左延卿 崔明 於永

(銅陵市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 銅陵 244000)

雙額葉挫裂傷是創(chuàng)傷性顱腦外傷中較為特殊的一種類型，隨著交通事業(yè)不斷進(jìn)展，該病發(fā)生率不斷增加，嚴(yán)重危害患者生命安全〔1,2〕。早期行手術(shù)治療可有效減少腦組織的繼發(fā)性損傷，降低疾病致殘率、致死率，但部分雙額葉挫裂傷患者在術(shù)前保守治療中，可出現(xiàn)病情迅速進(jìn)展、惡化，形成中心疝，從而導(dǎo)致不良預(yù)后〔3,4〕。因此，積極尋求導(dǎo)致病情進(jìn)展惡化的危險(xiǎn)因素，并予以有效干預(yù)，對改善患者預(yù)后具有重要意義〔5,6〕。鑒于此，本研究將探討老年雙額葉挫裂傷手術(shù)治療療效及預(yù)后影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2016年4月至2018年2月銅陵市人民醫(yī)院收治的雙額葉挫裂傷患者90例臨床資料，其中男48例，女42例；年齡60～88歲，平均(73.26±4.10)歲；受傷至入院時(shí)間2～8 h，平均(4.26±1.14)h；致傷原因：高處墜落傷28例，交通事故傷41例，暴力擊打傷21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)頭顱CT診斷為雙額葉挫裂傷；受傷至入院時(shí)間≤8 h，無急診手術(shù)指征；無凝血功能障礙；GCS 評分≥8分；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器器質(zhì)性損傷；合并雙額葉以外的腦挫裂傷、腦室內(nèi)出血、原發(fā)腦干傷及顱內(nèi)血腫等；伴有惡性腫瘤疾病。

1.2方法 患者入院后均行手術(shù)治療：(1)手術(shù)方式的選擇：如雙側(cè)額葉傷不對稱，一側(cè)合并硬膜外、硬膜下血腫或一側(cè)較重者，對側(cè)挫裂傷位于額中下回，采用單側(cè)入路手術(shù)；如雙側(cè)彌漫性腦腫脹或腦表挫裂傷，中央疝前期需減壓者，采用雙側(cè)入路手術(shù)。(2)手術(shù)方法：單側(cè)入路手術(shù)：采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，切口位于耳廓上方，走向便于靈活調(diào)整切口，于血腫多的一側(cè)開瓣入顱，骨瓣前界至前顱底，內(nèi)側(cè)邊界在中線旁1 cm。將同側(cè)顱內(nèi)血腫及破碎腦組織清除后，將額葉向外側(cè)牽開，將大腦鐮切開，顯微鏡下將對側(cè)額葉血腫組織清除，磨平雞冠，保留嗅神經(jīng)，去除大腦鐮卡壓，退出操作器械，不修補(bǔ)大腦鐮切口，避免大腦鐮下疝發(fā)生。雙側(cè)入路手術(shù)：于雙額部發(fā)際內(nèi)做冠狀切口，向前顱底翻開皮瓣，于右額部鉆四個(gè)骨孔，制成游離骨瓣，將硬膜剪開，清除血腫及失活挫裂傷腦組織，徹底止血后，采用同樣方法在左側(cè)制做游離骨瓣，將硬膜剪開，向中線側(cè)翻開，清除血腫及失活挫裂傷腦組織，殘腔止血后，根據(jù)顱內(nèi)壓情況決定是否去除骨瓣。

1.3預(yù)后評估 術(shù)后隨訪1年，依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)〔7〕將所有患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后較差組，評估標(biāo)準(zhǔn)：5分：恢復(fù)良好，有輕度缺陷，可正常生活；4分：輕度殘疾，可在保護(hù)下工作，獨(dú)立生活；3分：重度殘疾，日常生活需照料；2分：植物生存；1分：死亡，其中GOS≤3分為預(yù)后較差，4～5分為預(yù)后良好。

1.4危險(xiǎn)因素觀察指標(biāo) 收集患者臨床資料，包括性別、入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、年齡、有無糖尿病、高血壓、致傷原因、血漿滲透壓等；收集患者影像學(xué)資料：手術(shù)前行頭顱CT記錄血腫范圍、血腫體積、記錄是否存在硬膜外血腫、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱骨骨折等情況；術(shù)后3 d復(fù)查頭顱CT，記錄血腫范圍、血腫體積、腦干前后徑/左右徑、雙側(cè)側(cè)腦室前夾角、環(huán)池側(cè)翼寬度<0.5 mm、血腫/水腫范圍是否超過雙側(cè)蝶骨峭連線、中線移位程度<5 cm等情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸方法。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)預(yù)后情況 本組90例患者，術(shù)后預(yù)后不良22例，占24.44%；預(yù)后良好68例，占75.56%。

