蔡文元 康卉嫻 王薈 張燕

【摘要】目的：探討拮抗劑方案扳機(jī)后HCG、LH水平對(duì)IVF/ICSI-ET結(jié)局的影響。方法：2021年12月—2022年6月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心采用拮抗劑方案行IVF/ICSI-ET助孕的患者共282例，按扳機(jī)后血清HCG、LH水平分成三組：A組（HCG≥50U/L且LH≥50U/L）115例；B組：（HCG<50U/L且LH>50U/L或HCG>50U/L且LH<50U/L）92例；C組：（HCG<50U/ L且LH<50U/L）75例。比較各組間的一般資料及臨床結(jié)局資料。結(jié)果：A組到C組Gn天數(shù)呈逐漸升高趨勢(shì)，其中A組與C組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Gn總量從A組到C組亦呈逐漸升高趨勢(shì)，其中A組與C組、B組與C組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組獲卵數(shù)高于A組與C組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組與C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組移植胚胎數(shù)、獲卵率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)胚率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組臨床妊娠率高于B組與C組，且A組與C組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：拮抗劑方案中GnRH-a+HCG雙扳機(jī)后，其臨床結(jié)局可能與扳機(jī)后HCG及LH上升水平有關(guān)，HCG及LH高水平可能對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生有利影響；同時(shí)，扳機(jī)后LH及HCG水平與體重指數(shù)相關(guān)，因此，可能在促排卵扳機(jī)時(shí)需要根據(jù)體重指數(shù)適當(dāng)調(diào)整用藥劑量以便獲得更好的臨床結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】HCG水平；LH水平；妊娠率；體外受精-胚胎移植

Effect of HCG and LH levels after triggering of antagonist regimen on IVF/ICSI-ET outcomes

CAI Wenyuan， KANG Huixian， WANG Hui， ZHANG Yan

Reproductive Medicine Center，Maternal and Child Health Hospital of Yinchuan， Yinchuan， Ningxia 750001， China

【Abstract】Objective： To investigate the effect of HCG and LH levels on the outcome of IVF/ICSI-ET after the trigger of antagonist regimen. Methods： From December 2021 to June 2022，A total of 282 cases of IVF/ICSI-ET assisted pregnancy were treated with antagonist regimen in the reproductive medical center of our hospital.According to the serum HCG and LH levels after the trigger，the patients were divided into three groups：Group A （115 cases，HCG≥50U/L and LH≥50U/L）；Group B ：（HCG<50U/L and LH>50U/L or HCG>50U/L and LH<50U/ L） 92 cases；Group C ：（HCG < 50U/L and LH< 50U/L） 75 cases.The general data and clinical outcome data were compared between the groups. Results： The days of Gn increased gradually from group A to group C，and the difference between group A and group C was statistically significant（P<0.05）.The total amount of Gn also showed a gradually increasing trend from group A to group C，the difference between group A and group C，group B and group C was statistically significant（P<0.05）.The number of oocytes retrieved in group B was significantly higher than that in group A and group C（P<0.05），but there was no significant difference between group A and group C（P>0.05）.There were no significant differences in the number of transferred embryos，the rate of oocyte retrieval，the number of high-quality embryos and the rate of excellent embryos among the three groups（P>0.05）.The clinical pregnancy rate of group A was higher than that of group B and group C，and the difference between group A and group C was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The clinical outcome after GnRH-a +HCG double trigger in the antagonist regimen may be related to the rising levels of HCG and LH after the trigger，and the high levels of HCG and LH may have a beneficial effect on the clinical outcome；At the same time，LH and HCG levels after triggering are correlated with body mass index. Therefore，it may be necessary to adjust the dosage according to body mass index during triggering ovulation to obtain better clinical outcomes.

