劉汝茜 韓敬哲 王婷婷

(衡水市人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

腦卒中發(fā)病較急，具有較高的致殘率與致死率。其病程中常常伴有抑郁、情緒失控、焦慮、幻覺(jué)以及淡漠等精神情感障礙〔1〕。腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，表現(xiàn)為情緒低下、焦慮暴躁、興趣減退、入睡困難、早醒、噩夢(mèng)、睡眠過(guò)度和晨醒心境惡劣等，嚴(yán)重者表現(xiàn)出自殘、自殺心理〔2～4〕。PSD嚴(yán)重影響患者預(yù)后與神經(jīng)功能的回復(fù)，影響著患者的生活質(zhì)量，給患者及家屬帶來(lái)嚴(yán)重的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦卒中患者逐年增加，但是臨床上仍未有療效確切的特效療法。腦卒中單元療法，是一種管理腦卒中的新模式，指在醫(yī)院的一定區(qū)域內(nèi)，由神經(jīng)?？漆t(yī)師、物理治療師、心理醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師及專業(yè)護(hù)理人員等組成的一個(gè)醫(yī)療綜合體，針對(duì)性的對(duì)腦卒中患者進(jìn)行治療，來(lái)培養(yǎng)患者及家屬對(duì)疾病早期康復(fù)的意識(shí)，使功能障礙得到最大程度恢復(fù)，減少致殘率，減輕患者身體、精神上的功能缺陷，有助于患者的心理康復(fù)，最大程度提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月到2017年12月衡水市人民醫(yī)院收治的PSD患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議頒布的各類腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，并經(jīng)顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)確診；②首次腦梗死或者腦出血者；③符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)科學(xué)證明〔7〕；④ 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)≥8分；⑤患者無(wú)失語(yǔ)、精神行為異常，能正確完成各項(xiàng)評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重意識(shí)障礙、精神行為異常及其不能配合檢查治療者；②有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等疾??；③失語(yǔ)、失認(rèn)；④腦卒中病程>6個(gè)月及隨訪中失訪者。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例，對(duì)照組男22例，女18例，年齡31～82歲，平均(61.47±2.91)歲，病程1～5個(gè)月，平均(2.93±0.31)個(gè)月；觀察組男21例，女19例，年齡33～83歲，平均(62.03±1.36)歲，病程1～5個(gè)月，平均(2.88±1.83)個(gè)月。兩組年齡、性別、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療方法；觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，結(jié)合患者具體情況，制定個(gè)性化方案，即采取腦卒中單元綜合治療的方法。①觀察組入院后由其主治神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生分析其病因，給予藥物治療，針對(duì)可能存在的危險(xiǎn)因素給予預(yù)防治理；②物理治療師根據(jù)患者的具體情況對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，制定臨床的物理診斷，指導(dǎo)患者處理疼痛感、增強(qiáng)心肺功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌肉訓(xùn)練等，與患者積極配合，減輕患者的疼痛；③康復(fù)醫(yī)師及時(shí)對(duì)患者的傷殘情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定一系列的康復(fù)方案，一對(duì)一的給予康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)指導(dǎo)患者家屬熟悉康復(fù)訓(xùn)練的流程，輔助患者進(jìn)行訓(xùn)練；④心理治療師針對(duì)患者的抑郁情況，對(duì)患者進(jìn)行心理測(cè)評(píng)，根據(jù)患者抑郁輕重制定相應(yīng)的治療方案，采取心理疏導(dǎo)聯(lián)合藥物治療的策略；⑤專業(yè)護(hù)理人員熟悉患者的病情，密切觀察患者情緒變化，及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)與治療；⑥神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、心理治療師、康復(fù)醫(yī)師及專業(yè)護(hù)理人員對(duì)患者給予路徑式健康教育、神經(jīng)功能康復(fù)、心理測(cè)評(píng)、專業(yè)護(hù)士定期進(jìn)行健康宣教；⑦出院回歸社會(huì)期，在腦卒中單元治療組指導(dǎo)下，由社區(qū)醫(yī)院輔助完成院外康復(fù)治療。

