王 佳,高 輝,徐 益,王 楊,黃云昆,朱雯梅,姚 瑤

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院/云南心血管病醫(yī)院 檢驗科,云南 昆明650051)

鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii,AB)為革蘭陰性非發(fā)酵菌,廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中,是醫(yī)院感染常見病原菌,易定植于患者呼吸道、泌尿道、皮膚、口腔等部位[1,2],可引起肺炎、菌血癥、泌尿系統(tǒng)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及皮膚感染等。近年來,隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,多重耐藥菌株日趨增多,給臨床醫(yī)生治療感染性疾病帶來了極大的困難,該菌已被稱為21世紀革蘭陰性菌中的“耐甲氧西林金黃色葡萄球菌”(MRSA)[3]。了解鮑曼不動桿菌的臨床分布特征及其耐藥性,可以為感染性疾病的預(yù)防及臨床治療提供科學(xué)的依據(jù)?，F(xiàn)對我院近五年來臨床分離的鮑曼不動桿菌感染分布及耐藥情況進行回顧性分析,報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源2013年1月至 2017年12月昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院門診及住院患者送檢的痰液、支氣管肺泡灌洗液、尿液、創(chuàng)傷口分泌物、血液等標本中分離的鮑曼不動桿菌1478株。

1.2 細菌鑒定及藥敏實驗采用VITEK-compact2全自動微生物鑒定藥敏系統(tǒng),紙片擴散法及E-test條藥敏試驗,藥敏試驗判斷標準和結(jié)果解釋參照美國CLSI標準[4],并用標準菌株做藥敏質(zhì)量控制。

1.3 數(shù)據(jù)分析使用WHONET 5.6軟件對數(shù)據(jù)進行分析。

2 結(jié)果

2.1 分離率2013年至 2017年共分離病原菌17884株,其中鮑曼不動桿菌1478株,分離率為8.3%。各年度菌株數(shù)及分離率分別為250(7.5%)、283(8.5%)、283(7.6%)、362(9.7%)、300(8.0%)。見表1。

2.2 科室分布1478株鮑曼不動桿菌的科室分布以重癥醫(yī)學(xué)科最多,分離到394株(26.7%),其次主要分布于神經(jīng)外科(24.1%)、呼吸內(nèi)科(14.6%)、老年病科(8.6%)和心臟外科ICU(6.1%),以上科室構(gòu)成比超過80%。見表2。

表1 2013-2017年鮑曼不動桿菌菌株分離率

表2 2013-2017年鮑曼不動桿菌科室分布

2.3 標本來源分布1478株鮑曼不動桿菌主要來源于痰液、支氣管肺泡灌洗液、創(chuàng)傷口、尿液和血液等,分離率最高的是痰液(59.6%),其次是支氣管肺泡灌洗液(19.1%),來源于下呼吸道標本的鮑曼不動桿菌占75%以上,見表3。

表3 2013-2017年鮑曼不動桿菌標本來源分布

2.4 耐藥率1478株鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率有逐年上升的趨勢(2017年除外),各年的耐藥率及變化見表4。

表4 2013-2017年鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物耐藥率

注：“-”指當年未做該抗菌藥物的藥敏試驗

3 討論

鮑曼不動桿菌是一種條件致病菌,一旦進至機體可形成局部被膜,致使藥物難以發(fā)揮效應(yīng),進而導(dǎo)致機體感染[5]。近年來由于廣譜抗菌藥物的大量使用及介入性操作的普及,導(dǎo)致出現(xiàn)多種耐藥菌株,且對多種抗菌藥物普遍耐藥,對臨床抗感染治療形成嚴重威脅[6]。