【Key？Words】HCG levels；LH level； The pregnancy rate； In vitro fertilization - embryo transfer

自第一例試管嬰兒誕生至今，全球約有超過800萬試管嬰兒出生，顯然輔助生殖技術(shù)已成為幫助不孕癥患者解決生育問題的助孕的主要治療方法[1]。而控制性超促排卵（COS）是體外受精-胚胎移植助孕治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，近年來，研究表明拮抗劑方案在超促排卵的安全性和有效性方面呈現(xiàn)出諸多優(yōu)勢(shì)，越來越受到生殖臨床醫(yī)生的認(rèn)可[2-3]。

育齡期婦女的自然周期中，當(dāng)卵泡生長至近排卵期時(shí)雌激素的正反饋?zhàn)饔孟抡T發(fā)黃體生成素峰（LH），促使卵母細(xì)胞完成第一次減數(shù)分裂及排卵[4]。在傳統(tǒng)的COS中往往使用人絨毛膜促性腺激素（HCG）來扳機(jī)，因?yàn)镠CG與LH具有部分相同的分子結(jié)構(gòu)亞單位[5]，但同時(shí)卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生與HCG的用量顯著相關(guān)[6]。目前研究表明拮抗劑方案（GnRH-ant）使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）聯(lián)合HCG雙扳機(jī)可明顯改善IVF/ICSI-ET的治療結(jié)局[7]。近年來，有學(xué)者證實(shí)在GnRH-a方案中其治療結(jié)局與扳機(jī)后HCG水平存在相關(guān)性[8-9]，但對(duì)于拮抗劑方案中使用雙扳機(jī)后血清HCG、LH水平是否與治療結(jié)局相關(guān)尚不明確。因此，本研究通過比較拮抗劑方案扳機(jī)后不同血清HCG、LH水平的IVF/ICSI-ET結(jié)局來探究拮抗劑方案雙扳機(jī)后血清HCG、LH水平對(duì)IVF/ICSI-ET結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2021年12月—2022年6月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心采用拮抗劑方案行IVF/ICSI-ET助孕的患者共 282例，按扳機(jī)后12h血清HCG、LH水平分成三組：A組（HCG≥50U/L且LH≥50U/L）115例；B組：（HCG<50U/L且LH>50U/L或HCG>50U/L且LH<50U/L）92例；C組：（HCG<50U/ L且LH<50U/L）75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤35歲；（2）COS方案為拮抗劑的患者；（3）HCG日給予注射用絨促性素2000U（麗珠集團(tuán)，中國）聯(lián)合醋酸曲普瑞林0.2mg（達(dá)菲林，益普生，法國）進(jìn)行扳機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)LH≥10U/L、高泌乳素血癥、重度子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥及子宮內(nèi)膜炎等子宮內(nèi)膜相關(guān)病史的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 基礎(chǔ)檢查：所有患者在進(jìn)行COS周期前完善AMH及相關(guān)化驗(yàn)檢查，并于月經(jīng)周期第2～3d測(cè)定基礎(chǔ)性激素，同時(shí)陰道超聲評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能。

1.2.2 控制性超促排卵：采用拮抗劑靈活方案，于月經(jīng)第2～3d或藥物撤退性出血的第2～3d給予促性腺激素（Gn）（果納芬，默克雪蘭諾，瑞士；或普麗康，默沙東，美國）100～300U/d啟動(dòng)。具體啟動(dòng)劑量取決于患者的基礎(chǔ)條件（年齡、BMI、竇卵泡數(shù)目、AMH），在Gn4d后根據(jù)血清激素水平及卵巢對(duì)Gn的反應(yīng)性決定是否調(diào)整Gn用量。當(dāng)血清雌二醇（E2）≥300pg/mL或者主導(dǎo)卵泡直徑≥14mm時(shí)給予GnRH-ant（思則凱，默克雪蘭諾，瑞士）0.25mg每日皮下注射。當(dāng)主導(dǎo)卵泡至少有3個(gè)≥17mm時(shí)給予達(dá)菲林0.2mg+HCG2000U雙扳機(jī)。扳機(jī)后12h測(cè)定血清中HCG及LH濃度，并于扳機(jī)后34～36h行取卵術(shù)，常規(guī)行IVF/ICSI，胚胎培養(yǎng)3d或5d后評(píng)估患者是否符合新鮮胚胎移植條件，若符合則選取可移植卵裂期胚胎1～2枚或囊胚1枚在超聲引導(dǎo)下行胚胎移植術(shù)。同時(shí)于取卵后當(dāng)天給予黃體酮60mg肌肉注射至胚胎移植當(dāng)日改為黃體酮陰道緩釋凝膠（雪諾同，默克雪蘭諾，德國）90mg聯(lián)合地屈孕酮20mg進(jìn)行黃體支持。

1.2.3 妊娠結(jié)局判定：胚胎移植后14d（卵裂期胚胎）或12d（囊胚）測(cè)定血β-HCG，若β-HCG≥7U/ L，則繼續(xù)原劑量給予黃體支持，并于2周后行陰道超聲檢查，若在超聲下可見妊娠囊者則診斷為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

