張倩，張文佳，王墨揚，王旭，葉蘊青，宋光遠，趙振燕，周政，牛冠男，吳永健

對于外科手術治療風險高及存在禁忌證的主動脈瓣重度狹窄患者而言，經(jīng)導管主動脈瓣置換術（TAVR）是一項新的革命性的治療方式。隨著技術的革新，和多項大規(guī)模臨床隨機對照試驗結(jié)果的公布，TAVR 的應用開始向中低?；颊咄七M[1-2]。鑒于行TAVR 的患者多數(shù)高齡虛弱，合并癥較多，為了更好權衡患者的獲益，TAVR 術后并發(fā)癥受到重視。急性腎損傷是TAVR 術后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～57%[3-4]，而且與術后死亡率增加獨立相關。但是當前對于引起TAVR 術后急性腎損傷的影響因素及臨床特點的分析研究較少，為此本研究回顧分析了我院TAVR 術后急性與非急性腎損傷患者圍術期的重要臨床參數(shù)，以就此進一步深入了解。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)收集2012 年9 月至2017 年1 月于阜外醫(yī)院行TAVR 治療的126 例患者的臨床資料。排除術中死亡、器械置入失敗改行外科瓣膜置換術及術前14 d 內(nèi)行腎臟替代治療的7 例患者，最終納入119例患者進行分析。同時根據(jù)患者TAVR 術后是否發(fā)生急性腎損傷，分為急性腎損傷組（n=27）和非急性腎損傷組（n=92）。

1.2 臨床資料的收集

采集的患者臨床資料包括年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、體表面積（BSA）、合并癥及個人史[高血壓、高脂血癥、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）、慢性腎功能不全、外周血管疾病、既往腦血管事件、吸煙史、既往經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）史、既往冠狀動脈旁路移植術（CABG）史]，NYHA 心功能分級，超聲心動圖所示左心室射血分數(shù)（LVEF），N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP），術前和術后血肌酐（SCr）、術后尿量、術前肌鈣蛋白I（TnI）及術后72 h 內(nèi)峰值TnI，對比劑用量、手術時間、手術入路、手術麻醉方式選擇、術中致命及主要出血事件和術中主要及次要血管并發(fā)癥。

1.3 急性腎損傷及腎功能恢復的定義

TAVR 術后急性腎損傷及分期根據(jù)瓣膜學術聯(lián)盟-2 標準（VARC-2）[5]定義：1 期：術后7 d 內(nèi)SCr升高至少0.3 mg/dl（＞26.4 mmol/L）或者尿量＜0.5 ml/（kg·h）大于6 h 但小于12 h；2 期：術后7 d 內(nèi)SCr 是基線水平SCr 的2～2.9 倍，或者尿量＜0.5 ml/（kg·h）大于12 h 小于24 h；3 期：術后7 d 內(nèi)SCr 是基線水平SCr 3 倍以上，或者SCr＞4.0 mg/dl（＞354 mmol/L），或者急性增加至少0.5 mg/dl（44 mmol/L）或者尿量＜0.3 ml/（kg·h）大于24 h，或者無尿大于12 h 或開始腎臟替代治療。本研究由于尿量記錄不完整只采取SCr 診斷標準；基線水平SCr 是指患者急性腎損傷發(fā)生前3 個月穩(wěn)定狀態(tài)時獲得的SCr 測量值。

腎功能完全恢復定義為出院時無急性腎損傷；腎功能部分恢復定義為雖仍有急性腎損傷但無需替代治療；腎功能未恢復定義為出院時仍需要腎臟替代治療。慢性腎功能不全定義采用2012 年KDIGO指南[6]：（1）腎損傷（血、尿成分異常，或影像學檢查異常，或病理學檢查異常）≥3 個月，有或無估算腎小球濾過率（eGFR）異常；（2）eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）≥3 個月，有或無腎損傷證據(jù)。滿足其中1 條即可診斷慢性腎功能不全。eGFR 采用2009 年慢性腎臟病流行病學（chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI）公 式[7]。男 性eGFR[ml/（min·1.73 m2）]=141×[SCr（mg/dl）/0.9]a×（0.993）年 齡（a：SCr≤0.9 mg/dl 時 為-0.411；SCr＞0.9 mg/dl 時 為-1.209）；女 性eGFR[ml/（min·1.73 m2）]=144×[SCr（mg/dl）/0.7]a×（0.993）年齡（a：SCr≤0.7 mg/dl 時 為-0.329；SCr＞0.7 mg/dl 時為-1.209）。