1.3HAMD評(píng)分〔8〕患者在接受卒中單元綜合治療后的1、2、8、12 w，由專業(yè)評(píng)定人員進(jìn)行HAMD評(píng)分，評(píng)估兩組抑郁癥的嚴(yán)重程度。量表包含17個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，由2名專業(yè)人士對(duì)患者檢查后進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分，比較患者各個(gè)治療時(shí)期的評(píng)分，評(píng)價(jià)患者的治療效果。HAMD>35分，重度抑郁；20～35分為輕、中度抑郁；8～19分，可能有抑郁；<8分無(wú)抑郁。

1.4神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(NIHSS)評(píng)分〔9〕在接受腦卒中單元綜合治療后的1、2、8 w、12 w，利用NIHSS評(píng)分比較兩組神經(jīng)功能缺損情況，該量表含有15個(gè)條目，每個(gè)條目0～3分，總分0～45分，由神經(jīng)科醫(yī)生在患者治療的各個(gè)階段檢查、記錄，分?jǐn)?shù)越低，表示患者神經(jīng)功能缺損情況越好。

1.5簡(jiǎn)式Fugl-Meyer(FMA)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分〔10〕患者于在接受卒中單元綜合治療后的1 w、2 w、8 w、12 w，利用FMA評(píng)分來(lái)評(píng)定兩組患者的運(yùn)動(dòng)能力，該量表由上肢部分、下肢部分、總分組成，上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分66分，下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分34分，總分為100分，總積分<50分，嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙；50～84分，明顯運(yùn)動(dòng)障礙；85～95分，中度運(yùn)動(dòng)障礙；96～99分，輕微運(yùn)動(dòng)障礙；100分，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙。

1.6改良Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分〔9〕患者在接受腦卒中單元綜合治療后的1、2、8、12 w，利用BI來(lái)評(píng)定兩組日常生活能力，該量表包含10個(gè)條目，每個(gè)條目為0～10分，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高，患者的日常生活能力越強(qiáng)。0～20分：極嚴(yán)重功能缺損；21～50分：嚴(yán)重功能缺損；51～70分：中度功能缺損；71～95分：輕度功能缺損；96～100分：日常生活能夠自理。

1.7匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分〔11〕患者于接受腦卒中單元綜合療法后的1、2、8、12 w，利用PSQI來(lái)評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量。該量表包含填空題與選擇題的9道題組成，由7個(gè)成分組成，每個(gè)成分按照0～3計(jì)分，PSQI總得分為7個(gè)成分累積得分，總分為0～21分，得分越高，說(shuō)明睡眠質(zhì)量越差。

1.8牛津殘障評(píng)分(OHS)〔12〕患者于接受腦卒中單元綜合療法后的1、2、8 w及12 w，利用OHS評(píng)分表來(lái)評(píng)價(jià)患者的社會(huì)功能。該量表分為0～6共7個(gè)等級(jí)，等級(jí)越高，患者社會(huì)功能越弱。

1.9蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MOCA)、畫鐘試驗(yàn)、積木試驗(yàn)評(píng)分〔13〕采用MOCA、畫鐘試驗(yàn)及積木試驗(yàn)在治療1、2、8、12 w后，共同來(lái)評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知能力。MOCA包含執(zhí)行功能、語(yǔ)言、記憶、注意與集中、計(jì)算、定向力、抽象思維、視結(jié)構(gòu)技能等8個(gè)維度，共計(jì)30分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者認(rèn)知功能越好；畫鐘試驗(yàn)要求患者繪畫一個(gè)表盤面，在正確的位置標(biāo)注表示時(shí)間的數(shù)字，命令患者標(biāo)注分針和時(shí)針，總分4分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者認(rèn)知能力越好；積木實(shí)驗(yàn)采用紅色、白色的4塊方積木，要求患者按圖案卡片的樣子對(duì)積木進(jìn)行拼裝，總分24分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者認(rèn)知能力越好。

1.10臨床癥狀積分評(píng)定〔11〕患者接受腦卒中單元綜合治療12 w后，按癥狀輕重程度對(duì)治療前后患者的臨床癥狀(情緒低下、焦慮暴躁、興趣減退、睡眠障礙、自殺傾向)分別進(jìn)行等級(jí)評(píng)定，等級(jí)評(píng)價(jià)得分從0～3分，分?jǐn)?shù)越高療效越差。

