楊梅 康冬梅

(中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230011)

近年來(lái)，隨著人們生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣的改變等，糖尿病患者明顯增多，一項(xiàng)全國(guó)性的大規(guī)模調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)目前存活成人糖尿病患者達(dá)到9千萬(wàn)例，嚴(yán)重威脅人們健康及生命安全〔1〕；另一方面，隨著飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變，維生素D缺乏發(fā)生率相應(yīng)增加。作為調(diào)節(jié)鈣磷代謝、維持骨骼健康的重要因子，維生素D的作用機(jī)制及功能被臨床所重視。人們研究發(fā)現(xiàn)，維生素D可抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)自身免疫，并在胰島素的合成、分泌中有所參與〔2〕。因此，推測(cè)其水平與糖尿病的發(fā)生之間有著密切關(guān)聯(lián)；同時(shí)，維生素D缺乏極易引起糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松。本文擬分析25-羥維生素D〔25(OH)D〕水平與代謝綜合征(MS)、糖代謝、骨量的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取安徽省立醫(yī)院2016年12月至2018年12月收治的100例年齡≥60歲的糖尿病患者為研究對(duì)象，均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的2型糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕及2017年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)提出的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，排除器質(zhì)性內(nèi)分泌疾病、重要臟器嚴(yán)重功能障礙、重度貧血、繼發(fā)性高血壓、急性感染、惡性腫瘤、腎切除或維持透析、長(zhǎng)期服用活性維生素D、應(yīng)用免疫抑制劑及激素治療者，患者均知曉本次研究且自愿參與。其中男55例，女45例，年齡61～80歲，平均(67.59±3.20)歲；糖尿病病程2～32年，平均(12.75±3.98)年；合并疾?。焊哐獕?5例，血脂異常21例，體重指數(shù)(BMI)為17.57～32.02 kg/m2，平均(25.68±2.01)kg/m2。

1.2方法 患者空腹8 h后，第2天抽取肘部靜脈血5 ml，送至生化室檢測(cè)空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FINS)、血清鈣(Ca)、磷(P)、甲狀旁腺激素(PTH)及堿性磷酸酶(ALP)等水平；采用雙能X線吸收檢測(cè)法(DXA)對(duì)腰椎L1～L4及髖部骨密度進(jìn)行測(cè)量。以酶聯(lián)免疫法檢測(cè)25(OH)D水平，具體操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3觀察指標(biāo) (1)血清25(OH)D水平分級(jí)〔5〕：≥75 nmol/L為充足，>50 nmol/L且<75 nmol/L為不足，≤50 noml/L為缺乏；其中不足、缺乏均納入缺乏組。(2)MS分組依照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2004年建議的適合中國(guó)人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，符合下列4項(xiàng)中任意3項(xiàng)或以上者診斷為MS：①肥胖或體重超重，BMI≥25.0 kg/m2；②高血糖，F(xiàn)PG≥6.1 mmol/L或者2 h PG≥7.8 mmol/L，或者已經(jīng)確診為糖尿病并接受治療；③高血壓，收縮壓(SBP)≥140 mmHg且(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg和已經(jīng)確診為高血壓并接受治療；④血脂紊亂，三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L及(或)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)≤1.0 mmol/L。(3)糖尿?。捍嬖诘湫吞悄虿“Y狀，且FPG≥7.0 mmol/L或者隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中，75 g無(wú)水葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L;對(duì)于無(wú)典型癥狀患者，F(xiàn)PG水平5.6～6.9 mmol/L為空腹血糖調(diào)節(jié)受損，2 h PG水平7.8～11.0 mmol/L確診為糖耐量減低(IGT)。上述數(shù)值均為靜脈血漿葡萄糖水平。(4)骨質(zhì)疏松或骨量減少：依照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，采用T-Score值進(jìn)行表達(dá)，正常：T值≥1.0；骨量減少：-2.5

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性行Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1血清25(OH)D水平與一般資料、MS的關(guān)系 依據(jù)血清25(OH)D水平分組，25(OH)D缺乏組78例，其中男36例(46.15%)，女42例(53.85%)，平均年齡(73.29±2.31)歲；接受胰島素治療68例(87.18%)，胰島素劑量(29.98±3.58)IU/d；非25(OH)D缺乏組22例：男9例(40.90%)，女12例(59.10%)，平均年齡(73.18±2.29)歲；接受胰島素治療17例(77.27%)，胰島素劑量(29.87±3.63)IU/d，兩組一般資料比較無(wú)顯著差異(均P>0.05)。由此可見，對(duì)于老年糖尿病患者而言，年齡、性別、胰島素使用量等對(duì)25(OH)D水平無(wú)顯著影響。25(OH)D缺乏組中MS患者65例(83.33%)，非25(OH)D缺乏組中MS患者2例(9.09%)，兩組MS所占比例存在明顯差異(χ2=42.779，P=0.000)。

