田 涇，王 卓

(上海長(zhǎng)海醫(yī)院藥材科，上海 200433)

長(zhǎng)期以來(lái),我國(guó)醫(yī)學(xué)教育實(shí)行的是規(guī)范性、填鴨式、灌輸式教育，以老師授課為主(lecture-based learning，LBL)，突出教師、課堂、書(shū)本三中心，實(shí)行基礎(chǔ)、臨床、實(shí)習(xí)三段式教育，偏重知識(shí)及技術(shù)的傳授，雖然也培養(yǎng)了不少醫(yī)學(xué)人才，對(duì)醫(yī)學(xué)作出較大貢獻(xiàn)。但隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,臨床醫(yī)學(xué)行為也由過(guò)去的理論知識(shí)加個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)向循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的模式轉(zhuǎn)變，臨床藥師的合理用藥指導(dǎo)更是遵循循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。傳統(tǒng)教育模式顯現(xiàn)出滯后于醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會(huì)的需求。眾所周知，我們所學(xué)知識(shí)和臨床技能隨著時(shí)間的飛逝會(huì)逐漸過(guò)時(shí)。Ransey等發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生掌握新知識(shí)的情況與從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限之間呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。為了改變現(xiàn)狀，醫(yī)學(xué)教育改革勢(shì)在必行。20世紀(jì)60年代中期，加拿大的麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院試行一種新的教學(xué)模式，稱(chēng)為“以問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)( Problem Based Learning PBL)”，簡(jiǎn)稱(chēng)PBL教學(xué)法。它是在臨床前期課或臨床課中以問(wèn)題為基礎(chǔ)，讓學(xué)生圍繞問(wèn)題進(jìn)行思維、推理和分析，老師不直接回答學(xué)生的問(wèn)題，只起導(dǎo)向作用，維持學(xué)習(xí)向既定的教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行[1]而實(shí)際上，由于臨床藥師服務(wù)對(duì)象是臨床醫(yī)護(hù)人員和患者，在臨床藥師培訓(xùn)的教學(xué)過(guò)程中，任何單一的教學(xué)方法實(shí)際上都不能認(rèn)為是最佳的。在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，帶教老師應(yīng)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)對(duì)象的不同，靈活運(yùn)用這些教學(xué)方法。根據(jù)實(shí)際情況，在教學(xué)過(guò)程中各種教學(xué)法可以相互滲透和相互補(bǔ)充。讓學(xué)生參與到教學(xué)中，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性及創(chuàng)造性思維能力，這樣才能營(yíng)造出新醫(yī)學(xué)模式下的教學(xué)氛圍[2]。

在20世紀(jì)50年代的歐洲最早應(yīng)用在了醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中病例導(dǎo)人式教學(xué)法(Case based learning，簡(jiǎn)稱(chēng)CBL)，這種教學(xué)方法是以“問(wèn)題為基準(zhǔn)”的一種設(shè)計(jì)性教學(xué)方法。在教學(xué)過(guò)程導(dǎo)人部分先把病例導(dǎo)入再提出問(wèn)題，引發(fā)參與者學(xué)習(xí)，導(dǎo)師以“回答問(wèn)題、解決問(wèn)題”為任務(wù)出現(xiàn)在教學(xué)過(guò)程中，這是一種雙邊式的教學(xué)方法。為了適應(yīng)現(xiàn)今快速發(fā)展的醫(yī)療事業(yè)和提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，幫助其在面對(duì)臨床案例時(shí)能夠較好地運(yùn)用知識(shí)并解決實(shí)際問(wèn)題[3]。