1.4 術中致命及主要出血事件、術中主要及次要血管并發(fā)癥的定義

術中致命及主要出血事件和術中主要及次要血管并發(fā)癥均根據(jù)VARC-2 標準定義[5]。其中致命及主要出血并發(fā)癥為：（1）致命出血：致命出血或在關鍵器官出血，比如顱內(nèi)、脊髓內(nèi)、眼內(nèi)、需要心包穿刺的心包內(nèi)出血，伴骨筋膜室綜合征的肌內(nèi)出血，或出血至低容量性休克，或出血至需要使用血管活性藥物或手術的嚴重低血壓。有明顯的出血來源，血紅蛋白下降大于5 g/dl 或輸注全血或紅細胞大于4 IU。（2）主要出血：明顯出血伴血紅蛋白水平下降至少大于3 g/dl 或需要輸全血或紅細胞2～3 IU 或需要住院及永久損傷，或需要手術但未達到致命或致殘出血標準。

主要血管并發(fā)癥包括：（1）任何主動脈夾層、主動脈破裂、主動脈瓣環(huán)破裂、左心室穿孔或新發(fā)心尖室壁瘤或假性室壁瘤。（2）穿刺點或入路相關血管損傷（夾層、狹窄、穿孔、破裂、動靜脈瘺、假性動脈瘤、血腫、不可逆神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征、經(jīng)皮閉合裝置失?。┰斐伤劳?、威脅生命的大出血、內(nèi)臟缺血，或神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（3）需要手術或?qū)е虏豢赡娼K末臟器損害的血管來源的遠端栓塞（非顱內(nèi)）。（4）應用計劃外的血管內(nèi)或外科干預相關死亡、主要出血、內(nèi)臟缺血或神經(jīng)損傷。（5）患者癥狀體征或血流評估支持操作同側(cè)新發(fā)下肢缺血。（6）穿刺點相關神經(jīng)損傷需手術，或出現(xiàn)永久穿刺點相關神經(jīng)損傷。次要血管并發(fā)癥根據(jù)VARC-2 標準定義包括：（1）入路或者入路相關血管損傷（夾層、狹窄、穿孔、破裂、動靜脈瘺、假性動脈瘤、血腫、經(jīng)皮吻合裝置失?。┪匆鹚劳?、威脅生命的主要出血，內(nèi)臟缺血或神經(jīng)損傷。（2）末端栓塞需要切開取栓治療，但未造成不可逆終末器官損傷或截肢。（3）任何不在術前計劃內(nèi)的血管內(nèi)支架或外科手術干預但未達到主要出血并發(fā)癥標準的情況。（4）血管修補或需要血管修補（通過外科手術、超聲指導下壓迫、經(jīng)導管栓塞，或者置入支架）。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的連續(xù)型變量以中位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗或Fisher 精確檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析影響術后出現(xiàn)急性腎損傷的相關因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料的比較及術后急性腎損傷的發(fā)生和恢復情況

119 例患者平均年齡（77.41±6.24）歲，男性76例（63.9%）；平均胸科協(xié)會危險評分（STS 評分）為（8.42±5.65）分，中位eGFR 為57 ml/（min·1.73 m2）；術前即合并慢性腎功能不全患者65 例（54.6%），見表1。27 例（22.7%）術后出現(xiàn)急性腎損傷的患者中，1 期21 例（77.8%），2 期4 例（14.8%），3 期2 例（7.4%）。術后1 d、2 d、3 d 分別出現(xiàn)14 例（51.9%）、7 例（25.9%）、3 例（11.1%）急性腎損傷；術后4 d、5 d、7 d 均分別出現(xiàn)1 例（3.7%）急性腎損傷，見圖1。

圖1 TAVR 術后出現(xiàn)急性腎損傷的時間分布

出院時急性腎損傷組中2 例患者未完全恢復（7.4%），無患者急性腎損傷完全不恢復。與非急性腎損傷組相比，急性腎損傷組經(jīng)股動脈入路比例較低，經(jīng)升主動脈入路比例高（P=0.016），經(jīng)局麻麻醉完成手術比例較低（P=0.036），手術時間急性腎損傷組明顯較長（P=0.002）、術后峰值TnI 較高（P=0.048），主要及次要血管并發(fā)癥較多（P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較[例(%)]

2.2 影響術后急性腎損傷出現(xiàn)的多因素Logistic 回歸分析（表2）

將單因素Logistic 回歸分析中有統(tǒng)計學意義及重要的變量代入多因素Logistic 回歸分析，代入變量包括eGFR、對比劑用量、手術時間、主要及次要血管并發(fā)癥。結(jié)果顯示手術時間（P=0.014）、主要及次要血管并發(fā)癥（P=0.018）是影響術后出現(xiàn)急性腎損傷的危險因素。雖然在基線資料中，急性腎損傷組患者經(jīng)升主動脈入路者更多，但是在Logistic 回歸分析中該因素的影響無統(tǒng)計學意義。

