林明寬 羅偉生 汪英男

(1三亞市人民醫(yī)院心內(nèi)科，海南 三亞 572000；2深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院急診科；3烏蘭察布市中心醫(yī)院老年病科)

心房顫動(AF)是臨床上最常見心律失常。臨床一般采用射頻消融作為AF非藥物性治療手段,在肺靜脈(pV)前庭解剖行電隔離。傳統(tǒng)的AF射頻消融術(shù)需要在X光下完成。介入醫(yī)生的肢體皮膚常常受到X線輻射，導(dǎo)致介入醫(yī)生皮膚癌、乳腺癌、腦腫瘤的發(fā)生率高。研究證實〔1〕長期暴露在X線輻射下，介入醫(yī)生的DNA將會出現(xiàn)損傷。隨著導(dǎo)管消融技術(shù)的不斷發(fā)展，防止X線輻射的危害，零射線射頻消融術(shù)是目前的發(fā)展趨勢。關(guān)于零射線下治療AF患者術(shù)后pV、左心房容積(LAV)的CT成像的臨床研究國內(nèi)外未見相關(guān)報道。本文旨在通過64排螺旋CT，探討零射線下治療AF患者pV、LAV的CT成像,為幫助臨床醫(yī)生更好地選擇并制定個體消融策略及減少術(shù)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究選擇2012年5月至2017年7月在三亞市人民醫(yī)院行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)(CPVA)的陣發(fā)性AF患者58例，其中研究組29例，男15例，女14例；年齡50～70(59.2±10.4)歲；AF合并高血壓12例，AF合并冠心病5例，AF合并2型糖尿病12例；病程(22.2±8.4)個月，左心房內(nèi)徑(40.2±3.6)mm。對照組29例，男16例，女13例，年齡52～66〔平均(58.3±7.6)〕歲，AF合并高血壓10例，AF合并冠心病4例，AF合并2型糖尿病15例。病程(23.4±7.5)個月，左心房內(nèi)徑(39.8±2.7)mm。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。射頻消融術(shù)前患者常規(guī)行LAV及pV螺旋CT三維重建，射頻消融術(shù)前服用華法林抗凝3個月,國際標準化比值(INR)維持在2～3之間。經(jīng)食管超聲心動圖檢查排除左心耳附壁血栓。納入標準：符合2014美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會/美國心律學(xué)會指南中陣發(fā)性AF診斷標準。排除標準包括左心耳附壁血栓、心臟瓣膜病、心包積液、胸廓畸形、先天性心臟病等。射頻消融術(shù)后6個月囑患者回醫(yī)院復(fù)查64排螺旋CT。射頻消融術(shù)3個月后如果有房性心動過速、心房撲動、AF等發(fā)作的心律失常定義為AF復(fù)發(fā)。早期AF復(fù)發(fā)一般發(fā)生于射頻消融術(shù)后1～3個月內(nèi)，晚期AF復(fù)發(fā)一般發(fā)生術(shù)后3個月至1年內(nèi)出現(xiàn)〔2〕。研究組應(yīng)用CARTO3的T3D技術(shù)治療AF，對照組應(yīng)用CARTO3的常規(guī)射頻消融治療房顫。術(shù)前患者及家屬簽署射頻消融同意書。

1.2方法 使用T3D技術(shù)治療房顫：右側(cè)股靜脈穿刺后留置2根8F鞘管，使用壓力導(dǎo)管(Webster Thermo-cool Smart Touth)在CARTO3三維解剖系統(tǒng)上標記，體表解剖標志需與心臟解剖結(jié)構(gòu)一致。標記點如下：胸骨左側(cè)第二肋間表示主動脈弓；胸骨左緣第四肋間表示三尖瓣環(huán)上緣；胸骨右側(cè)第三肋間表示上腔靜脈入口；胸骨與劍突交界表示下腔靜脈入口。在CARTO3系統(tǒng)上FAM(fast anatomic mapping)建模，標記希氏束、房間隔穿刺點、三尖瓣瓣環(huán)、卵圓窩、右心耳、冠狀靜脈竇的位置。標記房間隔穿刺點，使穿刺針在CARTO3系統(tǒng)顯影，成功穿刺房間隔后予全量肝素(100 IU/kg)抗凝。術(shù)中維持ACT在300～500 s，并給予芬太尼止痛。穿刺房間隔成功后應(yīng)用強生導(dǎo)管行左心房重建，確定肺靜脈開口位置，行CPVA。對照組按常規(guī)方法行射頻消融術(shù)，行雙側(cè)股靜脈穿刺，X線透視下行房間隔穿刺及放置冠狀竇電極，行肺靜脈造影。