1.11兩組住院時(shí)間長(zhǎng)短與頻率比較 由專業(yè)護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)記錄比較兩組住院時(shí)間和住院頻率。

1.12療效評(píng)估〔8〕療效評(píng)估利用HAMD減分率來(lái)進(jìn)行，HAMD減分率=〔(治療前HAMD總分-治療后HAMD總分)/治療前HAMD總分〕× 100%?；颊呷篐AMD減分率>75%；顯效：51%～75%；有效：25%～50%；無(wú)效：<25%；總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.13統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組HAMD、NIHSS、FMA及BI評(píng)分比較 兩組經(jīng)治療1、2 w后，HAMD評(píng)分、NIHSS評(píng)分、FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、BI、PSQI、OHS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)治療8、12 w后兩組HAMD、NIHSS、FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、BI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組HAMD、NIHSS、FMA運(yùn)動(dòng)功能及BI評(píng)分比較分)

2.2兩組認(rèn)知能力評(píng)分比較 兩組治療1、2 w后MOCA、畫鐘試驗(yàn)、積木試驗(yàn)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)治療8、12 w后兩組認(rèn)知能力逐漸提高，且觀察組認(rèn)知提高能力明顯強(qiáng)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3兩組臨床癥狀積分評(píng)定 兩組經(jīng)治療12 w后，臨床癥狀(情緒低下、焦慮暴躁、興趣減退、睡眠障礙、自殺傾向)積分較治療前明顯降低(P<0.001)，且觀察組較對(duì)照組降低明顯(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組MOCA評(píng)分比較分，n=40)

表3 兩組臨床癥狀積分分)

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

2.4兩組住院時(shí)間、住院頻率比較 觀察組住院時(shí)間與住院頻率明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組住院時(shí)間、住院頻率比較

2.5兩組療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組總有效率比較〔n(%)，n=40〕

3 討 論

腦卒中作為全球病死率最高的三大疾病之一，PSD是腦卒中后最常見(jiàn)的心理健康問(wèn)題，具有很高的臨床意義〔14～17〕。發(fā)病率在25%～79%，大約有33%的腦卒中幸存者受到PSD的困擾，PSD對(duì)腦卒中后的康復(fù)、運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)、認(rèn)知功能具有負(fù)面影響，能夠顯著增加患者發(fā)生神經(jīng)血管的障礙，延緩患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，顯著增加患者的死亡率〔18〕。PSD發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，涉及神經(jīng)再生、神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)、炎性細(xì)胞因子、社會(huì)心理學(xué)、遺傳機(jī)制等，目前主要研究涉及生物學(xué)機(jī)制、遺傳機(jī)制、生物-心理-社會(huì)模式。PSD一方面由于單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、炎癥反應(yīng)損傷神經(jīng)元，與情緒調(diào)節(jié)相關(guān)的環(huán)路受到損傷，誘發(fā)抑郁的產(chǎn)生；另一方面外界各種因素的共同作用，腦卒中使患者神經(jīng)受損，患者生活、社會(huì)交往等受到影響，誘發(fā)患者產(chǎn)生抑郁傾向。大量研究表明生理和心理因素在PSD中起著重要作用〔19〕，PSD患者易心煩易怒、情志不舒?？挂钟羲幨侵委烶SD最常用的藥物治療方法，艾司西酞普蘭、疏肝解郁散、血府逐瘀湯、柴胡加龍骨牡蠣湯〔20～22〕等中西藥方法為PSD患者提供了較大的藥物選擇。然而長(zhǎng)期服用抗抑郁藥物會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生較強(qiáng)的藥物依賴性，增加患者心理生理的負(fù)擔(dān)。針灸療法欲顯現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)，陳赟等〔23〕研究發(fā)現(xiàn)針刺治療可以恢復(fù)患者大腦主神的功能，促進(jìn)患者醒神解郁。國(guó)內(nèi)外學(xué)者推薦對(duì)PSD患者采取綜合治療的方法，腦卒中單元綜合療法是常見(jiàn)的一種方法。與單獨(dú)藥物和針灸療法相比，腦卒中單元綜合療法有一個(gè)優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樗鼘?duì)用戶更友好，副作用很小或無(wú)副作用，緩解患者精神及生理上帶來(lái)的疼痛，給患者更多的指導(dǎo)，重拾患者治療的信心。