2.2影響老年雙額葉挫裂傷患者術(shù)后預(yù)后的單因素分析 預(yù)后不良組性別、有無糖尿病、高血壓、致傷原因、入院時(shí)GCS評分、年齡、首次頭顱CT水腫范圍、血腫體積、是否存在硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱骨骨折，復(fù)查頭顱 CT中血腫體積、血腫/水腫范圍是否超過雙側(cè)蝶骨峭連線、中線移位程度<5 cm、血漿滲透壓情況與預(yù)后良好組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后不良組首次頭顱CT中硬膜下血腫，復(fù)查頭顱 CT中環(huán)池側(cè)翼寬度<0.5 mm、腦干前后徑/左右徑、復(fù)查頭顱CT水腫范圍、雙側(cè)側(cè)腦室前夾角情況與預(yù)后良好組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響老年雙額葉挫裂傷患者術(shù)后預(yù)后的單因素分析

2.3影響老年雙額葉挫裂傷術(shù)后預(yù)后的多因素分析 經(jīng)Logistic多因素分析顯示，復(fù)查頭顱CT中腦干前后徑/左右徑>1.1，雙側(cè)側(cè)腦室前夾角>120°，環(huán)池側(cè)翼寬度<0.5 mm是引起老年雙額葉挫裂傷患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 影響老年雙額葉挫裂傷患者術(shù)后預(yù)后的Logistic多因素分析

3 討 論

雙額葉挫裂傷是一種較嚴(yán)重的閉合性顱腦損傷，近年來隨著生活方式的改變及人口老齡化的加劇，雙額葉挫裂傷發(fā)生率不斷增加，嚴(yán)重危害人們生命安全〔8，9〕。臨床將枕部直接著力的減速性對沖傷和枕部直接著力的減速性對沖傷視為誘發(fā)疾病的主要機(jī)制，可產(chǎn)生嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫和腦水腫，產(chǎn)生難以代償?shù)娘B內(nèi)高壓，推壓腦中線組織-間腦和腦干，促進(jìn)中央型腦疝形成風(fēng)險(xiǎn)，加速病情進(jìn)展，從而影響患者預(yù)后〔10，11〕。因此，臨床早期準(zhǔn)確找出誘發(fā)疾病進(jìn)展的影響因素，同時(shí)積極予以有效干預(yù)，對改善患者預(yù)后具有重要意義。

正常情況下，腦干前后徑/左右徑比值約為1，當(dāng)比值超過1時(shí)，說明腦干徑向受到嚴(yán)重壓迫。臨床研究報(bào)道，MRI顯示雙額葉腦挫裂傷引起的中央型腦疝的表現(xiàn)和解剖特點(diǎn)，因額骨、雙側(cè)大腦鐮及眶頂受空間的限制，可加重水腫、血腫對大腦周邊靜脈、前動脈的壓迫，從而誘發(fā)腦組織代謝紊亂、缺血缺氧，導(dǎo)致彌漫性腦腫脹及急性腦血管擴(kuò)張，腦干結(jié)構(gòu)缺血、牽拉、受壓，腦干和間腦向小腦幕裂孔移位，增大前后徑與左右徑比值，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡或不可逆性的昏迷，引起不良預(yù)后〔12～14〕。導(dǎo)致患者不良預(yù)后的首要因素為雙側(cè)側(cè)腦室前夾角>120°，側(cè)腦室前夾角是雙額葉腦挫裂傷水腫及血腫徑向向后擠壓腦組織形成的征象，角度越大，代表腦脊液循環(huán)受阻及周圍壓力增高，從而易增加腦中心疝形成概率，加重患者病情，影響患者預(yù)后〔15，16〕。環(huán)池側(cè)翼寬度是腦中線結(jié)構(gòu)水平移位的代償空間，同時(shí)可直觀反映中腦水平腦池受壓程度。臨床研究指出，腦挫裂傷引起的水腫、血腫和腦腫脹，可產(chǎn)生容積效應(yīng)，容積效應(yīng)可順著中軸向下對雙側(cè)顳葉海馬、溝回產(chǎn)生擠壓，同時(shí)向小腦幕裂孔移位，壓迫環(huán)池側(cè)翼和鞍上池，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，從而增加顱內(nèi)壓，致使腦中線結(jié)構(gòu)失代償，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良預(yù)后〔17，18〕。

綜上所述，單側(cè)或雙側(cè)入路手術(shù)可有效治療老年雙額葉挫裂傷，而患者預(yù)后受復(fù)查頭顱CT中腦干前后徑/左右徑>1.1、雙側(cè)側(cè)腦室前夾角為>120°、環(huán)池側(cè)翼寬度<0.5 mm等因素影響，臨床應(yīng)提前干預(yù)上述影響因素，以期改善患者預(yù)后。