隨著精準醫(yī)療和快速康復外科觀念的推廣，術后譫妄越來越受到重視，在圍術期有效地預防和減少術后譫妄的發(fā)生，提高圍術期麻醉質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生是麻醉醫(yī)生面臨的重要問題?，F(xiàn)將我院2017年1月～2018年6月收治的老年下肢骨折手術患者進行分組研究并進行統(tǒng)計學分析，觀察右美托咪定對老年下肢手術患者術后譫妄的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料對我院2017年1月～2018年6月?lián)衿谛邢轮中g老年患者進行篩選，排除標準：青光眼、肌張力異常、基底節(jié)神經(jīng)病變、嚴重中樞神經(jīng)抑制狀態(tài)、帕金森綜合征以及對本品過敏、腦外傷、術前有神經(jīng)精神癥狀、術前已經(jīng)存在譫妄的患者。患者心功能≤3級，ASA≤Ⅳ級，高血壓經(jīng)正規(guī)治療控制良好，行髖關節(jié)置換、股骨頸骨折、股骨干骨折、脛腓骨骨折手術，對術前貧血者積極糾正貧血，排除術中需要輸血者，最后選擇患者80例，按照雙盲法隨機分為兩組，右美托咪定組（DM組）40例，其中男25例，女15例，平均年齡75.3歲；生理鹽水組（NS組）40例，其中男20例，女20例，平均年齡74.8歲，組間差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法對兩組患者做好麻醉準備工作，術前進行訪視，充分地溝通與解釋，獲得患者本人的理解和認可，并簽署知情同意書。術前常規(guī)禁食禁飲8h，手術室溫度控制在24℃，濕度在55%，用保溫毯提前對手術床進行加溫?；颊呷胧中g室后均常規(guī)鼻飼給氧3L/min，并進行心電監(jiān)護監(jiān)測T、HR、NIBP、R和SpO2，所有患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻采用布比卡因0.15mg/kg用腦脊液等比重稀釋至2ml，在1min內(nèi)推完。推完后控制平面在T10以下。將右美托咪定200μg/2ml加生理鹽水48ml總共稀釋成50ml，右美托咪定組在手術開始后以0.5μg·kg-1·h-1速度持續(xù)泵注直至手術結束，生理鹽水組在手術開始后持續(xù)泵注同劑量的生理鹽水，術中嚴密觀察患者生命體征的變化。兩組患者在術中根據(jù)需要行硬膜外局麻藥的追加，不添加其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。兩組術后鎮(zhèn)痛配方均為舒芬太尼2μg/kg加生理鹽水稀釋成200ml，背景輸注4ml/h，單次追加4ml，鎖定30min。

1.3 觀察指標對患者各項生命體征進行統(tǒng)計記錄，術后兩天每8h定時對患者進行隨訪，與患者溝通，用CAM-ICU評估譫妄方法評估并記錄患者是否發(fā)生術后譫妄，用鎮(zhèn)痛數(shù)字評分法（NRS）評估患者的術后鎮(zhèn)痛評分，具體方法為用數(shù)字式0～10分代替文字來表示疼痛的程度，0分表示無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛，10分劇痛。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復測量方差分析，多重比較采用LSD法。組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中指標比較兩組患者平均手術時間、術中輸液量、小便量、出血量、輸血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后指標比較由麻醉醫(yī)師專人對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。對譫妄評分數(shù)據(jù)分析，右美托咪定組有5例術后譫妄，發(fā)生率12.5%，生理鹽水組有15例發(fā)生譫妄，發(fā)生率37.5%，右美托咪定組術后發(fā)生譫妄率明顯低于生理鹽水組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。右美托咪定組術后鎮(zhèn)痛評分為（2.55±0.34）分，鎮(zhèn)痛滿意度為95.0%（38/40）；生理鹽水組術后鎮(zhèn)痛評分為（2.61±0.61）分，鎮(zhèn)痛滿意度為97.5%（39/40），兩組術后鎮(zhèn)痛評分及鎮(zhèn)痛滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 兩組手術過程中各參數(shù)比較

3 討論

術后譫妄是目前醫(yī)學界研究的熱點和難點之一，隨著人口老齡化的到來，麻醉和外科手術技術的不斷發(fā)展進步，越來越多的危重高齡患者都能得到手術治療，但是相應地術后譫妄的發(fā)生率也逐步升高，如何在圍術期保障生命安全的情況下，將術后譫妄及其繼發(fā)的并發(fā)癥減到最小且提高圍術期質(zhì)量是需要解決的問題。因為目前其機制尚不明確，無法進行針對性的治療，且影響因素較多，都是以改善癥狀為主，所以如何預防就成為了重點，要做好預防就必須對該疾病做深刻的認識和了解。

