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        基于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘的男性不育癥中醫(yī)用藥規(guī)律研究

        2019-11-26 06:42:06徐文麗崔云陶方澤秦培芝方騰鐸
        關(guān)鍵詞:中藥

        徐文麗崔云陶方澤秦培芝方騰鐸

        1.寧波市奉化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 浙江,奉化 315500 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院3.南京市中醫(yī)院

        男性不育癥(male infertility,MI)是男科常見(jiàn)病之一,指夫妻正常同居,性生活正常,未避孕超過(guò)1年,因男方因素導(dǎo)致女方未能受孕[1]。歐洲泌尿?qū)W協(xié)會(huì)(European Association of Urology,EAU)頒布的 MI指南指出,截止2012年,大約有15%的夫婦結(jié)婚1年內(nèi)因不能懷孕而尋求治療[2]。近年來(lái)在環(huán)境污染、精神壓力、不健康生活方式等諸多有害因素的影響下,男性精子數(shù)量和質(zhì)量呈普遍下降趨勢(shì)[3],導(dǎo)致MI的發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng),因此倍受臨床學(xué)者的重視。另一方面,2015年10月“全面二孩”政策實(shí)施以后,男性生育問(wèn)題又將面臨新的挑戰(zhàn)。MI給家庭造成了沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),已成為威脅家庭穩(wěn)定、社會(huì)和諧發(fā)展的重要因素。

        中醫(yī)學(xué)以整體觀念為指導(dǎo),以辨證論治為原則,中藥以多靶點(diǎn)、多途徑作用于人體,臨床醫(yī)師在治療MI的實(shí)踐中已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),因此中藥治療MI具有一定優(yōu)勢(shì)[4]。從天然產(chǎn)物和中藥復(fù)方中尋找多成分、多靶點(diǎn)、更加安全有效的治療藥物已成為了近年來(lái)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題,但已發(fā)表文獻(xiàn)多為具有模糊性和主觀性的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或小樣本的臨床研究,缺乏對(duì)用藥規(guī)律更客觀的探討。本研究運(yùn)用頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、聚類(lèi)分析等量化研究方法對(duì)臨床治療MI的有效復(fù)方用藥規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,擬為MI臨床用藥的篩選、合理組方以及臨床療效的提高提供客觀的參考依據(jù)。

        1 資料和方法

        1.1 資料來(lái)源 在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)中,以“男性不育癥”“中醫(yī)藥”為檢索詞,設(shè)定起止時(shí)間為2012年1月1日至2016年12月31日。

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)明確診斷為 MI;(2)中醫(yī)藥治療MI的醫(yī)案或經(jīng)驗(yàn)類(lèi)文獻(xiàn);(3)單純中藥復(fù)方治療且具備完整的“理、法、方、藥”;(4)同一文獻(xiàn)中對(duì)不同證型辨證治療的中藥復(fù)方,按不同方劑選取。

        1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)MI患者伴勃起功能障礙或射精障礙;(2)合并心腦血管疾患、精神疾患等影響生育力的原發(fā)性疾病;(3)中藥復(fù)方藥味不完整或療效不確切,或聯(lián)合西藥、針灸等多模式治療的文獻(xiàn);(4)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、同一方劑、不同方名但組成完全相同的方劑,只計(jì)入1篇,取發(fā)表較早或論述較全面者;(5)綜述、基礎(chǔ)研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類(lèi)文獻(xiàn)。

        1.4 方法

        1.4.1 數(shù)據(jù)規(guī)范化 藥名、功效分類(lèi)和歸經(jīng)以普通高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范。若某藥物不在教材收錄范圍,則依據(jù)《中國(guó)藥典》和《中華本草》予以規(guī)范。同一種中藥炮制方法、入藥部位不同但性能基本相同者,計(jì)為1味藥,如半夏、法半夏等;性能有較大差異或習(xí)慣分開(kāi)使用者則分別錄入,如生地黃、熟地黃等。

        1.4.2 數(shù)據(jù)分析 (1)運(yùn)用Excel 2007軟件按編號(hào)、方名、藥名、性味、歸經(jīng)、功效等建立數(shù)據(jù)庫(kù);(2)運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)V1.3(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所研制)對(duì)藥物進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì),并對(duì)藥物的性味、歸經(jīng)、功效進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì);(3)運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)V1.3對(duì)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,設(shè)定最小支持度為20%,最小置信度為 80%;(4)運(yùn)用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)使用頻次排前50位的藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)分析,選擇R型聚類(lèi)、平方 Euclidean距離、組間聯(lián)接方法,輸出為樹(shù)狀圖格式。

