宗治國 孟瑋 蘇峰 劉肅 馬朋朋 張志敏 趙一潔 張鑫 李偉

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院 1骨外科，河北 張家口 075000；2腫瘤內科；3 CT中心；4河北北方學院圖書館)

隨人口老齡化的進展，骨質疏松發(fā)病率逐年上升，骨質疏松椎體壓縮性骨折發(fā)病率有所增高〔1〕。傳統(tǒng)保守治療止痛效果差，恢復慢，周期長〔2〕。經皮椎體成形術(PVP)是治療骨質疏松椎體壓縮性骨折的微創(chuàng)外科技術，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，且止痛迅速、術后恢復快，可達到恢復椎體力學強度，避免塌陷的目的〔3〕。但常規(guī)PVP術中定位及骨水泥注射需輔助進行C型臂X線機透視監(jiān)測，對術者及患者均產生輻射危害較大〔4〕。故為降低PVP術中輻射暴露，本研究依據工作經驗改良導航技術，采用雙鉛板防輻射保護配合體表定位器引導椎體穿刺針，以導航輔助PVP，獲得了滿意的穿刺及輻射防護效果。

1 資料和方法

1.1臨床資料 收集2016年3月至2018年4月于醫(yī)院行PVP術的80例老年骨質疏松腰椎壓縮性骨折患者的臨床資料。按手術引導方式分為改良組(體表定位器，n=41)與傳統(tǒng)組(傳統(tǒng)C型臂X線機透視，n=39)。兩組性別、年齡、病程、骨密度等基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2入組及排除標準 入組標準：經影像學及骨密度檢測確診為骨質疏松性腰椎壓縮性骨折；滿足PVP手術指征；骨折時間不超過1 w；年齡≥60歲；主訴腰背部疼痛，伴活動受限；臨床及隨訪資料完善。排除標準：轉移癌、骨髓炎及骨髓瘤等所致病理學椎體壓縮性骨折；骨密度檢查骨量正常；伴骨折相關神經癥狀；合并血液系統(tǒng)疾?。荒δ墚惓?；心肝腎肺器質性功能障礙；全身惡性腫瘤；嚴重精神疾病不能配合者；臨床資料不全。

表1 兩組一般資料比較

1.3方法 兩組均接受PVP治療，術中佩戴輻射監(jiān)測儀(PRM-1200型，美國RAE)，手術均由高資歷骨外科醫(yī)師完成，取俯臥位，無法耐受者改為側臥位，椎弓根入路，手術過程參照PVP手術標準〔5〕，選擇相同椎體成形器械(Murphy Quick PVP器械套裝，美國Cook公司)及低黏度骨水泥(Corinplast ttmmttt TM3型，英國Corin公司)。術后常規(guī)應用抗菌藥物1～3 d。傳統(tǒng)組克氏針定位，術者全程位于手術臺側，C型臂X線機(Hitachi DFA200，日本日立公司)指導下克氏針定位手術節(jié)段，標記椎弓根皮膚進針點，局部浸潤麻醉，透視下經皮將穿刺套管針刺入椎體內，直至導針位于椎體前2/3處，置入球囊，透視監(jiān)測下緩慢擴張球囊達理想位置，撤球囊，連續(xù)分次低壓注入骨水泥，注射過程中全程透視監(jiān)測骨水泥分布，直至位置分布滿意。改良組麻醉師、術者、助手、放射醫(yī)師均著放射服保護套裝，防護鉛板置于手術臺側導航儀旁，術者防護鉛板置于椎弓根手術臺頭側1 m左右，體位定位器置于患者脊柱后正中或側方，固定，定位器確定并標記傷椎位置，保持體表定位器Y軸與患者軀干矢狀軸重合，X軸與之垂直，C型臂X線透視定位，根據定位器網格確定并標記穿刺點及棘突位置，局部浸潤麻醉，按標記軌跡選擇理想穿刺點及角度，沿椎弓根通路置入穿刺針，直至達標記穿刺位置，退椎弓根穿刺鉆，通過套管推入骨水泥，注射過程透視監(jiān)測，若發(fā)現骨水泥泄露停止注射，凝固后拔穿刺針，無菌敷料包扎。