腦卒中單元綜合療法通過(guò)將一般治療、心理治療、康復(fù)治療及健康教育等聯(lián)合起來(lái)，形成一個(gè)完整的有機(jī)整體。是針對(duì)PSD患者提出的一種康復(fù)治療的全新病房管理模式，有針對(duì)性地對(duì)腦卒中患者進(jìn)行腦卒中單元的管理、治療模式，是目前治療PSD最好方式。腦卒中單元綜合療法有組織的腦卒中單元護(hù)理是護(hù)士、醫(yī)生和治療師在醫(yī)院提供的一種形式，他們專門照顧腦卒中患者，并作為一個(gè)協(xié)調(diào)的團(tuán)隊(duì)工作。接受這種護(hù)理的患者更有可能在腦卒中后存活下來(lái)，返回家園，獨(dú)立地照顧自己，腦卒中單元綜合療法對(duì)于PSD患者是有價(jià)值的。腦卒中單元綜合療法通過(guò)實(shí)施個(gè)性化的康復(fù)治療和訓(xùn)練，促進(jìn)PSD患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)造，恢復(fù)患者原有的運(yùn)動(dòng)模式，機(jī)體功能得到恢復(fù)，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)模式的形成〔24〕。腦卒中單元綜合療法能夠顯著降低各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，避免患者出現(xiàn)致殘的可能，神經(jīng)功能缺損得到緩解，患者的生存質(zhì)量得到提高。本研究表明，經(jīng)治療后患者抑郁癥狀得到緩解，神經(jīng)功能缺損得到修復(fù)，運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力逐漸恢復(fù)，且患者睡眠質(zhì)量逐漸好轉(zhuǎn)，腦卒中單元綜合治療，在神經(jīng)外科醫(yī)生治療下神經(jīng)遞質(zhì)的數(shù)量和活性提高，炎癥因子應(yīng)答減弱，對(duì)神經(jīng)元的傷害得到緩解，神經(jīng)元逐漸得到恢復(fù)到原有水平，患者抑郁傾向減輕；物理治療師與康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者及患者家屬進(jìn)行有計(jì)劃、有目的的針對(duì)性訓(xùn)練，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)、生活能力的恢復(fù)；患者在心理治療師的指導(dǎo)下，保持積極樂(lè)觀的態(tài)度，對(duì)生活充滿期望，調(diào)整著自己的情緒與心態(tài)，看到生活的美好；專業(yè)護(hù)理人員給予無(wú)微不至的關(guān)懷與照顧，使患者感受到家的溫暖。各個(gè)科室的醫(yī)生、護(hù)士形成的有機(jī)整體對(duì)患者的康復(fù)鞠躬盡瘁，協(xié)調(diào)合作，對(duì)緩者抑郁癥狀的改善起到關(guān)鍵作用，說(shuō)明腦卒中單元綜合療法能夠顯著提高PSD患者的生存率、提高PSD患者運(yùn)動(dòng)能力及日常生活能力，改善患者神經(jīng)功能，縮短患者住院時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量?；颊呒凹覍倌軌?qū)祻?fù)治療的健康教育有一個(gè)更加全面的認(rèn)識(shí)，并能夠積極主動(dòng)地參與健康計(jì)劃的實(shí)施過(guò)程中來(lái)。

綜上，腦卒中單元綜合療法通過(guò)多科室、多專業(yè)人士協(xié)調(diào)合作，體現(xiàn)了“以人為本”的治療理念，該模式下患者及其家屬主動(dòng)自愿配合醫(yī)護(hù)人員治療，提高治療效果，縮短住院時(shí)間，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者的生理與心理的康復(fù)。腦卒中單元綜合療法治療PSD臨床效果顯著，促進(jìn)患者康復(fù)，使功能障礙得到最大程度恢復(fù)，并且其治療方法安全有效，能夠更好地改善腦卒中預(yù)后及指導(dǎo)臨床工作，具有很高的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效應(yīng)。