除了PBL和CBL，本研究還采用了同伴主導(dǎo)的小組學(xué)習(xí)方法(peer-led team learning PLTL)，PLTL是20世紀(jì)90年代興起于美國(guó)的另一種全新教學(xué)模式，其特點(diǎn)是引入了“同伴骨干”。這種教學(xué)模式以伙伴關(guān)系的社會(huì)學(xué)習(xí)組織為特色，在這個(gè)組織中，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的“同伴骨干”以研討會(huì)的形式，指導(dǎo)5～6名低年級(jí)的同伴，教師為研討會(huì)準(zhǔn)備與課程有關(guān)的素材。由于進(jìn)修人員有的有研究生學(xué)歷，有的有多年工作經(jīng)驗(yàn)。因此，學(xué)員中不乏能力較強(qiáng)者，此時(shí)，便可以采用PLTL的方式，調(diào)動(dòng)進(jìn)修學(xué)員的積極性，讓他協(xié)助老師指導(dǎo)同伴。這種“同伴骨干”在完成任務(wù)的過(guò)程中，不僅自身的價(jià)值得到認(rèn)可，提升了專(zhuān)業(yè)水平，還鍛煉了組織協(xié)調(diào)能力；其余學(xué)員則在這個(gè)過(guò)程中擴(kuò)寬了知識(shí)面；而教師不僅減輕了工作量，也成功避開(kāi)了被動(dòng)教學(xué)所帶來(lái)的負(fù)效應(yīng)，達(dá)到帶教目的。因此，一舉多得[4]。

我院臨床藥師培訓(xùn)基地作為全國(guó)首批臨床藥師培訓(xùn)基地，從2006年起至今已經(jīng)完成了十幾批一年制臨床藥師培訓(xùn)，同時(shí)也是全國(guó)最早的兩家?guī)熧Y基地之一，目前我院5名臨床藥師師資帶教每年培訓(xùn)臨床藥師學(xué)員15名，師資12名(學(xué)制2個(gè)月)。教學(xué)對(duì)象層次多樣，為了讓臨床藥師學(xué)員得到更加適合臨床需要的培訓(xùn)，我們采用了不同的教學(xué)模式，來(lái)探求更好的培訓(xùn)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)基地2016年2月-2019年2期間3屆在本基地培訓(xùn)的臨床藥師學(xué)員共45人，按照培訓(xùn)時(shí)間批次分為3組，分別是2016組，2017組和2018組。2016組依然采用傳統(tǒng)的臨床藥師培訓(xùn)模式，老師講課學(xué)員聽(tīng)課(LBL)；2017組在傳統(tǒng)教學(xué)方式基礎(chǔ)上聯(lián)合以CBL和PBL的教學(xué)方式；2018組是在2017組教學(xué)方式的基礎(chǔ)上采用角色互換的教學(xué)方式，學(xué)生走上講臺(tái)授課，和同伴主導(dǎo)的小組學(xué)習(xí)方法(PLTL)。3組學(xué)生年齡、性別、學(xué)歷無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 研究方法

1)2016組采用傳統(tǒng)的臨床藥師培訓(xùn)模式，各個(gè)專(zhuān)業(yè)的帶教老師事先備課，學(xué)員聽(tīng)課，授課的內(nèi)容包括公共課和專(zhuān)科課程，公共課內(nèi)容包括臨床藥師的藥學(xué)查房、藥歷撰寫(xiě)、病例分析書(shū)寫(xiě)、患者用藥教育、案例分析、微生物實(shí)驗(yàn)室等內(nèi)容；專(zhuān)科課程包括各個(gè)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)指南中要求的5各病種的診治指南、專(zhuān)家共識(shí)和常用藥品知識(shí)。

2)2017組在傳統(tǒng)教學(xué)方式LBL基礎(chǔ)上聯(lián)合CBL和PBL的教學(xué)方式。譬如，教師將“炎癥性腸病”的教學(xué)內(nèi)容網(wǎng)絡(luò)課件和多媒體課件放到校園網(wǎng)上，要求學(xué)員在授課前一周學(xué)習(xí)。授課前三天教師在網(wǎng)上提供案例，要求學(xué)生提前熟悉。授課時(shí)結(jié)合所提供的病例進(jìn)行教學(xué)，按照病史特點(diǎn)，臨床診斷，臨床藥物治療方法，患者用藥教育等幾部分，分別提出典型問(wèn)題，以問(wèn)題為導(dǎo)向，結(jié)合典型病例學(xué)習(xí)“炎癥性腸病”的診斷，藥物治療和患者用藥教育等。課后教師將“炎癥性腸病指南“上傳到網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，以便學(xué)生及時(shí)跟進(jìn)相關(guān)知識(shí)最新進(jìn)展。

