姚麗，樊嘉欣，張宏，李濤，曹會(huì)芳，吳海琴，張桂蓮

急性孤立性腦橋梗死（acute isolated pontine infarction，AIPI）是后循環(huán)梗死最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占缺血性腦血管病的7%，占后循環(huán)梗死的15%[1]。AIPI神經(jīng)功能缺損的進(jìn)展及波動(dòng)臨床上較為常見(jiàn)，直接影響患者的預(yù)后，相關(guān)危險(xiǎn)因素仍存在爭(zhēng)議[2]。本研究回顧性分析急性孤立性腦橋梗死患者的臨床資料，對(duì)其危險(xiǎn)因素、病因分型及預(yù)后進(jìn)行分析，探索AIPI神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，以期針對(duì)性地早期干預(yù)，改善患者預(yù)后。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年1月-2018年6月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)登記住院的AIPI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦橋梗死診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②發(fā)病48 h內(nèi)入院，經(jīng)頭顱DWI證實(shí)為AIPI；③入院1周內(nèi)完成腦血管CTA、MRA或DSA的影像學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腦橋炎癥、脫髓鞘及腫瘤性疾?。虎诤喜⒂心X橋以外部位新發(fā)梗死病灶或雙側(cè)腦橋梗死的患者；③既往存在心房顫動(dòng)和（或）心臟瓣膜疾病；④既往卒中或其他疾病遺留明顯神經(jīng)功能缺損的患者；⑤既往各種原因?qū)е麓嬖谕萄收系K的患者；⑥因其他疾病導(dǎo)致的病情加重，如重癥感染、心力衰竭及代謝性疾病等。

1.2 方法

1.2.1 基線資料 收集并記錄入組患者的基線資料，包括：①性別、年齡；②既往史：包括高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、吸煙、飲酒史及卒中病史；③入院次日抽血實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；④影像學(xué)資料：顱腦MRI、DWI及同期完成的CTA、MRA或DSA檢查影像學(xué)圖像，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行盲法評(píng)估；⑤入院時(shí)NIHSS評(píng)分；⑥入院時(shí)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能；⑦出院時(shí)mRS評(píng)分。發(fā)病前吸煙＞10支/天并持續(xù)1年以上者，認(rèn)為存在吸煙史。將12.5 g酒精界定為1杯，發(fā)病前男性每周飲酒≥14杯，女性每周飲酒≥7杯，并持續(xù)1年以上者，即認(rèn)為有飲酒史。

1.2.2 腦橋梗死基于形態(tài)的病因分型[4]①基底動(dòng)脈分支動(dòng)脈疾病（basilar artery branch disease，BABD）：腦橋旁正中梗死（病灶在頭部軸位DWI上由腦橋深部延伸至腦橋腹側(cè)表面），且不合并基底動(dòng)脈＞50%的狹窄；②小動(dòng)脈疾?。╯mall artery disease，SAD）：腦橋深部腔隙性梗死（梗死病灶直徑＜15 mm，且位于腦橋深部未累及腦橋腹側(cè)表面），且不合并基底動(dòng)脈＞50%的狹窄；③大動(dòng)脈閉塞性疾?。╨arge artery occlusive disease，LAOD）：任何AIPI合并基底動(dòng)脈＞50%狹窄。

1.2.3 椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥的診斷 椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）是以基底動(dòng)脈和（或）椎動(dòng)脈擴(kuò)張、延長(zhǎng)和扭曲為特征的血管疾病[5]。符合下列條件之一即可診斷：①基底動(dòng)脈直徑≥4.5 mm或椎動(dòng)脈直徑≥4.0 mm；②基底動(dòng)脈長(zhǎng)度＞29.5 mm或橫向偏離基底動(dòng)脈起始點(diǎn)到分叉之間垂直連線＞10 mm；③椎動(dòng)脈顱內(nèi)段長(zhǎng)度＞23.5 mm或椎動(dòng)脈任意一支偏離椎動(dòng)脈入顱骨處與基底動(dòng)脈起始點(diǎn)之間連線＞10 mm[6]。

1.2.4 神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的診斷 神經(jīng)功能缺損進(jìn)展是指卒中發(fā)生后病情最嚴(yán)重時(shí)NIHSS評(píng)分較入院增加≥2分或運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分增加≥1分，且持續(xù)時(shí)間≥24 h[7]。按此標(biāo)準(zhǔn)將患者分為進(jìn)展組和非進(jìn)展組。

1.2.5 吞咽障礙及預(yù)后的判斷 洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)≥3級(jí)診斷為吞咽障礙；出院時(shí)mRS評(píng)分≥3分定義為短期預(yù)后不良。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精準(zhǔn)檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析AIPI神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 最終納入122例AIPI患者，其中進(jìn)展組28例（23.0%），非進(jìn)展組94例（77.0%）。單因素分析顯示：進(jìn)展組在糖尿病患病率、入院時(shí)吞咽障礙發(fā)生率及出院時(shí)功能預(yù)后不良組比例均高于非進(jìn)展組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組在其他方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

2.2 基于形態(tài)的病因分型比較 進(jìn)展組病因分型中BABD有16例（57.1%），SAD有2例（7.1%），LAOD有10例（35.7%），進(jìn)展組與非進(jìn)展組在病因分型上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥發(fā)生率比較 進(jìn)展組VBD的發(fā)生率為25.0%（7/28），高于非進(jìn)展組13.8%（13/94），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.234，P=0.267）。

