饒福濤

(宜賓市第二人民醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科,四川 宜賓 644000)

急性心肌梗死(AMI)是一種以冠脈病變?yōu)榛A(chǔ)，因冠脈血管收縮或斑塊破裂后形成血栓誘發(fā)的心血管疾病，冠脈管腔被阻塞后冠脈血供急劇減少，最終引起心肌缺血甚至壞死〔1，2〕。AMI起病急、病情重、發(fā)展迅速，是冠心病患者死亡重要原因之一〔3〕。AMI發(fā)病后常因缺氧缺血性損傷、神經(jīng)體液因子激活等原因，引起心室病理性重塑，有缺血梗死區(qū)心室壁變薄、心肌活動減弱等表現(xiàn)，非梗死區(qū)常發(fā)生心肌代償性增厚，擴(kuò)大心腔面積，梗死區(qū)膨隆后，導(dǎo)致心臟形態(tài)變化〔4，5〕。不僅如此，AMI患者心室重構(gòu)還表現(xiàn)在心肌細(xì)胞能量代謝異常、細(xì)胞外間質(zhì)纖維化等方面，最終誘使整體心臟功能下降，其中以左心室收縮功能障礙(LVSD)較常見〔6〕。AMI患者一旦合并LVSD，將增加心臟不良事件發(fā)生率，患者猝死率隨之增加，嚴(yán)重影響預(yù)后。由此可見，早期預(yù)測AMI患者LVSD、評估可能存在的危險因素并及時給予針對性干預(yù)，對改善心室重構(gòu)、減少心衰發(fā)生、降低死亡風(fēng)險意義重大。本研究旨在觀察老年AMI合并LVSD的臨床特征，并分析可能影響LVSD發(fā)生的危險因素。

1 資料與方法

1.1納入對象 分層整群抽樣，回顧分析宜賓市第二人民醫(yī)院2014年12月至2018年12月診治的行急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療的老年AMI患者334例，男285例，女49例；年齡60～90歲。患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心肌梗死2012年全球統(tǒng)一定義〔7〕：心肌損傷血清標(biāo)志物〔以肌鈣蛋白(cTn)為主〕表達(dá)明顯升高(至少超出參考值的99%)，在符合這一定義的條件下，同時符合下面指標(biāo)中任一項：a新發(fā)缺血性心電圖改變；b有心肌缺血相關(guān)癥狀；c心電圖出現(xiàn)新的病理性Q波；d相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果提示心肌活性喪失或新發(fā)室壁運(yùn)動異常改變；e尸檢或冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈血栓。②患者臨床資料完整，均為首次發(fā)病。③年齡≥60歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重結(jié)締組織疾病者；②伴免疫系統(tǒng)疾病者；③伴血液系統(tǒng)疾病者；④有惡性腫瘤疾病者；⑤遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷或打擊者；⑥既往接受脾切除或器官移植手術(shù)治療者；⑦多次住院治療的心肌梗死患者；⑧既往有冠心病、心衰等可能導(dǎo)致心梗發(fā)作前左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平降低的疾病治療史。

1.2方法

1.2.1治療方法 全部患者介入術(shù)前使用300 mg負(fù)荷量的阿司匹林片、300～600 mg負(fù)荷量的氯吡格雷片或180 mg負(fù)荷量的替格瑞洛，胸痛時間符合急診時間窗規(guī)定，均對血運(yùn)重建無禁忌，介入手術(shù)實施由該院2名具有至少5年以上心臟介入治療經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行。介入手術(shù)經(jīng)股動脈或橈動脈入路，根據(jù)患者的血栓負(fù)荷情況決定是否需要術(shù)中及術(shù)后使用替羅非班。術(shù)后參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會的指導(dǎo)，為患者開展冠心病二級預(yù)防治療〔8〕。術(shù)后至少實施1 d心電監(jiān)護(hù)，全程定期監(jiān)測尿量及性狀。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)高血壓〔9〕：在不服用降壓藥的條件下，分別于3 d檢測至少3次血壓，舒張壓/收縮壓≥90 mmHg/140 mmHg。(2)新發(fā)房顫：AMI發(fā)病前無房顫病史，治療期間或治療后發(fā)生房顫。(3)高脂血癥：①血清總膽固醇>5.18 mmol/L，②三酰甘油>1.7 mmol/L，③高密度脂蛋白<1.04 mmol/L，④低密度脂蛋白>3.37 mmol/L。至少符合其中一項或既往有高脂血癥病史便可確診。(3)糖尿?。簠⒄铡吨袊?型糖尿病防治指南》〔10〕：有糖尿病相關(guān)癥狀，并符合如下任一項：①空腹血糖≥7.0 mmol/L，②隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，③2 h葡萄糖耐量試驗血糖≥11.1 mmol/L。(4)LVEF：使用超聲心動圖動態(tài)檢測，使用Simpson法計算LVEF，共檢測3次，取其平均值。

1.2.3資料與相關(guān)指標(biāo)采集 (1)實驗室指標(biāo)：患者住院次日凌晨空腹采靜脈血，使用全自動分析儀檢測其血常規(guī)、凝血功能及生化全套等；入院后即刻、12 h、24 h、48 h檢測心肌損傷標(biāo)志物。(2)心電圖與超聲心動圖：入院即刻開展心電圖檢查并按照病情程度實施超聲心動圖檢查。(3)冠脈造影：經(jīng)股動脈或橈動脈穿刺，穿刺成功后將導(dǎo)引導(dǎo)絲置入動脈鞘管，取常規(guī)體位，評價冠脈病變程度：根據(jù)美國心臟病協(xié)會1984年規(guī)定的評價標(biāo)準(zhǔn)與Gensini積分評價分析〔11〕。(4)資料采集：仔細(xì)閱覽病例資料，收集其一般人口學(xué)資料，包括性別、年齡等；記錄其病史，包括現(xiàn)病史與既往病史；觀察冠脈病變及病情變化情況。

