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        經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)治療高危、單發(fā)T2a期膀胱腫瘤臨床分析

        2019-11-27 06:32:46

        根治性全膀胱切除術(shù)同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)[1]。但隨著人口老齡化及個(gè)人平均壽命的延長(zhǎng),高齡合并嚴(yán)重合并癥、不能耐受根治性全膀胱切除術(shù)的患者越來(lái)越多,等離子[2]及2μm激光[3]在經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)中的應(yīng)用,使得對(duì)高危肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的微創(chuàng)治療有了更多的選擇。本研究回顧性分析2016年11月~2019年2月在我院診斷為T(mén)2a期的單發(fā)膀胱腫瘤28例患者臨床資料,探討經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)治療高危、單發(fā)T2a期膀胱腫瘤的可行性。

        1 材料與方法

        1.1 一般資料回顧性分析我院2016年11月~2019年2月病理診斷為T(mén)2a期膀胱腫瘤28例患者臨床資料,所有患者術(shù)前常規(guī)行胸腹部CT,未見(jiàn)明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及盆腔淋巴結(jié)腫大,所有腫瘤均未累及輸尿管開(kāi)口?;颊呔薪?jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤為單發(fā)、直徑小于2cm,術(shù)后病理診斷為T(mén)2a期。其中再次行根治性膀胱切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)者13例,設(shè)為根治組。其余15例患者因高齡或合并嚴(yán)重合并癥,不能耐受根治性膀胱切除術(shù),故選擇術(shù)后膀胱灌注化療,設(shè)為整塊切除組,隨訪1~27個(gè)月。兩組年齡、性別、腫瘤直徑、病理分級(jí)(按照2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]推薦的1973年世界衛(wèi)生組織分類(lèi)G1、G2、G3)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

        1.2 手術(shù)方法根治組均為腹腔鏡下根治性膀胱切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+尿流改道,13例患者中,11例患者采用輸尿管皮膚造口,2例患者采用回腸膀胱術(shù)。

        經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)采用司邁等離子電切系統(tǒng)(國(guó)食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2009第3250489號(hào)),30°觀察鏡,環(huán)狀電極,電切功率160W,電凝功率100W。全身麻醉,截石位。直視下置入F26觀察鏡,觀察腫瘤位置、大小。具體步驟及要點(diǎn):①電凝腫瘤周邊血管,距腫瘤基底部0.5~1.0cm處用電切環(huán)標(biāo)記切除范圍;②圍繞腫瘤基底部黏膜做環(huán)形電切,深達(dá)肌層。沿切開(kāi)的膀胱肌層逐步推進(jìn),用鏡鞘推及電切相結(jié)合,直至標(biāo)志處完整切除腫瘤,可深達(dá)膀胱外脂肪;③如腫瘤較大,則自腫瘤四周分別剜除,直至腫瘤組織整塊切除,切除過(guò)程中注意保持腫瘤的完整;④用沖洗器將腫瘤組織吸出,如沖吸困難可用電切環(huán)勾出。術(shù)后即刻予吡柔比星30mg膀胱灌注化療,保留膀胱灌注30min。前8周每周1次,后10個(gè)月每月1次。術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡,第2年每3~6個(gè)月復(fù)查膀胱鏡。

        表1 兩組一般資料比較

        1.3 觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后復(fù)發(fā)率。整塊切除組術(shù)中出血量根據(jù)術(shù)后收集的沖洗液減術(shù)中所用沖洗液得出。術(shù)后定期復(fù)查胸腹部CT,膀胱鏡檢查及活檢明確是否腫瘤復(fù)發(fā)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料若服從正態(tài)性分布,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);反之采用中位數(shù)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料率的比較采用Fisher確切概率法。生存率的估計(jì)采用Kaplan-Meier法,Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素生存分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