        2 結(jié)果

        共搜集并整理符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)145篇,處方215首,藥物235味,藥物頻次共2 644次。

        2.1 常用藥物 235味中藥中使用頻次排前50味的藥物累積頻率達(dá) 75.55%,頻率最高的前12位中藥依次為菟絲子、枸杞子、熟地黃、淫羊藿、黃芪、當(dāng)歸、茯苓、車(chē)前子、山藥、山茱萸、覆盆子、丹參。見(jiàn)表1。

        表1 治療MI處方中常用藥物統(tǒng)計(jì)情況(使用頻次排前50位)

        2.2 藥物功效 235味中藥按功效可分為18類(lèi),前7類(lèi)藥物依次為補(bǔ)虛藥、清熱藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥、收澀藥、解表藥、理氣藥,累積頻率達(dá)到92.35%;其中補(bǔ)虛藥居于首位,占 52.5%,按功效細(xì)分,依次為補(bǔ)陽(yáng)藥、補(bǔ)氣藥、補(bǔ)陰藥、補(bǔ)血藥,以補(bǔ)陽(yáng)藥為最。見(jiàn)表2。

        2.3 藥物性味 所有藥物涉及 8種藥性,以平、溫為主,其次為微溫、寒、微寒之性;若將微寒、大寒并于寒,微溫并于溫,則藥物“四氣”頻次依次為溫(40.78%)、平(31.85%)、寒(22.32%)、涼(2.80%)、熱(2.27%),僅一味大寒之藥(石膏),而無(wú)大熱之藥。每味中藥可能有多種藥味及歸經(jīng),但有主次之分,第一屬性起主要作用,藥物涉及9種藥味,主味頻次及總頻次均以甘味為最,苦、辛次之。見(jiàn)表3。

        表2 藥物功效頻次與頻率統(tǒng)計(jì)

        2.4 藥物歸經(jīng) 藥物歸經(jīng)涉及十二臟腑,第一歸經(jīng)以肝經(jīng)為最,脾、心、腎次之,再次為肺,而歸經(jīng)頻率排前四位的依次為腎(27.27%)、肝(22.79%)、肺(13.80%)、脾(12.67%)。見(jiàn)表 4。

        表3 藥物性味頻次與頻率統(tǒng)計(jì)

        2.5 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)V1.3對(duì)215首處方進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,以挖掘處方中的藥物關(guān)系(A→B)。其中,支持度表示同時(shí)包含藥物A和藥物B的處方占所有處方的比例;置信度表示同時(shí)包含藥物A和藥物B的處方占含有A藥物處方的比例。運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)V1.3,設(shè)定最小置信度為80%,最小支持度為20%,得出藥物間的關(guān)聯(lián)規(guī)則共14條,以五子衍宗丸(枸杞子、菟絲子、覆盆子、五味子、車(chē)前子)方中子類(lèi)藥物為網(wǎng)絡(luò)中心,其他還有子類(lèi)藥與補(bǔ)虛藥的配伍組合。見(jiàn)表5。

        表4 藥物歸經(jīng)頻次與頻率統(tǒng)計(jì)

        2.6 藥物聚類(lèi)分析 運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)使用頻次排前50位的藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)分析,得出聚類(lèi)樹(shù)狀圖,共獲得10個(gè)聚類(lèi)方。見(jiàn)表6、圖1。

        表5 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

        3 討論

        3.1 高頻藥物及功效分析 對(duì)頻次排名前25的高頻藥物進(jìn)行分析,可看出臨床上治療MI常用中藥以補(bǔ)虛藥為主,包括補(bǔ)陽(yáng)藥菟絲子、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉,補(bǔ)氣藥黃芪、山藥、甘草、黨參、白術(shù),補(bǔ)陰藥枸杞子、黃精、女貞子,補(bǔ)血藥熟地黃、當(dāng)歸、何首烏。其次為清熱藥牡丹皮、生地黃,活血化瘀藥丹參、牛膝,利水滲濕藥茯苓、車(chē)前子,收澀藥山茱萸、覆盆子、五味子等。

