本研究旨在探討踝足部感覺輸入對老年腦卒中偏癱后直立位靜態(tài)平衡及日常生活活動能力的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇溫州市中醫(yī)院于2015年1月至2016年6月收治的老年腦卒中后偏癱患者150例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組75例與對照組75例。觀察組男46例，女29例；年齡65～74〔平均(68.94±3.51)〕歲；腦卒中類型：腦梗死45例，腦出血30例；偏癱部位：左側(cè)46例，右側(cè)29例。對照組男47例，女28例；年齡65～75〔平均(69.47±3.89)〕歲；腦卒中類型：腦梗死43例，腦出血32例；偏癱側(cè)位：左側(cè)45例，右側(cè)30例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標準 納入標準：①經(jīng)腦CT或者磁共磁共振成像(MRI)證實為腦卒中；②均存在一側(cè)肢體功能障礙，并且站立平衡二級以上；③下肢運動功能Fugl-Meyer量表評分≥14分；④首次腦卒中且病情穩(wěn)定者；⑤能理解并執(zhí)行治療師口令，有功能性運動康復(fù)潛能；⑥自愿參加本研究項目者。排除標準：①合并心肺、肝腎嚴重異常；②繼發(fā)性癲癇；③精神疾?。虎荏w質(zhì)虛弱、智力障礙且伴有失語癥、失認癥、失用癥、視野缺損和智能障礙者；⑤伴有嚴重骨關(guān)節(jié)疾病者；⑥需要長期服用抗眩暈藥、鎮(zhèn)靜安眠藥，不能停藥者。

1.3方法 兩組入院后均接受常規(guī)運動療法治療，包括關(guān)節(jié)活動度訓練，肌肉牽伸訓練，骨盆控制訓練，軀干控制訓練，本體感覺訓練，30 min/次，1次/d，5～6 d/w，共連續(xù)治療6 w。對照組：患者均在治療室接受常規(guī)運動療法治療后增加常規(guī)下肢肌力訓練，包括下肢開連運動，股四頭肌訓練儀訓練；下肢閉鏈運動，靠墻下蹲訓練?？倳r間為15～20 min，1次/d，5～6 d/w，共治療6 w。觀察組：均在治療室接受常規(guī)運動療法治療后增加足底觸、壓覺刺激和足踝部本體感覺刺激。足底觸壓覺刺激具體操作方法為：用直徑3～5 mm的鈍圓木棍一端在足底負重區(qū)域(足跟、足外側(cè)和足跖骨球部)順時針和逆時針進行加壓畫圈，每個部位2～3 min；足踝部本體感覺刺激采用踝關(guān)節(jié)和足部小關(guān)節(jié)標準的關(guān)節(jié)松動技術(shù)，每個關(guān)節(jié)松動5～10次，時間為5～8 min。總時間為15～20 min，1 次/d，5～6 d/w，共治療6 w。

1.4觀察指標 ①觀察兩組干預(yù)前、干預(yù)3 w和干預(yù)6 w平衡功能變化，采用半量化的Berg平衡量表(BBS)進行平衡功能評定，其將平衡功能從易到難分為14個項目，每個項目分為5級，得分由低到高為0、1、2、3、4 分，總分 56 分，患者得分分為 0～20分、21～40分、41～56分3組，其對應(yīng)的平衡功能分別為坐輪椅、輔助步行和獨立行走3種功能狀態(tài)。總分<40分，預(yù)示有跌倒的危險性。②觀察兩組干預(yù)前、干預(yù)3 w和干預(yù)6 w直立位靜態(tài)平衡變化，應(yīng)用Pro-Kin平衡測試儀(意大利Tecnobody公司，型號：PK254)，選擇平衡儀的靜態(tài)模式，采用Pro-Kin軟件內(nèi)的靜止穩(wěn)定性評估模塊進行穩(wěn)定性測試。觀察平衡測試指標：測量兩組干預(yù)前、干預(yù)3 w和干預(yù)6 w在睜眼雙足站立情況下重心的運動軌跡長度(WL)及外周面積(CIRCUA)。WL：指患者在平衡測試儀上測試過程中重心移動軌跡的總長度。CIRCUA：指測試過程中，重心移動軌跡所覆蓋的區(qū)域面積。平衡測試指標越小，提示平衡功能越好。③觀察兩組干預(yù)前、干預(yù)3 w和干預(yù)6 w步行能力變化，采用Holden步行能力評定，Holden步行功能分級分0～5級，其中無功能為0級，以需大量持續(xù)性的幫助為Ⅰ級，以需少量幫助為Ⅱ級，以需監(jiān)護或言語指導為Ⅲ級，以平地上獨立為Ⅳ級，以完全獨立為Ⅴ級。④觀察兩組干預(yù)前、干預(yù)3 w和干預(yù)6 w日常生活活動能力變化，采用Barthel指數(shù)(BI)評價，評分0～100分，評分越高說明患者日常生活活動能力越好。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預(yù)前、干預(yù)3 w和干預(yù)6 w BBS評分比較 兩組干預(yù)前BBS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組干預(yù)3 w和干預(yù)6 w BBS評分較干預(yù)前明顯增加(P<0.05)；觀察組干預(yù)3 w和干預(yù)6 w BBS評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)3 w和干預(yù)6 w BBS評分比較分,n=75)