術后譫妄是急性認知功能改變，表現(xiàn)為隨時間波動的意識改變和注意力不集中，是意識內(nèi)容障礙分類的一型。術后譫妄（Postoperative Delirium，POD）是患者在經(jīng)歷外科手術后出現(xiàn)的一種常見并發(fā)癥，其發(fā)病率高峰期一般在術后1～3d，不僅延長了患者住院時間，也增加了住院死亡率及遠期死亡率[1]。譫妄識別率相對較低，在ICU中＜35%[2]，與ICU都是危重患者且長期大量深度鎮(zhèn)靜有關。在臨床科室中一般情況下術后譫妄由主管醫(yī)師和護士最先發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時主要表現(xiàn)為患者的意識水平紊亂和認知功能下降，出現(xiàn)知覺障礙、思維障礙和記憶障礙，對空間的認知障礙，注意力不集中，睡眠-覺醒周期障礙、情緒失控或恐懼妄想、抑郁、躁動等不穩(wěn)定性波動。但是其有兩個明顯的特征是起病急和病情波動，病情時好時壞，時輕時重。

術后譫妄的流行病學、病因?qū)W和易感因素目前機制不明，有膽堿能學說、應激反應學說和炎癥反應學說等假說[3]。但目前認為是多因素共同作用的結果，遠期因素包括年齡、性別、家庭背景、文化程度、并存疾病、平素的藥物治療史；近期因素包括外傷后的心理情緒變化、家庭壓力、環(huán)境陌生、對手術麻醉的恐懼、術前禁食禁飲、使用術前鎮(zhèn)靜抗膽堿能藥物、對手術室環(huán)境溫度的陌生和恐懼、手術室雜音的干擾、術中輸血和輸液治療、是否對冷的液體加溫、是否做好保溫措施、麻醉中是否有輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物等；術后因素包括術后疼痛、低體溫、尿管和引流管的刺激、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定等。易感因素包括老年，65歲以上患者譫妄發(fā)生率明顯增加，并且隨年齡增加而增加[4]；其他如認知功能儲備減少、術前生理活動儲備功能減少、營養(yǎng)不良、低蛋白等。有研究表明酗酒、吸煙等也會增加譫妄的風險，對于是否遺傳正在研究中[5]。

術后譫妄的病因?qū)W復雜，目前其發(fā)病機制還不明確，所以其治療沒有確切的方法。目前治療以預防和輔助藥物治療為主。預防包括非藥物預防和藥物預防，其中又以非藥物預防為主。術前對高發(fā)病人群做好溝通解釋工作，多陪伴、早下床、減少疼痛、減少可能引起或?qū)е伦d妄的藥物，給予營養(yǎng)支持，糾正各種內(nèi)環(huán)境失衡，要做到圍術期保溫，防止低體溫；圍術期的液體盡量簡單，減少血液制品輸入，以最少的藥物完成麻醉；術后合理鎮(zhèn)痛，早日下床活動；圍術期做好各項人文關懷。藥物治療以第一代抗精神病類藥物氟哌啶醇為主，一般不使用苯二氮卓類藥物。隨著右美托咪定的出現(xiàn)，對其的研究也逐步加深，很多研究發(fā)現(xiàn)其對術后譫妄有一定的作用。

本研究中兩組老年患者平均年齡均＞70歲，排除了精神心理問題，做好了各方面的溝通準備工作，而且麻醉方法及麻醉用藥盡量簡單，排除鎮(zhèn)痛不足和低體溫等，生理鹽水組37.5%的患者出現(xiàn)譫妄，發(fā)生率較右美托咪定組（12.5%）高3倍，說明右美托咪定能很好地減少譫妄的發(fā)生。右美托咪定的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用通過作用于藍斑核的α2受體，還可以作用于藍斑核以及外周氣管的α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其作用機制在于作用于脊髓背角的初級傳入神經(jīng)末梢，抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)還有一定的保護作用[6]。右美托咪定良好的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用使患者在圍術期能得到放松，大腦功能得到良好的休息，所以術后譫妄發(fā)生明顯減少。術后疼痛會導致睡眠紊亂，而睡眠紊亂是導致譫妄的重要因素，右美托咪定的鎮(zhèn)靜、催眠和鎮(zhèn)痛作用也可改善患者術后睡眠質(zhì)量，與其他激動中樞GABA受體的鎮(zhèn)靜藥不同，其產(chǎn)生的是自然非動眼睡眠，避免了睡眠剝奪，有利于神經(jīng)元的復原與修整，患者更容易喚醒，降低譫妄的發(fā)生率[7]。胡明權等[8]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定作為椎管內(nèi)麻醉輔助用藥時可以抑制應激反應。兩組患者的術后鎮(zhèn)痛評分無明顯差異，說明兩組鎮(zhèn)痛效果相當，但是右美托咪定組譫妄的發(fā)生卻明顯減少，排除術中兩組相同的因素，說明從手術開始持續(xù)右美托咪定泵注48h明顯減少了譫妄的發(fā)生。但是該方法只觀察了術后48h，術后48h以后是否發(fā)生譫妄還需進一步觀察。

總之，臨床工作中，針對術后譫妄需要做好各方面的細節(jié)，全方面關注患者整個圍術期，提前做好預防措施，讓患者減少術后譫妄的發(fā)生，提高圍術期麻醉質(zhì)量，縮短住院時間，減少住院費用。右美托咪定有良好的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用，且對循環(huán)、呼吸影響小，明顯減少術后譫妄的發(fā)生，在老年患者的手術麻醉中值得推廣。