        從功效類(lèi)別來(lái)看,補(bǔ)虛藥中以補(bǔ)陽(yáng)藥的用藥頻率最高,其中菟絲子補(bǔ)腎益脾、滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血益精,為五子衍宗丸之一子;淫羊藿、巴戟天補(bǔ)腎助陽(yáng);肉蓯蓉既可補(bǔ)陽(yáng)又可益陰,是補(bǔ)益精血的溫潤(rùn)佳品,此四味補(bǔ)陽(yáng)藥共同主治精血虧虛、命門(mén)火衰之不育癥。補(bǔ)氣藥中黃芪、山藥、甘草、黨參、白術(shù),皆為甘溫益氣健脾之品[5]?!陡登嘀髋啤吩疲骸捌楹筇?,腎為先天,脾非先天之氣不能化,腎非后天之氣不能生,補(bǔ)腎而不補(bǔ)脾,則腎之精何以遂生也?”[6]補(bǔ)陰常用藥枸杞子、女貞子滋補(bǔ)肝腎,黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰。補(bǔ)血藥熟地黃、制首烏均歸肝、腎經(jīng),滋補(bǔ)肝腎、填精益髓;當(dāng)歸養(yǎng)肝血治血虛諸癥。清熱藥生地黃、牡丹皮組合清心涼肝滋腎,前者尚能養(yǎng)陰生津,后者可活血祛瘀。丹參類(lèi)屬活血化瘀藥,善治各種血瘀證,適用于血行不暢偏熱象者;牛膝補(bǔ)肝腎、活血通經(jīng)、引藥下行。利水滲濕藥茯苓、車(chē)前子能利濕導(dǎo)濁;而山茱萸、覆盆子與五味子(收澀劑主藥)又可補(bǔ)益(肝)腎。解表藥柴胡非解表,實(shí)乃疏肝解郁。解表藥、理氣藥等亦為MI治療的增效配伍,為針對(duì)MI病程中肝郁氣滯等病理因素單見(jiàn)或互結(jié)而設(shè)。

        表6 聚類(lèi)方藥物組成、功效及主治

        從功效類(lèi)別頻數(shù)分析結(jié)合臨床用藥實(shí)際來(lái)看,頻次最高的治法為補(bǔ)虛(補(bǔ)腎健脾、滋補(bǔ)肝腎),其次為清熱解毒、利濕導(dǎo)濁、活血通精、理氣解郁等治法,此與李立煌[7]的研究結(jié)果基本相似,但存在高頻藥物與功效主次的差異,歸因于處方納入標(biāo)準(zhǔn)與文獻(xiàn)選擇年限的不同。

        綜上,臨床治療MI注重腎,兼顧肝、脾,主要治法有壯先后天之本,以及滋水涵木、肝腎同治。中醫(yī)治療MI謹(jǐn)守“正虛邪實(shí)”的病機(jī)本質(zhì),病位上以脾腎兩虛、肝腎虧虛為本,肝郁、相火偏旺為標(biāo);病性多以精血虧虛為本,熱毒、濕濁、精滯、血瘀、絡(luò)阻、氣郁等為標(biāo)。

        3.2 藥物性味、歸經(jīng)分析 諸藥“四氣”以溫(其中15.93%為微溫)與平為主,寒者(其中9.76%為微寒)次之,鮮有大寒大熱之藥。溫、平類(lèi)藥居多,與功效分類(lèi)中以補(bǔ)腎、健脾藥為主相一致。平性藥藥性調(diào)和,可隨證配伍,適用廣泛。從配伍上看,平性藥遇寒則寒,遇熱則熱[8],與寒熱藥物“調(diào)和輔助”而達(dá)陰平陽(yáng)秘[9]。臨證無(wú)明顯寒熱癥狀的MI患者亦不在少數(shù),以平性藥配伍,處方整體趨于平和性質(zhì),不致陰陽(yáng)偏頗。

        藥味以甘、苦、辛為主,甘味藥出現(xiàn)頻次占絕對(duì)多數(shù)?!捌⒂?,急食甘以緩之,以甘補(bǔ)之”“肝苦急,急食甘以緩之……以辛散之”“心欲?!愿蕿a之”,甘味藥平補(bǔ)脾腎,以求治本,切合MI病機(jī),說(shuō)明中醫(yī)治療MI均把治本(虛)放在首位,而甘雖補(bǔ),實(shí)則為制心肝有余之氣,制余非補(bǔ),實(shí)乃瀉之??辔赌茉餄?、瀉火堅(jiān)陰,而辛味能發(fā)散、行氣、活血;同時(shí)辛散苦降使甘藥補(bǔ)而不壅、滋而不滯。MI病機(jī)中虛實(shí)夾雜,甘、苦、辛并用,補(bǔ)中有清,虛實(shí)兼顧,相得益彰。