3)2018組是在2017組教學(xué)方式的基礎(chǔ)上采用角色互換的教學(xué)方式，學(xué)生走上講臺(tái)授課，和同伴主導(dǎo)的小組學(xué)習(xí)方法(PLTL)。接收培訓(xùn)的學(xué)員擔(dān)任“模擬教師 ”，準(zhǔn)備資料授課，講授診治指南、專(zhuān)家共識(shí)和常用藥品知識(shí)等內(nèi)容，同時(shí)還需要做文獻(xiàn)閱讀，講授相關(guān)最新藥物治療進(jìn)展；組織病例討論，帶教老師和考核專(zhuān)家擔(dān)任“模擬學(xué)員”。“模擬教師”以PPT的形式，進(jìn)行病史摘要介紹。隨著病情變化及治療方案的調(diào)整，逐漸引入待討論的藥學(xué)問(wèn)題，引導(dǎo)“模擬學(xué)員”進(jìn)行討論。討論時(shí)采取自由發(fā)言的形式。每道問(wèn)題討論結(jié)束，“模擬教師”應(yīng)對(duì)討論 的內(nèi)容和知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)和補(bǔ)充。要做到語(yǔ)言簡(jiǎn)明扼要，專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)規(guī)范，邏輯性強(qiáng)。在討論過(guò)程中，“模擬學(xué)員”可有意識(shí)的冷場(chǎng)或答案同答不完整，來(lái)考核“模擬教師”引導(dǎo)“模擬學(xué)員“圍繞問(wèn)題組織討論的能力，適時(shí)把握討論的方向和進(jìn)程的能力，以及控制討論氣氛的能力和技巧?！澳M學(xué)員”對(duì)“模擬教師”考慮不周的部分或需要延伸的知識(shí)點(diǎn)，可通過(guò)提問(wèn)的方式來(lái)觀察“模擬教師”掌握知識(shí)的深度和回答問(wèn)題的能力。討論結(jié)束時(shí)考核專(zhuān)家對(duì)病例選擇、病例表達(dá)、組織和引導(dǎo)討論、把控討論氣氛和討論內(nèi)容進(jìn)行分析，充分肯定學(xué)員 主持病例討論會(huì)過(guò)程 的閃光點(diǎn)，并對(duì)欠缺處進(jìn)行指正。針對(duì)相關(guān)問(wèn)題對(duì)“模擬老師”提問(wèn)，以幫助學(xué)員進(jìn)一步提高其能力。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

按照國(guó)家衛(wèi)生衛(wèi)計(jì)委對(duì)于培訓(xùn)的考核要求，培訓(xùn)過(guò)程中進(jìn)行4次理論考試，培訓(xùn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行1次問(wèn)診能力考試和1次案例考核，4次理論考試去平均成績(jī)作為最后的理論考核成績(jī)，每個(gè)學(xué)員最后的成績(jī)包括3個(gè)部分，分別為理論考核成績(jī)，問(wèn)診能力成績(jī)和案例考核成績(jī)。3組學(xué)員的成績(jī)分別取每組15名學(xué)員的理論考核成績(jī)，問(wèn)診能力成績(jī)和案例考核成績(jī)的平均值，作為3個(gè)組的成績(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2016組，2017組和2018組3組學(xué)員的理論考核，問(wèn)診能力和案例考核平均成績(jī)和標(biāo)準(zhǔn)差見(jiàn)表1，對(duì)其進(jìn)行兩兩比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果見(jiàn)圖1。