1.4觀察指標 ①手術及術后情況。記錄兩組手術時間、透視次數、1次穿刺成功率、骨水泥注入量、下床活動時間及住院時間。②疼痛程度評估。術前、術后1 w、術后3個月、術后6個月均采用視覺模擬評分表(VAS)〔6〕評定患者疼痛程度，量表共0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，評分越高，表示疼痛程度越高。③椎體功能變化。術前、術后1 w、術后3個月、術后6個月均采用改良Oswestry功能障礙指數(ODI)〔7〕評定患者椎體功能，包括疼痛、日常生活能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會活動、性生活、旅游等方面，每項0～5分，計分方法=實際得分/50×100%，指數越高，表示功能障礙越嚴重。④椎體容積及傷椎Cobb角測定。術前、術后6個月均參照文獻以CT容積分析法〔8〕測定傷椎椎體容積的變化；以X線片測定傷椎后凸Cobb角。⑤并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組骨水泥滲漏及手術相關并發(fā)癥發(fā)生率。⑥輻射情況比較。術者均佩戴輻射監(jiān)測儀自前胸、右腕、頸部、額部，監(jiān)測術中右手腕、前胸、甲狀腺及眼睛輻射劑量，計算均值，并統(tǒng)計兩組術者受照輻射時間。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、LSD-t檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術及術后恢復情況對比 改良組手術時間顯著短于傳統(tǒng)組，透視次數顯著少于傳統(tǒng)組，穿刺成功率顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，兩組骨水泥注入量、下床活動時間及住院時間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術及術后恢復情況對比

2.2兩組手術前后不同時間VAS評分對比 兩組術后不同時間VAS評分均較術前顯著降低(P<0.05)，組間不同時間點比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3兩組手術前后不同時間ODI比較 兩組術后不同時間ODI均較術前顯著降低(P<0.05)，組間不同時間點比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組手術前后不同時間VAS評分對比分)

與術前比較：1)P<0.05；下表同

表4 兩組手術前后不同時間ODI比較

2.4兩組手術前后傷椎容積及Cobb角比較 術后6個月，兩組與術前比較，傷椎容積均顯著上升，Cobb角均顯著減少(P<0.05)，但組間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組手術前后傷椎容積及Cobb角比較

2.5兩組骨水泥滲漏及手術并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組骨水泥滲漏及手術并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組骨水泥滲漏及手術并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.6兩組術者輻射情況對比 改良組術后各暴露部位受照射劑量均顯著低于傳統(tǒng)組，輻射時間顯著短于傳統(tǒng)組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組術者輻射情況對比

