申園，王丹丹，趙性泉

卒中是目前威脅人類健康的主要疾病之一，而頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中重要的危險(xiǎn)因素之一[1-4]。研究發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是引起大多數(shù)臨床缺血性腦血管事件的潛在病理因素[5-8]。多種炎癥分子參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊產(chǎn)生和發(fā)展的過程，其中脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（1ipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）具有穩(wěn)定、生物變異度低及直接參與動(dòng)脈粥樣硬化早期炎癥反應(yīng)等特點(diǎn)，可能作為臨床判斷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生和發(fā)展的生物標(biāo)志物[9-11]。目前尚缺乏Lp-PLA2與頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊早期形成與破裂關(guān)系的研究，尤其是以人群為基礎(chǔ)的前瞻性隊(duì)列研究。本研究利用大樣本臨床研究數(shù)據(jù)庫，通過比例風(fēng)險(xiǎn)模型，探討Lp-PLA2與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系，建立適合國人的卒中發(fā)病預(yù)警模型，識別高危人群，為早期干預(yù)頸動(dòng)脈粥樣硬化，降低卒中發(fā)病提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)及人群 開灤研究是基于河北省唐山市開灤集團(tuán)101 510名員工的健康信息建立的數(shù)據(jù)庫[11]。無癥狀性多血管床狹窄的社區(qū)研究（Asymptomatic Polyvascular Abnormalities Community，APAC）是以開灤社區(qū)為基礎(chǔ)的一項(xiàng)前瞻性隨訪研究，用以調(diào)查無癥狀性血管狹窄在中國成人當(dāng)中的發(fā)病率，是開灤研究的一項(xiàng)子研究。2010年6月-2011年6月，依據(jù)2010年人口普查結(jié)果，采用性別年齡隨機(jī)分層的方法，隨機(jī)從開灤研究中抽取7000例40歲以上受試者作為APAC研究樣本。APAC入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥40歲；②既往無卒中、TIA及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史；③無神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損體征。

共有5852例受試者同意參與APAC研究，其中5816例受試者最終完成數(shù)據(jù)采集工作，其中有376例受試者因未滿足入組條件而被排除，最終共有5440例受試者的數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)分析。在基線期，所有受試者參與問卷調(diào)查，并進(jìn)行臨床、實(shí)驗(yàn)室及TCD檢查，其中有2919人行頸動(dòng)脈超聲檢查，在這2919人中按年齡性別匹配隨機(jī)抽2033例納入本研究。

APAC研究獲得開灤總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。

1.2 基線資料的獲取 所有受試者均接受問卷調(diào)查、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，由開灤社區(qū)的11家醫(yī)院完成。

1.2.1 指標(biāo)測量及體格檢查 通過問卷獲得患者基本信息，包括年齡、性別、吸煙、酗酒、體育鍛煉水平、高血壓、糖尿病、高血脂病史等信息，并測量血壓、身高、體重，計(jì)算BMI。在患者休息5 min后用水銀血壓計(jì)測量血壓2次，間隔5 min，取2次讀數(shù)的平均值用于數(shù)據(jù)分析。如果兩次讀數(shù)相差5 mm Hg，就再測量1次，取3次測量值的平均值。

1.2.2 生化指標(biāo) 清晨空腹（禁食8 h以上）采集肘前靜脈血，置于乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）真空管內(nèi)，在室溫24 ℃下，經(jīng)過3000 g離心10 min，取上層血清，在4 h內(nèi)測量TC、HDL-C、LDL-C、TG、CRP、Hcy、UA和Lp-PLA2。所有血液指標(biāo)均于開灤醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用自動(dòng)分析儀（Hitachi 747，Hitachi，Tokyo，日本）進(jìn)行測量。Lp-PLA2濃度測定采用美國CUSABIO公司的Lp-PLA2酶聯(lián)免疫試劑盒（產(chǎn)品批號CSB-E08319h）。

1.2.3 相關(guān)指標(biāo)的定義 高血壓：曾被確診為高血壓病，或目前口服降壓藥物，或收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg。糖尿病：曾被確診為糖尿病，或目前口服降糖藥或使用胰島素，或者空腹血糖≥7 mmol/L（126 mg/dL）。脂代謝異常：曾被確診為高脂血癥，或目前應(yīng)用降脂藥，或者TC≥5.7 mmol/L或TG≥1.7 mmol/L或HDL-C＜1.04 mmol/L。吸煙：吸煙至少1年，每日吸煙1根以上，或戒煙＜1年。酗酒：飲酒至少1年，每日飲酒100 mL以上，或戒酒＜1年。