1.2.4分組 根據(jù)心臟超聲得到的LVEF水平分組，LVEF≤40%提示LVSD，納入障礙組；反之，LVEF>40%提示無LVSD，納入對照組。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較行χ2檢驗，采用Logistic回歸分析影響因素。

2 結(jié) 果

2.1患病情況 334例老年AMI患者中發(fā)生LVSD 70例，發(fā)生率為20.96%。

2.2臨床特征 與對照組比較，障礙組具有高齡、女性占比高、入院心率偏快、入院收縮壓偏低、既往多有房顫病史等臨床特征，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組主要臨床特征比較

2.3實驗室指標(biāo)、冠脈造影特征、住院情況比較 障礙組中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、白細(xì)胞(WBC)計數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、cTnI、肌酸激酶同工酶(CK-MB)表達(dá)明顯高于對照組，血清前白蛋白(PAB)表達(dá)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；障礙組罪犯血管以左主干(LM)、前降支(LAD)為主，Gensini積分較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；障礙組30 d死亡率、房顫新發(fā)率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4Logistic回歸分析 將經(jīng)單因素檢驗后得出的可能成為危險因素的變量(NLR、WBC計數(shù)、hs-CRP、PAB、cTnI、CK-MB、Gensini積分、年齡、入院心率、入院收縮壓、新發(fā)房顫)納入，經(jīng)Logistic回歸分析檢驗，并矯正其他因素影響后發(fā)現(xiàn)，hs-CRP、cTnI、入院收縮壓、入院心率、新發(fā)房顫、NLR均是影響老年AMI患者LVSD的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 兩組實驗室指標(biāo)、冠脈造影特征、住院情況比較

表3 老年AMI患者并發(fā)LVSD危險因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

本次研究結(jié)果與Imbalzano等〔12〕研究結(jié)果接近，AMI老年患者合并LVSD多為女性患者，以高齡、既往有房顫史、入院時心率偏高、收縮壓偏低為主要特征，且患者住院期間并發(fā)急性左心衰竭、心律失常、右束支傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險更高，死亡率攀升，該結(jié)果與國外報道結(jié)果基本一致〔12〕。

AMI后心肌細(xì)胞凋亡變性，交感神經(jīng)-腎素-血管緊張素系統(tǒng)被激活，炎性介質(zhì)、心肌間質(zhì)纖維化、大量氧自由基釋放將加重缺血區(qū)的損傷，這些因素將共同參與心臟功能損害，誘使心臟射血功能減退，增加心室殘血量〔13〕。cTnI是目前公認(rèn)的AMI診斷金標(biāo)準(zhǔn)之一，可用于評估患者病變程度及預(yù)后，但心肌壞死標(biāo)志物檢測需反復(fù)抽血，患者醫(yī)療費用增加，無法在基層醫(yī)院展開，加之80 μg/L是cTnI目前的檢測上限，用于評估危重癥患者病情價值有限〔14〕。FAB是評估營養(yǎng)情況常用的血液指標(biāo)，較白蛋白半衰期短，時效性強(qiáng)，主要經(jīng)肝臟生成，其表達(dá)水平用于預(yù)測慢性疾病或危重癥患者預(yù)后及營養(yǎng)狀態(tài)均有一定價值，F(xiàn)AB低表達(dá)通常提示患者病情嚴(yán)重，預(yù)后差〔15〕。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)AB低表達(dá)是AMI老年患者合并LVSD的危險因素，也間接反映了該指標(biāo)在疾病病情與預(yù)后評價中的應(yīng)用價值。NLR用于預(yù)測AMI心衰與死亡風(fēng)險更具利用價值，且該指標(biāo)經(jīng)濟(jì)實用，易普及。本研究提示，隨著NLR水平增加患者心肌損傷加重，心功能更差，發(fā)生LVSD風(fēng)險更高。NLR是一種炎癥標(biāo)志物，融合了兩種不同亞型白蛋白的信息，可更客觀且直觀地反映患者淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞平衡狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)〔16,17〕，NLR可用于評估急性胰腺炎病情程度，多器官障礙綜合征發(fā)生風(fēng)險及胃癌預(yù)后預(yù)測。新發(fā)房顫是常見的AMI并發(fā)癥，發(fā)病率為5%～20%，已有研究證實新發(fā)房顫是AMI患者不良預(yù)后危險因素〔18,19〕。AMI特別是大面積梗死患者，其左心室收縮功能受損嚴(yán)重，舒張功能也有不同程度減退，大大增加了左心房壓力與肺毛細(xì)血管嵌壓，加之心肌變性壞死、炎癥損傷等易形成折返環(huán)路，故誘發(fā)房顫。此外，房顫的發(fā)生增加了臟器栓塞風(fēng)險，對預(yù)后有一定負(fù)面影響。因本研究屬于回顧分析，獲得的數(shù)據(jù)可能存在偏移，加之納入樣本量較少，仍有一定局限性，還應(yīng)在未來展開長時間、大樣本量的研究加以證實。

綜上所述，老年AMI合并LVSD以高齡、女性、入院高心率、低收縮壓、既往有房顫史為主要臨床特征，住院期間患者合并心律失常風(fēng)險高，30 d內(nèi)死亡率高，預(yù)后差；NLR、hs-CRP、cTnI高表達(dá)，PAB低表達(dá)，入院心率高、收縮壓低、新發(fā)房顫均可能是其危險因素，其中NLR是其獨立危險因素，針對上述危險因素，臨床應(yīng)重視其防治，以減少AMI患者住院期間LVSD的發(fā)生。