王瑤 王芳 王婧 覃艷莉 王宇

(成都中醫(yī)藥大學 1護理學院，四川 成都 610075；2附屬醫(yī)院護理部)

〔中圖分類號〕 R587.1 〔文獻標識碼〕 A 〔文章編號〕 1005-9202(2019)22-5446-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2019.22.017

糖尿病高危足是糖尿病的常見慢性并發(fā)癥之一，高達四分之一的糖尿病患者一生中會出現(xiàn)足部潰瘍，因糖尿病而截肢的患者在中國已經(jīng)達到了歷史最高水平〔1〕。糖尿病高危足系足部并發(fā)有嚴重的神經(jīng)病變和血管病變，有發(fā)生足潰瘍的危險，但無破潰的糖尿病足〔2〕。臨床表現(xiàn)為足部皮膚無開放性病灶，皮膚涼，顏色發(fā)紺、蒼白，感覺遲鈍或喪失，肢端刺痛、灼痛，常兼有足趾或足的畸形等〔3～5〕。目前研究認為糖尿病神經(jīng)病變和外周血管疾病通常是糖尿病足的主要發(fā)病因素，其中感覺神經(jīng)病變是最常見的神經(jīng)病變，占糖尿病神經(jīng)病變的50%以上?！拌漆槸煼ā笔撬拇ㄊ∶现嗅t(yī)李仲愚先生師歷十四代秘傳，經(jīng)六十多年的精深研究，獨創(chuàng)的一門傳統(tǒng)療法。此療法基于中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡理論，通過四診合參，配穴處方，依方施杵，達到通經(jīng)脈、調(diào)氣血、平陰陽的目的，使臟器功能趨于調(diào)和，達到“未病先防、既病防變”的目的。本研究旨在對杵針干預糖尿病高危足患者的感覺神經(jīng)病變進行觀察和探索，希望能及早地減輕和降低該疾病給患者帶來的痛苦和經(jīng)濟壓力，預防患者肢體殘疾和減輕醫(yī)療負擔，以期為衛(wèi)生保健系統(tǒng)提供一種更優(yōu)化的醫(yī)療方案。

1 對象和方法

1.1研究對象 本研究的所有病例來源于2016年11月至2017年12月于四川省中醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的糖尿病高危足患者。納入標準：①年齡35～75歲；②符合2型糖尿病診斷標準的患者；③根據(jù)Wagner分級法診斷為0級糖尿病足患者;④符合糖尿病高危足診斷且為輕度的患者;⑤生活自理、思維正常能夠進行語言溝通的患者，知情同意自愿參加本研究。需同時滿足以上4項，方可納入本研究。見表1。

