朱培華 黃品同

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科，浙江 杭州 310009)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病(CHD)，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)人民的生命健康造成了嚴(yán)重的影響〔1〕。近年來，冠狀動(dòng)脈造影(CAG)作為CHD診斷的一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”及CAG術(shù)中行冠狀動(dòng)脈介入(PCI)手術(shù)治療已經(jīng)獲得了越來越廣泛的運(yùn)用〔2，3〕。但是由于CAG屬于一種有創(chuàng)檢查，術(shù)中使用的血管造影劑對(duì)身體有一定的傷害，此外，部分患者還可能出現(xiàn)碘劑過敏等不良反應(yīng)，因此，在CHD的篩查方面仍然具有一定的局限性〔4〕。本研究探討超聲對(duì)老年CHD患者的診斷價(jià)值及CHD患者血流動(dòng)力學(xué)的變化情況。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2016年8月至2018年8月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科就診并接受CAG檢查的87例患者，男52例、女35例，年齡60～84歲，平均(67.32±11.25)歲，其中合并高血壓21例、糖尿病18例、血脂異常13例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；接受CAG。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心律失常、嚴(yán)重高血壓(收縮壓SBP>180 mmHg或者舒張壓DBP>110 mmHg)、心力衰竭、陳舊性心肌梗死、既往有PCI手術(shù)史及患嚴(yán)重瓣膜病變、先天性心臟病及心肌病病史等其他心臟病變患者。

1.3方法

1.3.1CAG 采用GE Innova 3100平板血管造影，根據(jù)CAG顯示的冠脈狹窄程度對(duì)病變冠脈進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)：冠脈正常，冠脈狹窄率=0%；1級(jí)：冠脈微狹窄，冠脈狹窄率0～25%；2級(jí)：冠脈輕度狹窄，冠脈狹窄率26%～50%；3級(jí)：冠脈中度狹窄，冠脈狹窄率51%～75%；4級(jí)：冠脈重度狹窄，冠脈狹窄率75%以上。當(dāng)冠脈狹窄程度≥3級(jí)，即冠脈狹窄率在50%以上時(shí)，即可診斷為CHD。按照CAG檢查結(jié)果分為對(duì)照組(冠脈狹窄程度0級(jí)、1級(jí)、2級(jí))及CHD組(冠脈狹窄程度3級(jí)、4級(jí))CAG確診為CHD，再按照冠脈阻塞的支數(shù)分為單支病變、雙支病變及三支病變組。

1.3.2超聲檢查 采用GE公司生產(chǎn)的LOGIQS8全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀，掃描頻率為5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，將頭偏向一側(cè)充分暴露檢查側(cè)頸部，橫斷及縱斷面連續(xù)掃描頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)、外動(dòng)脈，觀察是否有粥樣硬化斑塊(局部內(nèi)膜增厚≥1.5 mm即可診斷為斑塊)，并測量頸總動(dòng)脈舒張期內(nèi)徑(Dd)及收縮期內(nèi)徑(Ds)，評(píng)價(jià)內(nèi)-中膜厚度(IMT)，并采用彩色多普勒超聲對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，測量收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)及阻力指數(shù)(RI)。

1.4觀察指標(biāo) ①比較各組頸總動(dòng)脈內(nèi)徑及IMT；②比較各組斑塊檢出率、斑塊厚度及斑塊積分，斑塊積分采用半定量法〔5〕，無斑塊(0分)，斑塊厚度≤2 mm且僅有1處(1分)，厚度>2 mm以上斑塊1處或者≤2 mm斑塊2處(2分)，有2處斑塊并且其中一處厚度>2 mm或者全部斑塊的厚度均>2 mm(3分)，其余斑塊(4分)；③比較各組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如PSV、EDV及RI。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1冠狀動(dòng)脈檢查結(jié)果 87例患者，經(jīng)CAG檢查陽性64例、陰性23例；在64例CHD組患者當(dāng)中，單支病變26例、雙支病變18例、三支病變20例。