1.2.4 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢測及診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Philips公司HD-15彩色超聲診斷儀，高頻探頭，頻率5～12 MHz。頸動(dòng)脈超聲常規(guī)檢測的動(dòng)脈包括：雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及無名動(dòng)脈。觀察有無動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及斑塊的性質(zhì)。

根據(jù)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲特性，將中等水平回聲或強(qiáng)回聲特征的斑塊定義為穩(wěn)定性斑塊，低回聲或不均質(zhì)回聲斑塊為進(jìn)展性（或復(fù)雜性）斑塊。在本研究中，將具有不完整纖維帽或潰瘍的斑塊及低回聲或混合回聲的斑塊定義為頸動(dòng)脈不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊。

1.3 分組和研究方法 根據(jù)入組患者有無頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及斑塊性質(zhì)分為無斑塊組、穩(wěn)定斑塊組及不穩(wěn)定斑塊組，比較3組患者基線資料、既往病史及臨床生化指標(biāo)的差異。按照Lp-PLA2水平的四分位數(shù)分為4組，通過Logistic回歸分析不同水平Lp-PLA2對頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和斑塊不穩(wěn)定性的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SAS 9.4（SAS Institute，Cary，North Carolina，USA）軟件包。非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示。非正態(tài)分布計(jì)量資料的組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用ANOVA檢驗(yàn)。分類資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。Lp-PLA2不同水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是否發(fā)生及頸動(dòng)脈斑塊是否穩(wěn)定的關(guān)系采用多因素Logistic回歸分析，并計(jì)算OR及95%CI。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 本研究共入組患者2033例，其中男性1497例，女性536例。年齡范圍40～94歲，平均（60±11）歲。無斑塊組409例、穩(wěn)定斑塊組333例及不穩(wěn)定斑塊組1291例，分析三組患者一般臨床資料發(fā)現(xiàn)，男性、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、理想體育鍛煉比例、血糖水平、TC、TG、LDL-C、CRP、Hcy、UA水平3組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 患者基線資料比較

2.2 多因素分析結(jié)果 按照Lp-PLA2水平的四分位數(shù)分為＜131.8 ng/mL（n=508）、131.8～141.0 ng/mL（n=508）、141.0～159.1 ng/mL（n=509）及＞159.1 ng/mL（n=508）4組。Logistic回歸結(jié)果顯示，較高水平Lp-PL A 2是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生的危險(xiǎn)因素（141.0～159.1 ng/mL組：OR1.6，95%CI1.2～2.1，P＝0.0039；＞159.1 ng/mL組：OR2.3，95%CI1.7～3.2，P＜0.0001）。校正相關(guān)危險(xiǎn)因素后，該統(tǒng)計(jì)學(xué)差異消失（表2）。去掉不穩(wěn)定斑塊人群后，與無斑塊組比較，較高水平的Lp-PLA2不是頸動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊的危險(xiǎn)因素（表3）。去掉穩(wěn)定斑塊人群后，與無斑塊組比較，較高水平的Lp-PLA2是頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（141.0～159.1 ng/mL組：OR1.8，95%CI1.3～2.4，P=0.0004；＞159.1 ng/mL組：OR2.8，95%CI2.0～3.8，P＜0.0001），校正性別、年齡后，＞159.1 ng/mL組仍是頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR1.6，95%CI1.1～2.3，P=0.0163），校正年齡、性別、高血壓、糖尿病、高血脂病史、吸煙、酗酒、BMI后，該統(tǒng)計(jì)學(xué)差異仍然存在（OR1.7，95%CI1.2～2.5，P＝0.0067）；通過對年齡進(jìn)行分層發(fā)現(xiàn)，＜60歲組該差異仍然存在（OR1.7，95%CI1.1～2.7，P＝0.0142）（表4）。

表2 Lp-PLA2對頸動(dòng)脈斑塊影響的多因素分析結(jié)果

表3 Lp-PLA2對頸動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊影響的多因素分析結(jié)果