將獲卵率，優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率作為觀察指標(biāo)。獲卵率=獲得卵母細(xì)胞數(shù)/目標(biāo)卵泡數(shù)（直徑≥10mm）×100%；優(yōu)質(zhì)胚胎率（卵裂期胚胎）=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)（I級(jí)+Ⅱ級(jí)）/卵裂胚胎數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/全部移植周期數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（χ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基本資料的比較

其中A組、B組、C組三組間年齡、不孕年限、AMH、基礎(chǔ)FSH與基礎(chǔ)LH水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組與C組體重指數(shù)（BMI）明顯高于A組且三組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組間臨床資料的比較

從A組到C組Gn天數(shù)呈逐漸升高趨勢(shì)，其中A組與C組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Gn總量從A組到C組亦呈逐漸升高趨勢(shì)，其中A組與C組、B組與C組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組獲卵數(shù)高于A組與C組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組與C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組間移植胚胎數(shù)、獲卵率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組與B組優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)胚率均高于C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組臨床妊娠率高于B組與C組，且A組與C組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

控制性超促排卵（COS）是體外受精-胚胎移植助孕治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此，其過程的安全性和有效性對(duì)于獲得良好的妊娠結(jié)局顯得尤為重要。而拮抗劑方案因相比于激動(dòng)劑方案其治療周期短且具有安全性、有效性等優(yōu)勢(shì)，近年來逐漸受到生殖醫(yī)生的認(rèn)可[3]。為模擬自然周期中卵泡生長最后階段LH峰的作用，促使卵母細(xì)胞完成最后的成熟與排卵，在超促排卵最后階段需要使用外源性扳機(jī)藥物來實(shí)現(xiàn)[10]。HCG因其生物結(jié)構(gòu)與LH高度同源已被當(dāng)做扳機(jī)藥物應(yīng)用了半個(gè)多世紀(jì)。在拮抗劑方案中垂體對(duì)GnRH-a保持高度敏感性，同時(shí)GnRH-a因其半衰期短，扳機(jī)后誘導(dǎo)卵母細(xì)胞成熟與排卵與HCG扳機(jī)效果相當(dāng)，且與HCG扳機(jī)相比，可明顯降低卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生，因此，其被廣泛應(yīng)用于拮抗劑方案中[6， 11]。但研究發(fā)現(xiàn)，拮抗劑方案中單純使用GnRH-a扳機(jī)會(huì)因其融黃體作用導(dǎo)致黃體功能明顯下降，從而影響新鮮胚胎移植妊娠結(jié)局[3]。因此，GnRH-a聯(lián)HCG雙扳機(jī)應(yīng)運(yùn)而生，其既能改善妊娠結(jié)局，同時(shí)減少HCG用量，降低OHSS發(fā)生率[12]。在激動(dòng)劑方案中多項(xiàng)研究表明[8，9，13]，HCG扳機(jī)后血清HCG水平與助孕結(jié)局有關(guān)。但目前尚少有研究涉及關(guān)于拮抗劑方案扳機(jī)后HCG及LH水平與助孕結(jié)局的關(guān)系。

研究表明扳機(jī)后12h高水平的HCG與良好的妊娠結(jié)局相關(guān)[8]，這與我們的研究結(jié)果相類似。我們的研究表明拮抗劑方案扳機(jī)后12h血清HCG或LH高水平組與低水平組相比其臨床妊娠率更高，一方面，這可能與子宮內(nèi)膜上存在HCG受體，外源性HCG于子宮內(nèi)膜HCG受體結(jié)合，通過增加LIF、VEGF、MMP-9等子宮內(nèi)膜容受性分子的表達(dá)[14]，從而增加子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性有關(guān)；另一方面，可能還與GnRHa在刺激LH峰同時(shí)還刺激FSH分泌，增加了IVF/ICSI周期中MⅡ期卵母細(xì)胞數(shù)量，進(jìn)而增加優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目。這與我們的研究結(jié)果一致，扳機(jī)后高水平HCG或LH組的獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目均較低水平組多。但同時(shí)也有研究表明扳機(jī)后HCG的水平與年齡和BMI呈負(fù)相關(guān)，與其他臨床和實(shí)驗(yàn)室結(jié)局無關(guān)，因此，扳機(jī)后HCG水平與臨床結(jié)局無關(guān)[13]。我們的研究結(jié)果亦表明體重指數(shù)與扳機(jī)后HCG及LH水平呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。