        用藥第一歸經(jīng)以肝經(jīng)為最,脾、心、腎次之,再次為肺,而總歸經(jīng)依次為腎、肝、肺、脾,用藥歸經(jīng)多集中在腎、肝、肺、脾、心等五臟,六腑較少。《靈樞·經(jīng)脈》載肝足厥陰之脈“循股陰,入毛中,過(guò)陰器,抵小腹”,足厥陰之別“循脛上睪,結(jié)于莖”,男性生殖系統(tǒng)與肝經(jīng)緊密聯(lián)系,故用藥第一歸經(jīng)從肝入手,意在引藥歸經(jīng)直達(dá)病所?!端貑?wèn)·上古天真論》中關(guān)于男子腎氣從八歲至五八經(jīng)歷了充實(shí)、盈盛、平均、衰退的變化論述,確立了以腎為中心的生殖學(xué)說(shuō),故總歸經(jīng)以腎為最。用藥歸經(jīng)體現(xiàn)了以腎為中心的五臟相關(guān)論治思想,或肝腎同調(diào)、或脾腎同治、或肺腎并補(bǔ),遣方靈活。

        3.3 藥物關(guān)聯(lián)分析 在挖掘出的常用藥對(duì)中,包含了多種公認(rèn)或潛在的藥物組合,關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示關(guān)聯(lián)性強(qiáng)的主要為五子衍宗丸方中子類(lèi)藥物組合,其他還有子類(lèi)藥與補(bǔ)虛藥的配伍組合。經(jīng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出的藥物,形成了以五子衍宗丸為中心的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。五子衍宗丸由枸杞子、菟絲子、覆盆子、五味子、車(chē)前子組成,五子皆為植物種仁,味厚質(zhì)潤(rùn),既能滋補(bǔ)陰血,又蘊(yùn)含生生之氣,全方既能補(bǔ)腎益精,又可溫腎助陽(yáng),補(bǔ)中寓澀,補(bǔ)中有疏,是治療腎精虧虛證的代表方劑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明,五子衍宗丸可通過(guò)保護(hù)精子外膜及線粒體膜完整、減輕線粒體腫脹、減少軸絲斷裂、抑制精子線粒體膜電位的下降,避免線粒體損傷,從而治療少弱精子癥[10]。

        圖1 頻次排前50位藥物聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖

        3.4 藥物聚類(lèi)分析 聚類(lèi)分析得到10個(gè)常用聚類(lèi)方:C1方為補(bǔ)中益氣湯加減,理氣健脾、益腎強(qiáng)精;C2方為補(bǔ)腎組合,陰陽(yáng)雙補(bǔ)、護(hù)腎固精;C3方為六味地黃湯加味方,滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血益精;C4方為名方五子衍宗丸,補(bǔ)腎益精;C5方為二仙湯合左歸丸合金剛丸加減方,補(bǔ)腎壯陽(yáng)、養(yǎng)血益精;C6方為二至丸加味,滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)血生精;C7方為桃紅四物湯類(lèi)似方,活血化瘀通精;C8方為血府逐瘀湯精簡(jiǎn)方,疏肝通絡(luò)活精;C9方為知柏地黃湯精簡(jiǎn)方,瀉火堅(jiān)陰、解毒固精;C10方為健脾利濕、導(dǎo)濁澀精組合。10個(gè)聚類(lèi)方集中反映了中醫(yī)治療MI的指導(dǎo)思想:以腎為主,兼顧肝、脾進(jìn)行臟腑辨治,臟腑調(diào)理從補(bǔ)腎、滋肝、健脾、疏肝等方面著手;病性多以精血虧虛為本,病因辨治以瘀(血瘀、精瘀、絡(luò)阻)、濕(濁)、火(熱)、毒、郁為重點(diǎn);治療上在補(bǔ)益精血的基礎(chǔ)上辨證運(yùn)用活血通精、解毒導(dǎo)濁、瀉火堅(jiān)陰、理氣解郁等治法。

        綜上所述,本研究對(duì)MI中醫(yī)用藥規(guī)律進(jìn)行系統(tǒng)而深入的數(shù)據(jù)挖掘,頻數(shù)分析展示了治療MI的常用藥物及其性味、歸經(jīng),關(guān)聯(lián)規(guī)則反映了復(fù)方中配伍相對(duì)密切、穩(wěn)定的中藥藥對(duì),聚類(lèi)分析則揭示了治療MI組方的總體傾向及配伍規(guī)律。多種分析方法相結(jié)合,客觀量化地反映了中醫(yī)藥治療MI的用藥規(guī)律,為臨床用藥提供了有力的參考和借鑒。但因納入文獻(xiàn)中試驗(yàn)設(shè)計(jì)差異較大、相關(guān)數(shù)據(jù)欠缺及篇幅所限等因素,MI各種亞型、證型、癥狀、用藥、藥量間的關(guān)系尚未很好體現(xiàn),還需要進(jìn)一步深入挖掘。

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