張晨旭 胡芳 史剛剛

(天津醫(yī)科大學(xué) 1第二醫(yī)院，天津 300000；2總醫(yī)院)

急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)系屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，是以嘔血、黑便為主要癥狀表現(xiàn)的臨床常見危急重癥。目前，內(nèi)鏡止血治療ANVUGIB取得了良好效果，即刻止血率可達(dá)90%，成為診治ANVUGIB的首選方法〔1〕。但內(nèi)鏡止血治療包括藥物注射、鈦夾止血等，療效不一。且資料顯示，內(nèi)鏡止血成功后發(fā)生再出血，增加了死亡風(fēng)險〔2〕。故明確再出血的影響因素，以加強(qiáng)臨床干預(yù)，對降低再出血和病死率尤為重要。據(jù)文獻(xiàn)〔3〕報道，60歲以上患者在ANVUGIB死亡患者中占比約70%，隨年齡增加而升高，可能與再出血有關(guān)。本研究探討內(nèi)鏡止血治療老年ANVUGIB患者的效果及影響再出血的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2019年2月天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的老年ANVUGIB患者182例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ANVUGIB符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年，南昌)》〔4〕診斷標(biāo)準(zhǔn)，以嘔血、黑便為主要癥狀；(2)具有內(nèi)鏡止血治療指征，接受內(nèi)鏡下鈦夾止血或內(nèi)鏡下注射藥物止血治療；(3)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸、循環(huán)、凝血功能障礙；(2)藥物、黏膜破裂出血等其他原因?qū)е碌南莱鲅?3)惡性腫瘤；(4)伴其他出血病灶。根據(jù)治療方案的不同將患者分為研究組(93例)、對照組(89例)。研究組男63例，女30例；年齡60～85歲，平均(72.21±9.68)歲；原發(fā)?。菏改c潰瘍42例，胃潰瘍51例；Forrest分級：Ⅰa～Ⅰb級30例，Ⅱa～Ⅱb級63例。對照組男61例，女28例；年齡61～84歲，平均(71.98±9.57)歲；原發(fā)?。菏改c潰瘍39例，胃潰瘍50例；Forrest分級：Ⅰa～Ⅰb級28例，Ⅱa～Ⅱb級61例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1治療方法 患者入院后根據(jù)病情給予輸液、糾正血容量及抗酸等治療。對照組行內(nèi)鏡下注射藥物止血治療：電子胃鏡(日本奧林巴斯GIF-XQ260)直視下采用配套黏膜注射針將0.01%腎上腺素(遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：1 ml∶1 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42021700)注射于出血部位及病灶周圍3 mm處，采用多點注射法，每點2～3 ml，注射總量6～12 ml。研究組行內(nèi)鏡下鈦夾止血治療：內(nèi)鏡直視下，通過活檢孔插入HX型鈦夾推送器，使鈦夾張開，對準(zhǔn)出血病灶，收緊后釋放鈦夾，壓緊出血病灶及周圍組織，以截斷血流；鈦夾安置數(shù)量根據(jù)病灶大小，為1～5枚，釋放后確認(rèn)位置適宜且無出血即治療結(jié)束。

1.2.2研究方法 比較研究組與對照組的治療效果。根據(jù)內(nèi)鏡止血有效后是否發(fā)生再出血分為再出血組、非再出血組，收集、統(tǒng)計分析患者的年齡、性別、重要器官并發(fā)癥(心肺等臟器疾病、糖尿病等)、Blatchford評分、Rockall評分、Forrest分級、血紅蛋白(HGB)水平、休克指數(shù)等資料，分析老年ANVUGIB患者內(nèi)鏡止血有效后發(fā)生再出血的影響因素。

1.3觀察指標(biāo) (1)治療效果：統(tǒng)計癥狀改善時間，包括引流變清、嘔血消失、潛血轉(zhuǎn)陰時間；即時止血(術(shù)后即刻胃鏡提示出血停止)、有效止血、有效止血后再出血率。有效止血標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：生命體征平穩(wěn)，黑便轉(zhuǎn)黃、嘔血停止，胃鏡提示無活動性出血病灶，治療后3 d內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。有效止血后再出血標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：①新發(fā)嘔血或反復(fù)嘔血，黑便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀??；②出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，經(jīng)輸血、補(bǔ)液干預(yù)后無好轉(zhuǎn)，或好轉(zhuǎn)后再惡化；③尿量足夠情況下血尿素氮(BUN)持續(xù)升高；④血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性下降；⑤經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實再出血。包括治療后隨訪30 d內(nèi)發(fā)生的再出血。(2)Forrest分級標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：Ⅰa：噴射樣出血；Ⅰb：活動性出血；Ⅱa：血管顯露；Ⅱb級：附著血凝塊。(3)Blatchford評分<6分為低危，≥6分為中高?！?〕；Rockall評分<5分為低危，≥5分為中高?！?〕。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床癥狀改善時間比較 研究組引流變清、嘔血消失、潛血轉(zhuǎn)陰時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組臨床癥狀改善時間比較

2.2兩組止血效果比較 研究組即時止血、有效止血率明顯高于對照組，止血有效后再出血率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組止血效果比較〔n(%)〕