本研究結(jié)果表明，IVF/ICSI助孕周期拮抗劑方案超促排卵過程中，采用GnRH-a+HCG雙扳機(jī)后其臨床結(jié)局可能與扳機(jī)后HCG及LH上升水平有關(guān)，HCG及LH高水平可能對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生有利影響，但過高的LH及HCG水平是否會(huì)對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生不利影響還有待進(jìn)一探究。同時(shí)，研究也顯示扳機(jī)后LH及HCG水平與體重指數(shù)呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，因此，可能在促排卵扳機(jī)時(shí)需要根據(jù)體重指數(shù)適當(dāng)調(diào)整用藥劑量以便獲得更好的臨床結(jié)局。

參考文獻(xiàn)

[1] 卓朝陽，毛蔭，黃海霞，等.輔助生殖服務(wù)現(xiàn)狀與治理策略探討[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2021，38（6）：433-436.

[2] ZHU Jieru，XING Weijie，LI Tao，et al.GnRH Antagonist Protocol Versus GnRH Agonist Long Protocol： A Retrospective Cohort Study on Clinical Outcomes and Maternal-Neonatal Safety[J].Frontiers in Endo crinology，2022，13（2）：875-882.

[3] 張潔，程蘭蘭，譚麗.拮抗劑方案不同扳機(jī)藥物對(duì)IVF/ ICSI-ET患者臨床妊娠結(jié)局的影響[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2022，38（1）：64-68.

[4] ARROYO A， KIM B， YEH J et al. Luteinizing Hormone Action in Human Oocyte Maturation and Quality： Signaling Pathways， Regulation， and Clinical Impact[J].Reproductive sciences （Thousand Oaks， Calif.），2020，27（6）：1223-1252.

[5] BJERCKE S，TANBO T，DALE P O，et al. Comparison Between Two hCG-to-Oocyte Aspiration Intervals on the Outcome of In Vitro Fertilization[J]. J o u r n a l o f A s s i s t e d R e p r o d u c t i o n & Genetics，2000，17（6）：319-322.

[6] 楊媛，胡俊平，張學(xué)紅.IVF/ICSI周期中拮抗劑方案扳機(jī)方式的選擇[J].國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2017，36（4）：327-330.

[7] HU KL， WANG S， YEX， et al. GnRH agonist and hCG（dual trigger） versus hCG trigger for follicular maturation： a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J]. Reprod Biol Endocrinol， 2021，19（1）：78.

[8] ZHOU， J，SHANSHAN W， Bin W， et al.The value of HCG serum concentrations after trigger in predicting pregnancy and live birth rates in IVF–ICSI[J]. Reproductive Biomedicine Online， 2015， 30（6）：667-673.

[9] 吳惠華，孟慶霞，丁潔，等. HCG扳機(jī)后血清HCG水平對(duì)IVF結(jié)局的影響[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2021，30（3）：331-336.

[10] PETER，HUMAIDAN，BIRGIT，et al.GnRHa trigger for final oocyte maturation：is HCG trigger history？[J].Reproductive Biomedicine Online， 2014，29（3）：274-280.

[11] MARTINS W P ， NASTRI. Ovarian hyperstimulation syndrome： pathophysiology， staging， prediction and prevention[J]. Ultrasound Obstet Gynecol， 2015，45（4）： 377-393.

[12] KE ONeill， SENAPATI S， MAINA I， et al. GnRH agonist with low-dose hCG （dual trigger） is associated with higher risk of severe ovarian hyperstimulation syndrome compared to GnRH agonist alone[J]. Journal of Assisted Reproduction & Genetics，2016，33（9）：1175-1184.

[13] MIZRACHI， YOSSI， HOROWITZ， et al. Human chorionic gonadotropin serum levels following ovulation triggeringand IVF cycle outcome[J]. Journal of Assisted Reproduction and Genetics，2018，35（5）：891-897.

[14] NAVALI N，GASSEMZADEH A，F(xiàn)ARZADI L， et al. Intrauterine administration of hCG immediately after oocyte retrieval and the outcome of ICSI： a randomized controlled trial[J].Hum Reprod，2016，31（11）：2520-2526.