與本組干預(yù)前比較：1)P<0.05；與本組干預(yù)3 w比較：2)P<0.05

2.2兩組干預(yù)前、干預(yù)3 w和干預(yù)6 w WL和CIRCUA比較 兩組干預(yù)前WL和CIRCUA比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組干預(yù)3 w和干預(yù)6 w WL和CIRCUA較干預(yù)前明顯降低(P<0.05)；觀察組干預(yù)3 w和干預(yù)6 w WL和CIRCUA明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組干預(yù)前、干預(yù)3 w和干預(yù)6 w Holden步行能力比較 兩組干預(yù)前Holden步行能力0～Ⅱ級和Ⅲ～Ⅳ級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組干預(yù)3 w和干預(yù)6 w Holden步行能力Ⅲ～Ⅳ級較干預(yù)前明顯增加(P<0.05)；觀察組干預(yù)3 w和干預(yù)6 w Holden步行能力Ⅲ～Ⅳ級明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4兩組干預(yù)前、干預(yù)3 w和干預(yù)6 w BI評分比較 兩組干預(yù)前BI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組干預(yù)3 w和干預(yù)6 w BI評分較干預(yù)前明顯增加(P<0.05)；觀察組干預(yù)3 w和干預(yù)6 w BI評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)3 w和干預(yù)6 w WL和CIRCUA比較

與本組干預(yù)前比較：1)P<0.05L；與本組干預(yù)3 w比較：2)P<0.05；與對照組同時點比較：3)P<0.05

表3 兩組干預(yù)前、干預(yù)3 w和干預(yù)6 w Holden步行能力比較〔n(%),n=75〕

與本組干預(yù)前比較:1)P<0.05;與本組干預(yù)3 w比較:2)P<0.05;與本組0～Ⅱ級比較:3)P<0.05

表4 兩組干預(yù)前、干預(yù)3 w和干預(yù)6 w BI評分比較分,n=75)

與本組干預(yù)前比較：1)P<0.05；與本組干預(yù)3 w比較：2)P<0.05

3 討 論

腦卒中偏癱后平衡功能表現(xiàn)為靜態(tài)站立下偏癱患者姿勢擺動增加了2倍，身體重心偏移正常位置明顯，運動能力變差，患側(cè)下肢負重能力明顯變差，非偏癱側(cè)身體的負重能力達到體重的61%～80%〔8～10〕。腦卒中后偏癱患者最典型的特征之一是對側(cè)肢體肌力下降。而感覺無障礙的情況下，下肢肌力是影響平衡功能的最重要因素之一，因此對腦卒中偏癱患者偏側(cè)肢體進行肌力訓練的重要性深受人們的認可和重視〔11～13〕。報道顯示，在常規(guī)平衡訓練基礎(chǔ)上通過負重反饋下強化患側(cè)下肢負重的訓練能更有效地改善腦卒中偏癱患者的平衡與功能性步行能力〔14，15〕。腦卒中患者的偏癱側(cè)下肢肌力明顯影響著患者運動功能、平衡、步行速度和ADL能力的恢復(fù)，通過合理地評價和改善偏癱側(cè)肌力，對于優(yōu)化康復(fù)治療程序有重要意義〔16～18〕。

有研究表明，人體安靜站立時70%的感覺輸入依賴于足底壓力感覺和足踝部的本體感覺輸入〔19〕。腦卒中患者由于感覺神經(jīng)通路或者感覺相關(guān)皮層結(jié)構(gòu)受損，導致感覺輸入下降。由于運動功能受限，患側(cè)負重減少，足底壓力感覺輸入不足；足踝部運動受限導致足踝部本體感覺輸入不足。這一系列感覺輸入的改變，導致腦卒中患者在維持人體平衡的過程中不能形成有效的平衡策略，從而影響平衡功能的恢復(fù)。足底觸壓覺刺激和本體感覺刺激可以激活感覺相關(guān)神經(jīng)通路，減少姿勢控制過程中的視覺和前庭感覺代償，從而形成更加有效的平衡控制策略。正常人在站立固定的支撐面上時，足底皮膚的觸覺、壓力覺和踝、足部關(guān)節(jié)的本體感覺輸入起主導作用。足底對壓力和壓力分布的感知程度非常高，足底機械性受體控制著直立姿勢與步行支撐期的身體擺動〔20〕。所以本文通過選擇刺激足底觸壓覺和足踝部本體感覺，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對踝足感覺能力，從而使神經(jīng)中樞能夠采用更好地平衡策略和運動策略，達到改善病人的平衡功能、改善步態(tài)和提高步行效率的目的。本研究結(jié)果顯示，踝足部感覺輸入可改善腦卒中偏癱患者平衡功能；靜態(tài)姿勢圖的CIRCUA和PL可以直接反映平衡功能狀態(tài)，可作為判斷平衡功能有效的量化指標。且踝足部感覺輸入可改善患者直立位靜態(tài)平衡、步行能力和日常生活活動能力。