3 討 論

骨質疏松多發(fā)于老年群體，尤其以絕經期后老年女性常見〔9〕。正常骨代謝過程中，骨形成及吸收平衡，激素改變造成兩者耦聯缺陷，引發(fā)血鈣磷代謝紊亂，機體代償性通過調整骨質鈣磷代謝維持性血液改良離子平衡保持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)〔10〕。長此以往，骨質礦物質丟失，骨密度降低，引起腰背部廣泛疼痛、盜汗及失眠等癥狀，嚴重者輕微外力作用即出現骨折，以腰椎壓縮性骨折常見，是導致反復腰痛及雙下肢放射痛的根本原因，造成日?；顒訙p少、走路困難及自理能力喪失〔11〕。PVP是治療骨質疏松性腰椎壓縮性骨折的微創(chuàng)脊柱手術，需在C型臂X線機引導下經椎弓根穿刺，準確向椎體內注入骨水泥，較常規(guī)開放性手術創(chuàng)傷小，恢復速度快，但手術精度要求高，椎弓根解剖復雜，穿刺失誤、細微不準確操作，均可能提升醫(yī)源性穿刺損傷、骨水泥滲漏風險；且醫(yī)患兩者均受大劑量射線照射，可能存在輻射損傷〔12〕。而C型臂X線機透視僅可獲取單平面圖像，完成穿刺定位至少需進行兩側投射，需反復換位多次進行X線照射獲取投射面圖像，可能造成手術中斷，同時存在高輻射風險，無法滿足脊柱手術精確、微創(chuàng)化發(fā)展要求。故當前基于C型臂X線機透視導航系統(tǒng)的研究已成為學者關注的熱點。通過安裝體表定位器對手術部位掃描，獲將虛擬X線透視導航系統(tǒng)轉化為數字信息，建立手術器械與患者術前影像的對應關系，準確對位解剖結構與影像信息，并通過標記的形式描記穿刺點、穿刺方向及路徑，確立內置物最佳路徑，提高術者操作的精度，降低骨水泥滲漏風險〔13〕。文獻報道，改良導航定位用于PVP術中較常規(guī)C型臂X線機穿刺成功率高〔14〕。本研究發(fā)現，傳統(tǒng)組與改良組骨水泥注入量、下床活動時間及住院時間相近，但后者手術時間短，透視次數少，1次穿刺成功率更高，與Clarencon等〔15〕結論相符，考慮改良組輔助應用體表定位器穿刺引導精確度高，可將影像數據與術中解剖標志一一對應，符合微創(chuàng)外科要求，且快速、安全，可縮短手術時間，提高穿刺成功率，同時僅在注射骨水泥時進行透視監(jiān)測可減少透視次數。

在鎮(zhèn)痛效果及腰椎功能改善方面，改良組與傳統(tǒng)組相當，兩者用于引導PVP均可明顯緩解患者術后疼痛，改善腰椎功能，恢復椎體容積及Cobb角。既往報道認為，PVP復位效果與骨質量、注射骨水泥量、病變程度、病程及注射方面有關〔16,17〕。腰椎壓縮性骨折中骨水泥注射量一般為2.0～15.0 ml〔18〕。Abbad等〔19〕認為，椎體注射骨水泥達椎體15%即可恢復硬度至損傷前水平。本研究中兩組椎體注射骨水泥量低于閆光華等〔20〕報道骨水泥注射量，但患者術后3 d內均可佩戴腰圍下床活動，術后隨訪6個月未出現椎體塌陷，考慮骨水泥填充椎體最佳生物學效果與過量填充無關，而與骨水泥椎體內對稱、均勻分布有關。在并發(fā)癥方面，骨水泥滲漏仍為主要并發(fā)癥，主要以硬膜外滲漏常見，改良組骨水泥滲漏略低于傳統(tǒng)組，主要與改良引導導針定位準確有關。在輻射劑量方面，傳統(tǒng)組術者各部位受照劑量均高于改良組，且受照射時間長于改良組，考慮原因為：改良組術者均著輻射保護裝，使用擋鉛板，且術中應用體表定位器可快速定位穿刺點，快速完成穿刺灌注，降低透視次數，減少手術時間，相應減少輻射受照劑量。國內外研究者認為，無論受輻射劑量為多少，積累超過界限值均可誘發(fā)輻射性相關疾病發(fā)生風險〔21,22〕。而傳統(tǒng)組術者眼部照射積累劑量已接近界限值〔23〕，故必須重視術者術中輻射保護，PVP術中必須要求術者將輻射防護裝置置于身旁；在不影響手術進程及效果的情況跟下，調整術者距輻射源距離；透視時盡可能站于射線同側，減少受照輻射；及時更新手術器械及設備，減少透視次數，提高穿刺準確率，縮短手術時間，從源頭減少受照輻射，減少術者放射線下暴露時間。

總之，改良體表定位器引導PVP可減少透視次數，提升1次穿刺成功率，縮短手術時間，較傳統(tǒng)C型臂X線機引導術者輻射風險低，但療效相當。術中必須重視PVP術者輻射保護，在配置防護措施的保持與輻射源適當的距離，盡可能縮短手術時間，減少輻射量，強化輻射管理。