卞鋒全 徐世奇

(泰興市人民醫(yī)院急診科，江蘇 泰興 225400)

心力衰竭為心臟功能性或結構性疾病引發(fā)的射血功能受損或(和)心室充盈，導致心排血量難以滿足人體組織代謝需求，是一種以組織、器官血液灌血不足等為主要臨床表現(xiàn)的復雜臨床綜合征，可對患者身心健康產生嚴重影響〔1～3〕。心力衰竭患者多伴有腎功能不全等癥狀，兩者間可相互影響，且尚缺乏針對性治療方案，導致患者預后較差，可危及生命安全〔4〕。因此，明確影響患者預后的不良因素，并積極采取針對性干預措施顯得極為重要。本研究探討影響老年急性心力衰竭合并腎功能不全預后的相關因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年8月至2017年4月泰興市人民醫(yī)院125例老年急性心力衰竭合并腎功能不全患者的臨床資料，隨訪24個月，依據預后情況，分為存活組(95例)與死亡組(30例)。

1.2診斷標準 符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》〔5〕內關于心力衰竭的診斷標準者：①主要標準：第三心音奔馬律，急性肺水腫，肺部啰音，心臟擴大，循環(huán)時間>25 s，頸靜脈怒張，夜間呼吸困難(陣發(fā)性)，肝頸靜脈反流征顯示為陽性，靜脈壓增高>1.57 kPa；②次要標準：夜間咳嗽，踝部水腫，肝腫大，活動后呼吸困難，心動過速，胸腔積液，肺活動量下降至最大肺活量的1/3。同時存在2個主項或者存在1個主項+2個次項便可診斷為心力衰竭，而后結合臨床表現(xiàn)、胸部X線、超聲心動圖等檢查結果做出急性心力衰竭的診斷。

1.3入選標準 納入標準：①符合上述診斷標準者；②臨床資料及影像學資料均完整者；③年齡≥60周歲者；④紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級者；⑤腎小球濾過率(eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2)者。排除標準：①住院時間<24 h者；②凝血功能障礙者；③惡性腫瘤患者；④合并其他嚴重器官衰竭者；⑤近期接受外科手術治療或存在嚴重外傷史者；⑥表達障礙或精神疾病者；⑦合并庫欣綜合征、甲狀腺功能亢進等內分泌疾病者；⑧合并原發(fā)性腎臟疾病者；⑨入院時肌酐值>707 μmol/L；⑩接受規(guī)律透析治療者。

1.4方法 記錄一般情況：性別、NYHA分級、是否吸煙、年齡、是否使用利尿劑。記錄合并疾病情況。記錄化驗指標檢測結果：通過上海語純生物科技有限公司提供的試劑盒測定血漿氨基末端腦鈉肽(NT-proBNP)、尿素氮(BUN)、血糖(GLU)、C反應蛋白(CRP)水平。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t、χ2檢驗，危險因素采用多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1一般情況 兩組性別、吸煙率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；死亡組NYHA分級、年齡與利尿劑使用率均顯著高于存活組(P<0.05)。見表1。

2.2合并疾病 兩組高血壓、糖尿病、肺部感染、急性心肌梗死、房顫、腦血管疾病、室性早搏、慢性阻塞性肺疾病患病率對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；死亡組貧血率明顯高于存活組(P<0.05)。見表2。

2.3血生化指標 兩組BUN、GLU水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；死亡組NT-proBNP、CRP水平均顯著高于存活組(P<0.05)。見表3。

2.4Logistic回歸分析 NYHA分級(Ⅲ級、Ⅳ級)、年齡(≥80歲)、使用利尿劑、貧血、NT-proBNP水平和CRP水平升高均為影響老年急性心力衰竭合并腎功能不全患者預后的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