(1)理論考核成績(jī)結(jié)果顯示，2018組明顯優(yōu)于2016組，P<0.05；2017組與2016組和2018組相比，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不明顯；

(2)問(wèn)診能力成績(jī)結(jié)果顯示，2017組和2018組均明顯優(yōu)于2016組，P<0.05；2017組與2018組相比，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不明顯；

(3)案例考核成績(jī)結(jié)果顯示，2018組明顯優(yōu)于2016組和2017組，P<0.05；2017組與2016組相比，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不明顯。

從3個(gè)方面的成績(jī)來(lái)看，2018組都是明顯優(yōu)于2016組的，P<0.05。

表1 學(xué)員考核成績(jī)

圖1 學(xué)員成績(jī)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

3 結(jié)論

從上面的結(jié)果可以看出，在1年制臨床藥師帶教培訓(xùn)方法上，在LBL教學(xué)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合PBL,CBL,以及角色互換和PLTL的教學(xué)方法，取得的教學(xué)效果最佳，也就是說(shuō)多元化立體式教學(xué)，采用多種先進(jìn)的教學(xué)模式，在臨床藥師的培訓(xùn)中可以取得更好的培訓(xùn)結(jié)果，這是更適合目前國(guó)內(nèi)臨床藥師培訓(xùn)的一種綜合教學(xué)模式。

4 討論

進(jìn)入長(zhǎng)海醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)基地的臨床藥師學(xué)員中，有本科生，也有碩士及博士研究生。大部分本科生在本科階段的臨床教學(xué)安排較少，而即使學(xué)歷更高的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的碩士和博士畢業(yè)生，由于讀研階段更多專(zhuān)注于完成課題及實(shí)驗(yàn)，對(duì)于臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)和藥物治療的學(xué)習(xí)與掌握亦存在欠缺。一直以來(lái)，如何通過(guò)1年的臨床藥師培訓(xùn)使這些臨床藥師學(xué)員成長(zhǎng)為一名高質(zhì)量的臨床藥師，不僅是我院臨床藥師培訓(xùn)基地，更是所有全國(guó)所有臨床藥師培訓(xùn)基地帶教的工作重點(diǎn)。

當(dāng)臨床藥師學(xué)員進(jìn)入基地培訓(xùn)后會(huì)發(fā)現(xiàn)臨床面臨的各種問(wèn)題，與單純從書(shū)本上學(xué)習(xí)理論知識(shí)相差很大，一方面是患者個(gè)體差異大，往往與理論學(xué)習(xí)的思維方式明顯不同。另一方面，從大學(xué)的藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，到臨床的治療藥物應(yīng)用，分析，醫(yī)囑審核，這種知識(shí)和角色的轉(zhuǎn)換對(duì)于學(xué)員來(lái)說(shuō)相對(duì)比較困難。我們采用多元化立體式教學(xué)方法，在教學(xué)方法上多樣化，以問(wèn)題和案例為導(dǎo)向，教學(xué)的目的性更加明確，利用翻轉(zhuǎn)課堂和PLTL的教學(xué)方法，能夠極大的發(fā)揮學(xué)員的能動(dòng)性和學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立臨床藥學(xué)思維能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，教學(xué)效果可見(jiàn)。學(xué)生也給予多元化的教學(xué)模式更正面，更積極的評(píng)價(jià)。但是在授課過(guò)程中，一定要做好質(zhì)量控制，從病例的選擇，到課件的制作，再到教師的引導(dǎo)方式，都需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。我們將多元化的教學(xué)方式應(yīng)用于臨床藥師培訓(xùn)，是為了給臨床藥師的培訓(xùn)模式提供新的教學(xué)思路，從初步嘗試的效果來(lái)看具有良好的發(fā)展前景，但也面臨著巨大的挑戰(zhàn)，還需要進(jìn)行大規(guī)模的實(shí)踐研究和不斷完善。