1.2.1CPVA 術(shù)中采用CARTO標測構(gòu)建左心房(LA)及pV的三維電解剖結(jié)構(gòu)圖后，利用CARTO-MERGE術(shù)將三維電解剖圖與LA和pV CT掃描圖像整合，然后在左、右pV前庭行環(huán)形線性消融，消融部位在pV開口外0.5～1.0 cm，直至pV前庭和左心房完成電學(xué)隔離。

1.2.2pV CT成像方法 我們采用美國通用電氣(General Electric)公司的Light speed VCT 進行掃描。首先做胸部正位定像，Z軸掃描范圍自主動脈弓水平至心臟膈面。經(jīng)患者肘部靜脈注射碘普羅胺370 (優(yōu)維顯370) 60～70 ml，速度4.0～5.0 ml/s，掃描期間囑患者屏住呼吸。選擇0.15 s螺旋心電門控掃描。本研究選擇的R-R間期大約位于舒張末期,此間期反映了患者pV口的最小值。層厚0.625 mm顯示野(FOV)320～360 mm，球管的電壓為120 kV和電流為300～450 mA，矩陣512×512。最后將數(shù)據(jù)傳送到圖像工作站，分別進行多平面圖像及容積圖像再重建，使用相應(yīng)的測量工具測量患者LAV、pV口徑線、面積。

1.2.3pV口徑線、面積及LAV的測量方法 pV口面積的測量：采用pV分析軟件,沿長軸重組出pV二維圖像,垂直于靜脈長軸的最佳斜面、靜脈的血管腔內(nèi)成像,最終獲得肺靜脈口截面積(CSA)如：右上肺靜脈口截面積(RSPVCSA)、右下肺靜脈口截面積(RIPVCSA)、左上肺靜脈口截面積(LSPVCSA)、左下肺靜脈口截面積(LIPVCSA)。pV口測量的指標有：三維重建仿真內(nèi)鏡腔內(nèi)面、垂直于各個pV開口最大平面下分別測量左上肺靜脈口最大徑(LSPVdmax)、左上肺靜脈口最小徑(LSPVdmin)、左下肺靜脈口最大徑(LIPVdmax)、左下肺靜脈口最小徑(LIPVdmin)、右上肺靜脈口最大徑(RSPVdmax)、右上肺靜脈口最小徑(RSPVdmin)、右下肺靜脈口最大徑(RIPVdmax)、右下肺靜脈口最小徑(RIPVdmin)。pV開口的形狀呈橢圓形，并且形狀很不規(guī)則。LA測量的指標有：LA上下徑、LA橫徑、LA前后徑。矢狀面上測其最大上下徑(LA2)和最大前后徑(LA3)。在冠狀面上測量左房的最大橫徑(LA1)；由公式V=4/3π(LA1/2)(LA2/2)(LA3/2)計算LAV。以上數(shù)據(jù)測量由兩名具有多年資深放射經(jīng)驗的醫(yī)師測量。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SSPS13.0統(tǒng)計軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1AF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)率 研究組 20例早期復(fù)發(fā)，早期復(fù)發(fā)率68.9%，對照組18例早期復(fù)發(fā)，早期復(fù)發(fā)率62.1%；研究組9例晚期復(fù)發(fā)，晚期復(fù)發(fā)率31%，對照組11例晚期復(fù)發(fā)，晚期復(fù)發(fā)率37.9%；兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組射頻消融治療前后LAV、pV口徑線及CSA比較 研究組術(shù)前術(shù)后LSPVdmax、LSPVCSA、LIPVCSA、 RSPVdmax、RSPVdmin、RSPVCSA、RIPVdmax、RIPVdmin、RIPVCSA及LAV差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而其他指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組術(shù)后LSPVdmax、LSPVCSA、LIPVCSA、RSPVdmin、RSPVCSA、RIPVdmax、RIPVdmin、RIPVCSA及LAV較術(shù)前明顯減少(P<0.05)，其他指標未見顯著差異(P>0.05)。 研究組及對照組術(shù)后RIPVCSA有明顯差異(P<0.05)，而其他指標無明顯差異(P>0.05)，見表1。