表1 兩組一般資料比較

排除標準：①糖尿病足Wagner分級為1～5級；②酮癥及酮癥酸中毒；③伴有急性感染性疾??；④下肢靜脈曲張或水腫；⑤下肢血管外科術(shù)后；⑥合并嚴重心、肝、腎或造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病及精神疾?。虎邍乐匾暳p退；⑧取穴部位皮膚完整性受損，有皮炎、過敏等皮膚疾患，或皮膚對金屬過敏。凡具有以上標準當中任一項目者均須排除。最終納入126例，試驗組64例，對照組62例。兩組一般資料包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病病程、家族史、煙酒史、足部潰瘍史等，經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 試驗組在常規(guī)治療與護理的基礎上，接受杵針干預。針具選擇：使用由成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院生產(chǎn)的太極牌杵針，包括五星三臺杵、七曜混元杵、金剛杵和奎星筆〔6〕。穴位選擇：本研究經(jīng)查閱文獻〔3〕和咨詢2名針灸專家、1名杵針專家、1名中醫(yī)臨床護理專家，最終確定選穴如下：至陽八陣、命門八陣、河車命強段、足三里、涌泉、三陰交、太溪。至陽八陣是指以至陽穴為中宮(第7胸椎棘突下凹陷中)，到左右膈關(guān)穴〔第7胸椎棘突下，后正中線旁開10 cm(3寸)〕的距離為半徑，畫一個圓圈，即外八陣，把圓圈分為8個等分，再把中宮到外八陣的距離分為三等分，畫成兩個圓圈，連通中宮與外圈八點，即形成內(nèi)八陣、中八陣和外八陣，每個八陣上的穴位即構(gòu)成八陣穴。 命門八陣是指以命門穴為中宮(第2腰椎棘突下凹陷中)，到左右志室穴(第2腰椎棘突下，后正中線旁開3寸的距離為半徑所布的八陣。河車命強段是從命門穴到長強穴(尾骨與肛門連線中點)的連線和從命門穴到長強穴連線兩旁的3條線，共7條線，即脊柱(督脈經(jīng))旁開1.67 cm(0.5寸)的第1條線；脊柱旁開5 cm(1.5寸)的第2條線(與足太陽膀胱經(jīng)重合)；脊柱旁開3寸的第3條線(與足太陽膀胱經(jīng)重合)。手法選擇：參考《杵針學》〔6〕手法，包括點叩、升降、開闔、運轉(zhuǎn)、分理手法。點叩手法即杵尖向穴位反復叩擊，如雀啄食；升降手法即杵尖緊貼穴位皮膚，一上一下的上推下退，上推為升，下退為降；開闔手法即杵尖垂直緊貼穴位皮膚，操作者逐漸貫力達杵尖，向下行杵為開，然后將杵針緩慢上提至不離開皮膚為闔；運轉(zhuǎn)手法即杵尖緊貼穴位皮膚，從內(nèi)向外，再從外向內(nèi)(太極運轉(zhuǎn))，或順時針、逆時針環(huán)形運轉(zhuǎn)；分理手法即杵針柄或杵尖緊貼穴位皮膚，做左右分推，此為分，上下推退，此為理。至陽八陣、命門八陣、河車命強段、足三里、涌泉采用平補平瀉法，即行杵輕重快慢適中，手法均勻。太溪、三陰交采用補法，點叩手法輕而快為補，升降時采用升法，向上推動為補；開闔時由淺入深逐漸向下用力，漸退出杵為補；隨經(jīng)絡循行方向做太極運轉(zhuǎn)為補。行杵輕重以患者耐受最大刺激而無疼痛與不適為宜。操作方法：由3名杵針療法培訓并考核合格的護理人員實施。實施者操作前向患者充分解釋杵針的安全性和操作方法，取得患者配合，使患者神情安定，肌肉松弛，體位舒適，注意保護患者隱私，環(huán)境安靜，光線、室溫適宜，冬季注意保暖，操作前對針具進行消毒。①至陽、命門八陣先用五星三臺杵杵尖反復叩擊施以點叩手法，再用五星三臺杵從八陣穴中宮至外緣作太極運轉(zhuǎn)或環(huán)形運轉(zhuǎn)施以運轉(zhuǎn)手法，最后使用金剛杵貫力杵尖，施以開闔手法。②河車命強段使用五星三臺杵杵尖反復叩擊施以點叩手法，再使用金剛杵施以開闔手法，后用七曜混元杵在河車路上進行分理手法和升降手法。③足三里、涌泉穴，太溪、三陰交均采用奎星筆依次施以點叩、開闔、升降、運轉(zhuǎn)手法。各手法以7次為一個循環(huán)，操作4個循環(huán)，整個過程約持續(xù)30 min。療程：杵針干預每日1次，共干預4 w，中途出院的患者需在門診繼續(xù)治療，若有困難者由操作者至患者家中進行治療。對照組實施糖尿病常規(guī)治療和護理。常規(guī)治療包括控制血糖和基礎疾病等藥物治療。常規(guī)護理包括糖尿病飲食、運動、藥物、血糖監(jiān)測、足部護理、足部并發(fā)癥防治等的指導，每周開展一次相關(guān)講座，共4 w。

1.3評價指標 (1)震動感覺閾值(VPT)。VPT是糖尿病高危足感覺神經(jīng)病變最常用的定量評價指標之一〔3〕，目前常用的診斷標準：VPT值為10～15 volts，患者存在輕度深感覺障礙，發(fā)生神經(jīng)潰瘍低風險；VPT值為16～24 volts，患者存在中度深感覺障礙，發(fā)生神經(jīng)潰瘍中風險；VPT值≥25 volts，患者存在重度深感覺障礙，發(fā)生神經(jīng)潰瘍高風險。通過檢測足部的足背、第一足趾閾值，以反映糖尿病高危足感覺神經(jīng)病變患者的足部神經(jīng)功能狀況。(2)密歇根神經(jīng)病變篩選(MNSI)評分①問卷評分部分1～3，5～6，8～9，11～12，14～15回答是得1分，7和13回答否得1分，4和10不計分，為減少潛在偏倚，所得分數(shù)不計入總分。②體檢評分部分是在足部溫度≥30℃情況下進行測試，分別使用128 Hz音叉及10 g單絲檢查震動覺 、輕觸覺。該部分5項總分合計≥2分為MSNI診斷糖尿病高危足感覺神經(jīng)病變合適的切點，以了解糖尿病高危足感覺神經(jīng)病變患者身體部位感知功能狀況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組VPT比較 干預4 w后試驗組與對照組均明顯降低(P<0.01)，且試驗組降低更明顯，效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