        表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

        2.2 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較隨訪1~27個(gè)月,整塊切除組術(shù)后2例復(fù)發(fā)(13.33%),復(fù)發(fā)時(shí)間分別為術(shù)后3個(gè)月和15個(gè)月,根治組術(shù)后1例復(fù)發(fā)(7.69%),復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月。1年無(wú)復(fù)發(fā)生存率比較,根治組為92.3%,整塊切除組為93.3%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2年無(wú)復(fù)發(fā)生存率比較,根治組為92.3%,整塊切除組為86.7%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組總生存率比較,根治組為92.3%,整塊切除組為86.7%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Kaplan-Meier無(wú)復(fù)發(fā)生存分析見(jiàn)圖1,根治組復(fù)發(fā)率與整塊切除組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Logrankχ2=0.124,P=0.725)。

        圖1 兩組Kaplan-Meier生存曲線分析

        3 討論

        肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療以根治性全膀胱切除術(shù)為主,而對(duì)于不能耐受根治性全膀胱切除術(shù)的高?;颊?,多采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切或膀胱部分切除術(shù),但膀胱部分切除術(shù)復(fù)發(fā)率可達(dá)38%~78%[4],并有腹壁切口種植風(fēng)險(xiǎn),且其為開(kāi)放手術(shù),創(chuàng)傷較大,而經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切其切除深度不夠,復(fù)發(fā)率高。Ukai等[5]首先報(bào)道了通過(guò)改進(jìn)J-形電極完成膀胱腫瘤的整塊切除。此后國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用桿狀電極、針狀電極、環(huán)狀電極以及各種類(lèi)型激光進(jìn)行非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤整塊切除,均取得滿(mǎn)意的臨床療效[6,7],但對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的報(bào)道尚少。鑒于此,立足基層醫(yī)院,結(jié)合我科實(shí)際,對(duì)不能耐受根治性全膀胱切除術(shù)的高?;颊?,我們采用等離子環(huán)狀電極,嘗試經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除治療T2a期膀胱腫瘤,沿著膀胱肌層與外層結(jié)締組織間隙將膀胱壁全層切除,以期達(dá)到部分切除的效果,其創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,且無(wú)腹壁切口種植風(fēng)險(xiǎn)。

        我們應(yīng)用等離子切除系統(tǒng)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除,采用環(huán)狀電極,電切功率160W,電凝功率100W,有以下體會(huì):①先做好標(biāo)記,確定切除范圍,避免切除范圍不夠或誤傷其他組織如輸尿管開(kāi)口,同時(shí)也有助于術(shù)中辨認(rèn)腫瘤邊界;②切除過(guò)程中,以銳性“點(diǎn)切”式為輔,鈍性剝離為主,以避免切破腫瘤;③需電切時(shí)以快速點(diǎn)切為主,以減少閉孔神經(jīng)反射,增加手術(shù)的安全性;④切除時(shí)操作精確,深度可控,創(chuàng)面層次清晰,膀胱壁的組織結(jié)構(gòu)由內(nèi)層粘膜層、中層平滑肌層及外層結(jié)締組織纖維膜構(gòu)成。其中平滑肌層與結(jié)締組織纖維膜之間比較容易剝離,于直視下對(duì)腫瘤進(jìn)行切除,有利于術(shù)后病理分期。本研究整塊切除組在復(fù)發(fā)率方面與根治組無(wú)顯著差異,證明腫瘤整塊切除術(shù)在治療T2a期膀胱腫瘤時(shí)安全有效。本研究不足之處:①采用回顧性分析,尚缺少整塊切除在治療高危、單發(fā)T2a期膀胱腫瘤的前瞻性研究;②病例數(shù)較少,缺少大規(guī)模數(shù)據(jù)分析;③本研究選取單發(fā)、較小的膀胱腫瘤,對(duì)多發(fā)且腫瘤>2cm者未能?chē)L試,尚需進(jìn)一步研究。

        綜上所述,經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)治療高危、單發(fā)T2a期膀胱腫瘤安全有效,其短期效果與根治性全膀胱切除術(shù)無(wú)明顯差異,且手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血少,創(chuàng)傷小,適用于不能耐受根治手術(shù)的單發(fā)、高危T2a期患者。

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