2.2不同血清25(OH)D水平組糖代謝水平比較 25(OH)D缺乏組FPG、HbA1c、FINS水平均明顯高于非25(OH)D缺乏組(P<0.05)，兩組2 h PG水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同血清25(OH)D水平組糖代謝水平比較

2.3不同血清25(OH)D水平組骨量指標(biāo)比較 25(OH)D缺乏組PTH、鈣磷乘積、骨密度(腰椎、股骨頸骨、全髖骨)與非25(OH)D缺乏組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組ALP水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.425(OH)D水平與MS、糖代謝及骨量相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，25(OH)D與MS、FPG、HbA1c、PTH負(fù)相關(guān)，與骨密度呈正相關(guān)(P<0.05)，與2 h PG及ALP無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，見表3。

表2 不同血清25(OH)D水平組骨量指標(biāo)比較

表3 25(OH)D水平與MS、糖代謝及骨量的相關(guān)性

3 討 論

維生素D為脂溶性維生素，可對(duì)鈣磷代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)，在骨質(zhì)形成、骨骼代謝中發(fā)揮重要作用。隨著生物研究學(xué)的不斷發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)維生素D在炎性反應(yīng)、糖脂代謝及免疫等病理生理活動(dòng)中均有參與。依據(jù)老年人維生素D臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2018)〔8〕，維生素D的缺乏與多種老年疾病密切關(guān)聯(lián)，而中國(guó)70%～90%的老齡患者25(OH)D水平不足50 nmol/L;同時(shí)，隨著年齡的增加，維生素D缺乏更嚴(yán)重。MS為環(huán)境、遺傳因素引起的多代謝異常性疾病，以血壓升高、肥胖、血糖及血脂異常為主要表現(xiàn)；絕經(jīng)后女性發(fā)生MS風(fēng)險(xiǎn)更高，而絕經(jīng)后肥胖引起的胰島素抵抗可能與MS之間密切關(guān)聯(lián)。大量研究證實(shí)，MS為評(píng)價(jià)心血管疾病的重要指標(biāo)，而近年來(lái)由于人們飲食習(xí)慣的改變，MS患者明顯增加〔9〕。已知流行病學(xué)研究〔9〕提示，血清25(OH)D水平與MS之間呈負(fù)相關(guān)，維生素D缺乏者發(fā)生MS的風(fēng)險(xiǎn)更高。褚琳等〔10〕在188例老年女性患者的研究中，依據(jù)有無(wú)MS進(jìn)行分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MS組血清25(OH)D水平明顯低于非MS組(P<0.05)，證實(shí)了這一觀點(diǎn)。本次研究中，血清25(OH)D缺乏組發(fā)生MS概率明顯大于非25(OH)D缺乏組，直接反映了血清25(OH)D與MS的關(guān)系。在MS的判定標(biāo)準(zhǔn)中，肥胖、高血壓、血脂異常及血糖異常均為基本條件，而上述因素與糖尿病的發(fā)生有著密切關(guān)聯(lián)。有學(xué)者研究〔11〕發(fā)現(xiàn)血清25(OH)D水平與MS基本條件之間有著密切關(guān)聯(lián)，本次研究結(jié)果與此相符。

近年來(lái)，維生素D與糖尿病患者糖代謝之間是否有密切聯(lián)系已經(jīng)成為臨床研究的熱點(diǎn)，維生素D能否作為糖尿病相關(guān)影響因子亦成為臨床研究的新領(lǐng)域。國(guó)外一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，血清25(OH)D水平與2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間為負(fù)相關(guān)關(guān)系〔11〕，然而，是否可通過(guò)補(bǔ)充維生素D降低血糖及HbA1c水平、增加糖耐量仍需進(jìn)一步研究。郭麗婷等〔12〕在研究中證實(shí)2型糖尿病患者維生素D水平明顯下降，同時(shí)伴隨骨代謝紊亂、PTH水平下降等，尤其是血糖控制效果差、糖尿病病程長(zhǎng)者。血清25(OH)D可促進(jìn)小腸黏膜吸收鈣、磷的能力，提高血鈣、血磷濃度，有利于骨的鈣化。本研究結(jié)果提示老年糖尿病患者維生素D缺乏與骨代謝之間有密切關(guān)聯(lián)。然而李霞等〔13〕在研究中提出降糖藥物在對(duì)高血糖實(shí)現(xiàn)持續(xù)控制的同時(shí)可在一定程度上影響骨代謝，因此，在研究中需注意胰島素等降糖藥物對(duì)研究結(jié)果的干擾?？傊夏晏悄虿』颊哐?5(OH)D水平與MS、糖代謝、骨量代謝之間有密切關(guān)聯(lián)，因此需加強(qiáng)老年糖尿病患者的25(OH)D水平監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)代謝異常、骨量減少或骨質(zhì)疏松等，并進(jìn)行有效干預(yù)。然而，本次研究亦存在需要改進(jìn)之處，如25(OH)D水平受季節(jié)影響較大，因此需充分考慮其在研究中的影響因素，并進(jìn)一步矯正。