2.3內(nèi)鏡止血有效后再出血的單因素分析 有效止血共17例，根據(jù)內(nèi)鏡止血有效后是否發(fā)生再出血分為：再出血組(32例)、非再出血組(139例)。單因素分析顯示，年齡、重要器官并發(fā)癥、Blatchford評分≥6分、Rockall評分≥5分、Forrest分級、HGB、休克指數(shù)在非再出血組與再出血組中比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 內(nèi)鏡止血有效后再出血的單因素分析〔n(%)〕

2.4內(nèi)鏡止血有效后再出血的多因素分析 以“是否發(fā)生再出血”為因變量(賦值：0=非再出血，1=再出血)，以“年齡、重要器官并發(fā)癥、Blatchford評分≥6分、Rockall評分≥5分、Forrest分級、HGB、休克指數(shù)”為自變量，納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥75歲、有重要器官并發(fā)癥、Blatchford評分≥6分、Rockall評分≥5分、Forrest分級Ia級、休克指數(shù)增高是老年ANVUGIB患者內(nèi)鏡止血有效后發(fā)生再出血的危險因素(P<0.05)，而HGB增高是保護(hù)性因素(P<0.05)。見表4。

表4 老年ANVUGIB患者內(nèi)鏡止血有效后再出血的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

近年來，內(nèi)鏡技術(shù)在ANVUGIB中已得到廣泛應(yīng)用，其不僅能夠檢測出血原因，而且可對出血病灶進(jìn)行介入止血治療，已被作為ANVUGIB的常用治療方法。內(nèi)鏡下注射的止血藥物中，腎上腺素能夠收縮血管，加速血小板聚集，控制出血。但腎上腺素作用時間偏短，有關(guān)研究〔10〕發(fā)現(xiàn)其止血不夠徹底，再出血率高。內(nèi)鏡下鈦夾止血的原理與外科血管結(jié)扎、縫合以阻斷血流的作用相似，止血更加穩(wěn)定、可靠；且鈦夾夾取組織少，可避免新潰瘍出現(xiàn)或潰瘍加重，加之內(nèi)鏡輔助下能夠減少組織受損，提高止血效果。本研究提示內(nèi)鏡下鈦夾止血可加快ANVUGIB患者臨床癥狀的改善，增強(qiáng)止血效果，驗證了王志英等〔11〕研究。但內(nèi)鏡止血下仍存在再出血的發(fā)生。歐洲胃腸道內(nèi)鏡協(xié)會發(fā)表的《非靜脈曲張性上消化道出血的診斷和管理指南》〔12〕提出：對ANVUGIB患者應(yīng)實施危險因素分層，對高危者進(jìn)行積極干預(yù)，以降低再出血率。

隨年齡增加，患者多臟器功能減退，且受出血后低灌注、機(jī)體應(yīng)激影響，更易發(fā)生再出血。安康等〔13〕研究表明，75歲以上ANVUGIB患者發(fā)生再出血的概率更高，死亡風(fēng)險較大。且年齡≥75歲的患者多伴重要器官并發(fā)癥，如糖尿病等，導(dǎo)致組織修復(fù)能力下降，出血愈合延遲或不愈合，再出血風(fēng)險高。提示臨床在治療老年ANVUGIB的同時還應(yīng)注重并發(fā)癥的控制，并根據(jù)年齡嚴(yán)格評估，制定周密、有效的治療方案。Blatchford、Rockall是預(yù)測出血風(fēng)險常用的量表，有資料顯示，Blatchford預(yù)測再出血情況與臨床結(jié)果吻合度高〔14〕。另有研究表明，僅高Rockall評分是預(yù)測出血不良預(yù)后的危險因素〔15〕。本研究結(jié)果與上述報道的差異考慮與樣本量、研究人群、醫(yī)療條件、醫(yī)護(hù)水平等有關(guān)。臨床工作者還應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化消化道出血危險的評估理論。Ia級噴射樣出血系病灶侵犯周圍大血管，尤其大動脈，造成血管殘端壓力大，稍處理不當(dāng)則可發(fā)生再出血。休克指數(shù)(心率與收縮壓的比值)反映老年患者休克程度，隨指數(shù)增加休克程度加重。但相關(guān)研究〔16〕并未得出休克指數(shù)影響再出血的結(jié)論，本研究是以老年人為主的研究人群，其儲備功能較差，休克指數(shù)增加多系循環(huán)功能異常及血流動力學(xué)不穩(wěn)定所致，影響?zhàn)つば迯?fù)，故再出血風(fēng)險高。HGB是消化系統(tǒng)出血的重要監(jiān)測指標(biāo)。國外研究表明，HGB是影響再出血及死亡率的獨(dú)立因素〔17〕。HGB低表達(dá)時血氧轉(zhuǎn)運(yùn)失衡，抑制消化系統(tǒng)黏膜修復(fù)，影響病灶愈合，增加再出血危險。本研究提示HGB增高是保護(hù)性因素，故適當(dāng)提高HGB水平對老年ANVUGIB患者預(yù)后改善具有重要意義。