2.2兩組MNSI評分比較 干預4 w后，MNSI問卷評分試驗組和對照組均有顯著降低(P<0.01)，且試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；MNSI體檢評分僅試驗組有所降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表2 兩組VPT比較

與本組干預前比較：1)P<0.01

表3 兩組MNSI評分比較分)

3 討 論

糖尿病高危足周圍神經(jīng)病變患者多有感覺神經(jīng)功能受損〔2，4〕。杵針屬物理療法，通過杵針刺激獨特穴位如八陣穴、河車路可起到經(jīng)絡疏通、氣血運行通暢，從而協(xié)調(diào)臟腑功能、平衡陰陽、扶正祛邪，具有與針刺和穴位按摩的雙重作用〔6〕。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)〔5〕，氧化應激反應亢進是導致糖尿病患者神經(jīng)損傷的重要機制，而刺激足三里、三陰交、太溪三穴可提高機體超氧化物歧化酶的活性和降低丙二醛的含量，前者能清除人體內(nèi)的氧自由基，達到對抗氧自由基損害的作用，后者能使生物膜變性，致使細胞功能異常，因此通過杵針刺激以上穴位可改變機體氧化應激狀態(tài)，促進感覺神經(jīng)的修復，從而改善感覺神經(jīng)功能。陳妮等〔7〕證實刺激以上三穴能增強足部感覺神經(jīng)敏感性，提高感覺神經(jīng)纖維的傳導速度。此外，通過杵針對背部及足部的穴位刺激〔8～10〕可啟動機體神經(jīng)反射調(diào)節(jié)機制，促進人體調(diào)節(jié)代謝，改善微循環(huán)和局部供血，降低血液黏稠度，增強組織新陳代謝，從而營養(yǎng)及修復感覺神經(jīng)。因此，杵針可降低患者足部VPT，改善患者足部感覺神經(jīng)功能，提高感覺神經(jīng)的敏感性。

糖尿病高危足感覺神經(jīng)病變屬于中醫(yī)學“消渴痹證”，病機為消渴日久，肝腎不足，氣血兩虛所致〔11〕。肝藏血，腎藏精，精血互化，肝又主疏泄以調(diào)暢氣機，氣屬陽，血屬陰，氣虛致推動無力、溫煦功能減弱，血行瘀滯，不通則痛，最終使四肢肢軟麻木、痛涼、無力等。故其治則應以補肝益腎、活血化瘀為主，輔以益氣養(yǎng)血、溫經(jīng)通絡之法。至陽八陣、命門八陣、河車命強段均在背部，囊括了督脈及膀胱經(jīng)上腧穴，中醫(yī)認為〔9，12〕背為陽，刺激以上穴位區(qū)，能溫補、激發(fā)陽氣，從而使血行通暢、肢體溫暖。至陽八陣貫通橫膈，刺激該處能健脾和胃〔13〕，命門八陣能溫補脾腎，調(diào)補氣血〔14〕，河車命強段能補腎填精，主治下肢痿痹〔15〕。足三里為胃經(jīng)合穴，可祛胃熱、滋胃陰，為強壯保健要穴。涌泉可調(diào)腎經(jīng)經(jīng)氣，激發(fā)全身正氣。三陰交為足三陰之交會穴，調(diào)脾肝腎經(jīng)之氣，既健脾統(tǒng)血、活血化瘀，又健脾助運、化痰祛濁，太溪為腎經(jīng)原穴，以上兩穴行杵時用補法以滋補肝、腎陰。因此，以上穴位組方既可以益氣養(yǎng)陰，滋補肝腎，又可以健脾助運、化痰祛濁、行氣活血化瘀，改善患者足部麻木、發(fā)涼、刺痛、灼痛、萎軟無力、感覺減退或缺失、皮膚顏色紫褐等癥狀，從而降低患者MNSI評分，恢復感覺神經(jīng)功能。

綜上，杵針可改善糖尿病高危足周圍神經(jīng)病變患者的足部感覺神經(jīng)功能，從而緩解足部感覺神經(jīng)病變的癥狀。杵針作為一項中醫(yī)特色非藥物療法，無破皮損傷之痛、交叉感染之慮，具有操作簡便、無不良反應、患者依從性高、可反復使用等優(yōu)勢。