從臨床分離率來看,近5年來我院鮑曼不動桿菌的分離率波動于7.5%-9.7%,2017年與2013年相比分離率增高。從表2可以看出,我院鮑曼不動桿菌的檢出在重癥監(jiān)護室(ICU)最多,占26.7%,其次是神經(jīng)外科(24.1%)、呼吸內(nèi)科(14.6%)和老年病科(8.6%)。這幾個排名靠前的科室具有以下共同點：患者多有嚴重的基礎(chǔ)疾病,且長期臥床,并伴有免疫力低下、住院時間長、廣泛應(yīng)用抗菌藥物、治療過程中常需接受氣管插管、反復(fù)吸氧以及留置導(dǎo)管等高危因素,容易受鮑曼不動桿菌感染并引發(fā)交叉感染[7]。有文獻表明,需要持續(xù)機械通氣或燒傷/創(chuàng)傷患者分離培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌的概率更高[8]。因此,在醫(yī)院感染控制過程中,需重點加強以上病區(qū)患者鮑曼不動桿菌感染的監(jiān)控,加強患者基礎(chǔ)疾病治療、提高患者免疫力,減少侵襲性操作,加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒等工作,以防止鮑曼不動桿菌感染及交叉?zhèn)鞑?。本研究結(jié)果顯示,鮑曼不動桿菌在痰液標本中檢出率最高,占59.6%,其次是支氣管肺泡灌洗液和創(chuàng)傷口分泌物,分別占19.1%和4.5%,與國內(nèi)文獻報道一致[9]?？赡芘c呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生率高、下呼吸道標本占臨床標本的比例大有關(guān),同時也提醒微生物檢驗人員應(yīng)與臨床醫(yī)師及時溝通,提高血液、尿液、腦脊液等具有診斷意義標本的送檢率和合格率。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),我院近5年來分離的鮑曼不動桿菌的耐藥性普遍較強,除對頭孢哌酮/舒巴坦(33.5%)、米諾環(huán)素(29.4%)、替加環(huán)素(8.0%)的耐藥率較低外,對左旋氧氟沙星的耐藥率接近50%,對其他15種抗菌藥物的耐藥率均超過60%,呈多重耐藥現(xiàn)象。鮑曼不動桿菌對頭孢菌素類抗菌藥物(頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟)的耐藥率均超過了70%,2013-2017年間,鮑曼不動桿菌對β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類復(fù)合藥物(氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、氨基糖苷類抗菌藥(慶大霉素、妥布霉素)、喹諾酮類抗菌藥(環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星)、磺胺類抗菌藥(復(fù)方新諾明)的耐藥率逐年上升,表明鮑曼不動桿菌耐藥形勢嚴峻,應(yīng)加強對鮑曼不動桿菌的耐藥監(jiān)測,臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物。其中,大家熟知的對于革蘭陰性桿菌使用較為普遍、廣譜高效抗生素亞胺培南,耐藥率也達到62.8%-77.3%,臨床使用碳青酶烯類抗生素應(yīng)更加慎重,對于一般普通感染應(yīng)不作為首選。值得一提的是,多種抗菌素的耐藥性2017年有不同程度下降,這是近1年間,醫(yī)院加強了院感監(jiān)測督導(dǎo),根據(jù)每個季度、每年微生物組所公布的耐藥數(shù)據(jù),加強了對限制使用級及特殊使用級抗菌藥物的管理；并且聯(lián)合重點臨床科室、感染控制辦、護理部醫(yī)務(wù)部等多部門協(xié)作,攜手合理使用抗生素,提高患者治愈率同時,降低抗生素的使用率。因而2017年度鮑曼不動桿菌的分離率、耐藥率均有明顯降低。本次研究資料顯示,鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素、米諾環(huán)素的耐藥率較低,分別為29.4%和8.0%,這可能與米諾環(huán)素和替加環(huán)素在臨床較少使用有關(guān)。在國內(nèi)外的文獻報道中,替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌有很好的抗菌活性,它是四環(huán)素類的一種衍生物,其體外藥物敏感率可達到80%,可聯(lián)合使用作為治療鮑曼不動桿菌感染的另一種選擇[10]。

綜上所述,鮑曼不動桿菌的耐藥現(xiàn)象日趨嚴重,多重耐藥菌株和泛耐藥菌株逐年增多,應(yīng)當引起臨床的高度重視,防止泛耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)流行[11]。臨床醫(yī)師應(yīng)盡量避免經(jīng)驗性用藥,防止過分依賴某一種抗菌藥物,建議以藥敏試驗結(jié)果作為依據(jù),合理選用敏感的抗菌藥物,必要時可考慮聯(lián)合用藥。同時嚴格掌握各種插管指征,加強手部衛(wèi)生、環(huán)境消毒和耐藥性監(jiān)測,對ICU等易于感染及播散鮑曼不動桿菌的相關(guān)科室,必須加強環(huán)境的消毒及隔離,有效控制鮑曼不動桿菌的院內(nèi)感染及暴發(fā)。微生物人員應(yīng)做好菌株分離及藥敏監(jiān)控工作,定期發(fā)布醫(yī)院抗菌藥物耐藥性變遷,指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物,最大限度的減少及延緩耐藥菌的產(chǎn)生。