表2 影響經(jīng)導管主動脈瓣置換術后出現(xiàn)急性腎損傷的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

急性腎損傷是TAVR 術后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在不同研究中差異較大在5%～57%[3-4]，這或與診斷標準各不相同相關。目前公認的TAVR 術后急性腎損傷診斷標準是2014 年公布的VARC-2 標準，依此標準，本研究中119 例患者中，22.7%術后發(fā)生急性腎損傷，92.6%為Ⅰ期和Ⅱ期，而且88.9%發(fā)生于術后72 h 內(nèi)，與既往報道的對比劑相關腎病發(fā)生率類似。

討論TAVR 術后急性腎損傷恢復的研究十分有限，在本研究中92.6%的患者急性腎損傷完全恢復，高于既往相關研究的44%的完全恢復率[8]，這可能與本中心手術時間較短，主要出血并發(fā)癥的出現(xiàn)較少，大部分患者為經(jīng)股動脈入路，且所有患者均使用碘克沙醇對比劑相關。

多項研究顯示TAVR 術后出現(xiàn)急性腎損傷與不良預后相關。術后出現(xiàn)急性腎損傷患者較未出現(xiàn)急性腎損傷患者術后30 天死亡率增加5～8 倍，1 年死亡率增加3 倍[9-10]。而且，急性腎損傷治療方法有限。因此，明確影響急性腎損傷發(fā)生的因素并及時加以預防尤為重要。

既往研究顯示術前、術中及術后多種危險因素可造成TAVR 術后急性腎損傷，如血流動力學的不穩(wěn)定、對比劑使用[11]，操作過程中膽固醇碎片的栓塞[3]等。本研究顯示，手術時間延長、出現(xiàn)主要及次要血管并發(fā)癥是導致急性腎損傷出現(xiàn)的獨立危險因素。這也和目前所推測的急性腎損傷出現(xiàn)的理論基礎一致，手術時間延長和術中出現(xiàn)血管并發(fā)癥，說明手術過程不順利，在血管入路會有更多的操作，可能需要到瓣膜位置調(diào)整和后擴，更長時間的快速起搏確定瓣膜的位置，都會造成血流動力學不穩(wěn)定，更多的粥樣硬化斑塊碎片脫落栓塞[3]，進而造成急性腎損傷。在基線資料中，急性腎損傷組患者經(jīng)升主動脈入路者更多，但是在Logistics 回歸分析中這一差異并無統(tǒng)計學意義，既往研究曾顯示經(jīng)股動脈入路患者出現(xiàn)急性腎損傷幾率偏低[4]，但選擇升主動脈入路往往是因為患者外周動脈血管條件不佳，這種選擇可以避免術中出現(xiàn)主要、次要血管并發(fā)癥，因而有可能中和了升主動脈入路需要全身麻醉和侵入性更大的風險，當然因為本研究樣本量較小也需要進一步的研究來闡明入路選擇與急性腎損傷發(fā)生的關系。

此外，基于急性腎損傷發(fā)生機制及既往的研究結(jié)果，術前eGFR 及術中對比劑用量都是TAVR 術后出現(xiàn)急性腎損傷的重要影響因素，為此本研究將二者納入Logistic 回歸分析，不過結(jié)果顯示并非術后出現(xiàn)急性腎損傷的獨立危險因素，這可能受限于研究樣本較小。本研究中術中對比劑的用量并非急性腎損傷發(fā)生的獨立危險因素也與近期一些研究的結(jié)論一致，這和目前低滲對比劑廣泛使用可能相關[12-13]。eGFR 與TAVR 術后急性腎損傷出現(xiàn)的關系存有爭議[10]，在PARTNER 1 研究中發(fā)現(xiàn)術前eGFR 較差的患者1 年全因死亡率明顯增高，但是這部分患者中76%并沒有出現(xiàn)在基線腎功能基礎上的惡化[14]。另有研究提示術后出現(xiàn)主要出血并發(fā)癥及輸血也是急性腎損傷的影響因素[15]，但是本研究中因為出現(xiàn)這類并發(fā)癥患者較少在統(tǒng)計分析中并沒有得到有統(tǒng)計意義的結(jié)果，也需要更大樣本量的研究來探討這一問題。

本研究尚存在一些局限性：（1）本研究為單中心回顧性研究，僅代表我院行TAVR 術后的患者急性腎損傷發(fā)生情況。（2）因為為新興技術，患者人數(shù)較少，影響對急性腎損傷病因的精準分析，需要進一步進行更大樣本量、設計更科學的研究。