表1 兩組一般情況對比〔n(%)〕

表2 兩組合并疾病情況對比〔n(%)〕

表3 兩組血生化指標對比

表4 影響老年急性心力衰竭合并腎功能不全預后的多因素分析

3 討 論

心力衰竭發(fā)生原因與呼吸道感染、藥物作用、心臟負荷增加、嚴重心律失常、不當活動、情緒波動等存在一定關聯(lián)，而心力衰竭合并腎功能不全的發(fā)生原因可能與腎靜脈瘀血致使腎灌注不足存在密切關聯(lián)，可進一步增加患者預后風險，降低生活質量，且生存率相對較低〔6，7〕。

心力衰竭及腎功能不全常伴有共同基礎疾病，包括糖尿病、動脈粥樣硬化、高血壓等，該類基礎疾病可使人體腎臟與心臟發(fā)生明顯的功能變化及結構改變〔8〕。此外，在神經體液與血流動力學等多種因素的作用下，急性心力衰竭及腎功能不全之間可相互制約、相互影響〔9〕。高齡為導致人體腎功能減退與誘發(fā)腎功能不全的相關危險因素〔10〕。由于腎臟結構與腎臟功能隨著年齡的不斷增長可呈現(xiàn)退行性改變，出現(xiàn)腎臟排泄水電解質能力及尿濃縮功能下降等現(xiàn)象，故合并腎功能不全者年齡偏大，且40歲以后，人體腎小動脈硬化，腎小球數(shù)量減少，基底膜(腎小球)增厚，腎血流量下降，腎小管分泌功能減退；80歲以后，人體腎小球硬化率可達10.00%～30.00%，導致eGFR下降明顯，為青年人群的50.00%～67.00%，且80歲以后人群易合并多種全身性疾病，可導致腎臟對心力衰竭的有害因子敏感性明顯增加，致使人體腎臟功能性腎單位急劇減少，不僅可促使腎小球快速硬化，還可使腎功能急劇惡化，進展為不可逆性腎衰竭，危及生命安全〔11，12〕。有研究指出，腎功能不全可誘發(fā)代謝性酸中毒、貧血等，抑制心臟舒張功能與收縮功能，且在慢性心力衰竭患者中，貧血患病率可達36.50%〔13〕。而貧血可導致外周血管擴張，組織缺血，血壓下降，心率增加，心肌細胞凋亡，心肌肥厚，交感神經系統(tǒng)興奮，每搏輸出量提升，促使水鈉潴留，腎血管收縮，不僅可加重腎功能損害，還可造成心力衰竭病情進一步惡化，影響生存率〔14〕。急性心力衰竭合并腎功能不全患者存在腎小管分泌功能減退、腎小球濾過功能降低等表現(xiàn)，將對藥物代謝動力產生明顯影響，易出現(xiàn)多種不良反應。若該疾病患者服用利尿劑，雖可在一定程度上增加尿量，但可導致eGFR降低，激活神經激素，致使心腎功能進一步下降，產生利尿劑抵抗，促使病死率上升〔15，16〕。心力衰竭患者存在炎癥反應狀態(tài)，同時炎癥細胞因子可進一步參與疾病的發(fā)生與發(fā)展。CRP屬于臨床常見炎癥標志物，該指標水平的變化可在一定程度上預測患者病情發(fā)展、嚴重程度及預后，即該指標水平越高，患者病情越嚴重，其預后越不理想〔17〕。NT-proBNP為預測心力衰竭患者不良后果的重要指標之一，其可在人體心臟壓力負荷發(fā)生改變時分泌，而后釋放于血液內，可對腎功能產生明顯影響，導致病情惡化，危及生命〔18〕。此外，NYHA分級同樣為影響患者預后的危險因素，臨床可通過使用適量硝酸酯類、足量血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)類藥物、地高辛等藥物，以幫助患者減輕心臟負荷，控制血容量，進而降低心功能等級，改善預后。

綜上，心功能分級高、年齡大、使用利尿劑、貧血等均為影響老年急性心力衰竭合并腎功能不全患者預后的危險因素，臨床可通過酌情控制利尿劑使用情況，補充鐵劑糾正貧血癥狀等，以幫助患者減小預后風險。