2.2頸總動(dòng)脈內(nèi)徑及IMT比較 各組頸總動(dòng)脈內(nèi)徑比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CHD患者IMT顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，且三支病變組IMT顯著高于單支病變組(P<0.05)，見表1。

表1 各組頸總動(dòng)脈內(nèi)徑及IMT值比較

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；與單支病變組比較：2)P<0.05；下表同

2.3斑塊檢出情況比較 CHD患者斑塊檢出率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而CHD各組病變間斑塊檢出率無差異(P>0.05)。CHD患者斑塊厚度與斑塊積分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，且三支病變斑塊厚度與斑塊積分顯著高于單支病變組(P<0.05)，見表2。

表2 各組斑塊檢出情況比較

2.4血流動(dòng)力學(xué)比較 CHD組PSV與RI顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而CHD各病變組間PSV與RI無顯著差異(P>0.05)，對(duì)照組與CHD組EDV水平無顯著變化(P>0.05)，見表3。

表3 各組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3 討 論

CHD早期診斷與治療對(duì)患者的預(yù)后有著非常重要的影響〔6〕。CAG作為目前CHD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床CHD的診治起到了重要指導(dǎo)意義，但由于CAG屬于一種有創(chuàng)的檢查手段，在檢查過程當(dāng)中患者可能出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，尤其在治療隨訪過程中不適宜反復(fù)應(yīng)用。因此，臨床工作者一直在尋求一種準(zhǔn)確而無創(chuàng)的診斷手段〔7，8〕。超聲由于其具有方便、無創(chuàng)等臨床特點(diǎn)，目前已經(jīng)廣泛運(yùn)用于各種疾病的診斷當(dāng)中。

本研究結(jié)果提示，IMT及斑塊的檢出情況可以作為CHD診斷的一個(gè)重要依據(jù)，且隨著CHD患者病變支數(shù)的增加，IMT、斑塊厚度及斑塊積分均顯著增高。這主要是由于動(dòng)脈粥樣硬化屬于一種全身動(dòng)脈廣泛受累的病變，主要對(duì)體循環(huán)的大中型動(dòng)脈如冠狀動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈等造成影響〔9，10〕。在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過程當(dāng)中，最容易累及的一個(gè)部位當(dāng)屬動(dòng)脈內(nèi)膜，相關(guān)研究顯示〔11，12〕，高血壓可使動(dòng)脈內(nèi)膜處于一種高應(yīng)力的狀態(tài)，可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)而損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，同時(shí)IMT增厚也被認(rèn)為是機(jī)體發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)早期標(biāo)志。在斑塊的檢出方面，CHD患者斑塊檢出明顯增多，斑塊增多甚至可以預(yù)示心肌梗死的發(fā)生，在臨床工作中需要引起醫(yī)師的重視〔13〕。從斑塊表現(xiàn)來看，CHD患者斑塊以軟斑為主，軟斑容易發(fā)生出血和脫落，進(jìn)一步誘發(fā)CHD；對(duì)照組主要以硬斑和扁平斑為主，由于其表面鈣化性質(zhì)較穩(wěn)定，不容易發(fā)生出血和脫落，因此不易誘發(fā)CHD〔14〕。

從各組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來看，冠心病患者PSV與RI顯著增高。而EDV水平無顯著變化，這與相關(guān)研究結(jié)果相似〔15〕。在心臟收縮射血過程當(dāng)中，由于血管壁順應(yīng)性較差，收縮壓隨著緩沖能力的降低而明顯升高，因此，患者表現(xiàn)出PSV及RI升高。本研究提示PSV、RI與CHD有一定的聯(lián)系，但由于本研究樣本量不足，未能看出PSV、RI與CHD病變程度的關(guān)系，提示進(jìn)一步的研究需要擴(kuò)大樣本量，以獲得更為可靠的研究數(shù)據(jù)。