2.3并發(fā)癥 兩組術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)心包壓塞、血栓栓塞、膈神經(jīng)損傷、左心房食道瘺等情況。兩組未出現(xiàn)肺靜脈狹窄的癥狀：靜息或者活動呼吸困難、咯血、胸痛等癥狀。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后LAV﹑pV口徑線及CSA的比較

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05;與對照組術(shù)后比較：2)P<0.05

3 討 論

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融是治療心房顫動的有效方法，常規(guī)的射頻消融術(shù)需在X線指導(dǎo)下進行。X線除了對血液系統(tǒng)、皮膚、生殖系統(tǒng)有影響，還會增加術(shù)者癌癥的發(fā)生率及過重的鉛衣時對術(shù)者的脊柱損傷發(fā)生率增加〔3〕。因此減少X線輻射的危害迫在眉睫。近年三維解剖標測的不斷發(fā)展，零射線射頻消融術(shù)成為近年熱點。

研究顯示，陣發(fā)性AF患者首次行射頻消融后的成功率約60%；另有相關(guān)研究顯示，這些消融術(shù)后患者在隨訪期間AF復(fù)發(fā)率在20%～60%之間〔4〕。一般AF復(fù)發(fā)多在射頻消融術(shù)后3個月左右出現(xiàn)〔5〕。本研究發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)率較高。劉昶權(quán)等〔6〕提示AF射頻消融術(shù)后的早期復(fù)發(fā)率約占29.20%，而晚期復(fù)發(fā)率約占32.74%，晚期復(fù)發(fā)的患者中以早期復(fù)發(fā)的患者比例較高，這個比例高達67.57%。早期復(fù)發(fā)的機制考慮與射頻消融術(shù)后水腫、炎癥、愈合相關(guān)〔7〕。Lellouche等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，射頻消融處的心房組織損傷、壞死會形成瘢痕組織，這些早期瘢痕組織的電生理很不穩(wěn)定，有可能形成早期AF復(fù)發(fā)的基質(zhì)，并且隨著瘢痕組織的成形，電生理特性會趨于穩(wěn)定，而AF復(fù)發(fā)事件隨之也會減少。

本研究中研究組及對照組術(shù)后RIPVCSA有明顯差別，且兩組未出現(xiàn)并發(fā)癥及肺靜脈狹窄的癥狀，考慮主要原因如下：①CPVA破壞AF維持和產(chǎn)生機制后，一旦AF終止后，研究組和對照組的左心房及肺靜脈均出現(xiàn)逆重構(gòu)。De Greef等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)AF患者行肺靜脈隔離術(shù)后，部分患者pV出現(xiàn)縮小，可能的原因為LAV減小和隨后并發(fā)pV縮小。②消融電極置入過深、消融能量過大、距離pV口過近，導(dǎo)致瘢痕增生引起無癥狀pV狹窄。Cappato等〔10〕研究41例AF射頻消融術(shù)后的患者發(fā)現(xiàn)有5例遲發(fā)性癥狀性肺靜脈狹窄的患者在半年至1年的隨訪才得到確診。本研究患者隨訪的時間過短，也會影響pV口、LAV的評估。零射線AF消融術(shù)后半年至1年穩(wěn)定后需常規(guī)行多層螺旋CT排除pV狹窄。

本研究存在一些局限性：入選患者例數(shù)少，隨訪時間短，單中心研究。零射線行AF射頻消融對術(shù)者要求高，術(shù)者對電生理、心臟解剖、導(dǎo)管操作要熟練掌握；零射線重建心房結(jié)構(gòu)，不是真正的解剖結(jié)構(gòu)，對個別房間隔穿刺困難、導(dǎo)管不易到位的患者，仍需X線輔助〔1〕。綜上所述，零射線行AF射頻消融術(shù)和常規(guī)AF射頻消融術(shù)一樣安全、有效逆轉(zhuǎn)心房及pV重構(gòu)，并發(fā)癥少。同時可避免X線輻射對醫(yī)生和患者造成的傷害。