表4 Lp-PLA2對頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊影響的多因素分析

3 討論

Lp-PLA2是磷脂酶A2（phospholipase A2，PLA2）超家族中的一員，由441個(gè)氨基酸殘基組成，相對分子質(zhì)量為45.4 kD。Lp-PLA2主要由成熟的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成和分泌，并受炎性介質(zhì)的調(diào)節(jié)，人循環(huán)中的Lp-PLA2以與脂蛋白顆粒結(jié)合的形式存在[12]。Lp-PLA2作為一種新的炎性反應(yīng)標(biāo)志物，在動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展的幾個(gè)階段中均起著重要作用[13-17]。在早期的研究中，因Lp-PLA2能水解致炎因子如血小板活化因子（platelet activating factor，PAF）及結(jié)構(gòu)相關(guān)的氧化磷脂，因此曾被認(rèn)為能抑制炎性反應(yīng)，甚至能抑制動(dòng)脈粥樣硬化的形成，故也被稱為血小板活化因子乙酰水解酶[18]。但是近年來的研究證實(shí)，Lp-PLA2更大的作用在于促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。

Lp-PLA2在促進(jìn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成與破裂的過程中發(fā)揮重要作用。Lp-PLA2在氧化型LDL-C表面迅速降解，產(chǎn)生促炎介質(zhì)及細(xì)胞毒性物質(zhì)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，加速凋亡小體聚集，被認(rèn)為是促進(jìn)脂質(zhì)核心壞死擴(kuò)大的主要原因[19]。有研究顯示，抑制Lp-PLA2可以減小動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)核心及平滑肌細(xì)胞和成纖維組織壞死[20]。

較多臨床研究也提示，Lp-PLA2與心腦血管疾病的發(fā)生有關(guān)[21-22]。Sotirios Tsimikas等[23]觀察了765例45～84歲患者10年間心腦血管疾病的發(fā)生率，結(jié)果顯示，Lp-PLA2活性水平增加是心腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因，提示Lp-PLA2可能作為心腦血管病預(yù)防監(jiān)測的指標(biāo)。一項(xiàng)包含5393例受試者，平均隨訪（10.6±1.7）年，基于社區(qū)人群隊(duì)列研究表明，高水平Lp-PLA2及其活性增高是缺血性卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]。

既往的病理研究發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊壞死中心及巨噬細(xì)胞內(nèi)Lp-PLA2高表達(dá)，提示Lp-PLA2參與動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊形成和發(fā)展過程[11]。本研究發(fā)現(xiàn)高Lp-PLA2水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊相關(guān)。Lp-PLA2與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定有關(guān)，可能存在以下機(jī)制：在外周血液循環(huán)中，Lp-PLA2與脂蛋白相結(jié)合形成復(fù)合物，該復(fù)合物進(jìn)入到血管內(nèi)膜后，其卵磷脂基團(tuán)被氧化變成氧化卵磷脂。Lp-PLA2又作用于該復(fù)合物，可以水解其氧化卵磷脂部分，促使溶血磷脂膽堿和氧化型游離脂肪酸兩種促炎介質(zhì)的生成，參與炎癥因子的級聯(lián)放大效應(yīng)。

本研究還對受試者按照年齡進(jìn)行分層研究，發(fā)現(xiàn)在＜60歲受試者中，Lp-PLA2水平＞159.1 ng/mL時(shí)是頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生的預(yù)測因素，而此趨勢在60歲以上的受試者中則不明顯。這可能與高齡受試者中動(dòng)脈粥樣硬化現(xiàn)象較普遍有關(guān)。

本研究為橫斷面調(diào)查，沒有對受試者進(jìn)行后續(xù)隨訪，沒有對lp-PLA2水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的動(dòng)態(tài)發(fā)展關(guān)系進(jìn)行探索。另外，婦女健康促進(jìn)會(huì)（Women’s Health Initiative，WHI）研究結(jié)果顯示，在未使用激素替代治療者中，絕經(jīng)后婦女Lp-PLA2水平升高者卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，而在接受激素替代治療者中Lp-PLA2水平與缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)無顯著相關(guān)性[25]。本研究未對參與研究的女性做圍絕經(jīng)期敏感性分析。本研究所依托的開灤研究數(shù)據(jù)庫是一項(xiàng)動(dòng)態(tài)的數(shù)據(jù)庫，之后，課題組會(huì)進(jìn)一步對受試者動(dòng)脈粥樣硬化情況的動(dòng)態(tài)進(jìn)展進(jìn)行追蹤和分析。

【點(diǎn)睛】本研究是基于大樣本社區(qū)人群數(shù)據(jù)庫的研究，發(fā)現(xiàn)高水平血清Lp-PLA2是頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的危險(xiǎn)因素。