2.4 急性孤立性腦橋梗死神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的多因素Logistic回歸分析 將性別、高血壓、入院時(shí)HIHSS評(píng)分及單因素分析P＜0.15的相關(guān)因素（年齡、糖尿病、吞咽障礙、病因分型）進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果表明吞咽障礙是AIPI神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR4.610，95%CI1.461～14.546，P=0.009）（表3）。

表1 進(jìn)展組和非進(jìn)展組患者的一般資料比較

表2 進(jìn)展組和非進(jìn)展組患者的病因分型比較

3 討論

腦橋梗死患者急性期神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的發(fā)生率為10%～60%，與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)[8]。目前研究發(fā)現(xiàn)可能的發(fā)生機(jī)制有血栓蔓延、側(cè)支循環(huán)建立失敗、嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄、卒中復(fù)發(fā)、繼發(fā)性水腫及出血轉(zhuǎn)化等[9]。可能相關(guān)的危險(xiǎn)因素有基底動(dòng)脈穿支病變、女性、高血壓及血壓波動(dòng)、高血糖、病灶的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、嚴(yán)重的腦白質(zhì)病變、基底動(dòng)脈粥樣硬化、基底動(dòng)脈的粗管徑及位于中線等[2]。但相關(guān)危險(xiǎn)因素仍存在爭(zhēng)議，尚需要進(jìn)一步探索。

本組AIPI患者神經(jīng)功能缺損進(jìn)展率為23.0%，略低于國(guó)內(nèi)羅穎等[9]的報(bào)道。進(jìn)展組與非進(jìn)展組在糖尿病、入院時(shí)合并吞咽障礙、病因分型方面有顯著差異。進(jìn)展組出院時(shí)mRS評(píng)分高，預(yù)后不良發(fā)生率更高。進(jìn)行多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，僅有吞咽障礙是AIPI神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

吞咽障礙是急性卒中患者常見(jiàn)的癥狀，發(fā)病率為29%～81%，與不良預(yù)后相關(guān)且增加了卒中患者的病死率[10-11]。大多數(shù)研究關(guān)注吞咽障礙與幕上梗死及延髓梗死的相關(guān)性，而有關(guān)腦橋梗死與吞咽障礙的相關(guān)研究較少。有關(guān)AIPI神經(jīng)功能缺損進(jìn)展與吞咽障礙的相關(guān)性研究鮮有報(bào)道。Sriramya Lapa等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，急性腦橋梗死吞咽障礙的發(fā)生較為常見(jiàn)，發(fā)生率為23.7%，多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)年齡、梗死體積、入組時(shí)的NIHSS是吞咽障礙發(fā)生的預(yù)測(cè)因子，且腦橋上部及前外側(cè)的梗死較其他部位更容易引起吞咽障礙。Min Cheol Chang等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，急性腦橋梗死在入組第1天吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)34.1%，4周后仍有16.4%，mRS及NIHSS被認(rèn)為是吞咽障礙發(fā)生的預(yù)測(cè)因子。本研究AIPI的患者中有19.7%的患者存在吞咽障礙，進(jìn)展組的發(fā)生率更高39.3%，Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)吞咽障礙是AIPI神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析本組患者吞咽障礙發(fā)生率較既往研究偏低的原因可能有：①評(píng)估吞咽障礙的工具不同，本組患者均采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能，該量表操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但僅僅測(cè)試并反映患者對(duì)液體誤吸的程度，不能全面反映各種食物黏度的誤吸情況；②本組AIPI患者不包括雙側(cè)腦橋梗死患者；③本研究為單中心回顧性分析，樣本量偏小，還需要大樣本的前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證。綜上，在臨床實(shí)際工作中，不應(yīng)忽視對(duì)AIPI患者吞咽功能的評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)吞咽障礙，警惕AIPI合并吞咽障礙的患者發(fā)生神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的可能。

表3 急性孤立性腦橋梗死神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的多因素Logistic回歸分析

本研究AIPI患者病因分型中BABD發(fā)生率最高，達(dá)43.3%，與既往報(bào)道相一致[12-14]。其中進(jìn)展組BABD有16例（57.1%），提示AIPI中BABD更為常見(jiàn)，且BABD更容易出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損進(jìn)展。進(jìn)展組LAOD僅有10例患者合并基底動(dòng)脈＞50%狹窄，說(shuō)明大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致血流量減少可能不是AIPI進(jìn)展的主要因素。BABD更容易出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的原因可能是由于BABD的病灶位于腦橋深部且延伸至腦橋腹側(cè)表面，而供應(yīng)腦橋腹側(cè)表面的腦橋旁正中動(dòng)脈和短旋動(dòng)脈以直角和銳角從基底動(dòng)脈發(fā)出，是基底動(dòng)脈的終末分支，易受高血壓的影響且缺乏側(cè)支循環(huán)，故更容易發(fā)生進(jìn)展[9]。

VBD是一種復(fù)雜的進(jìn)展性動(dòng)脈疾病，隨著人們對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和神經(jīng)影像技術(shù)的飛速進(jìn)展，VBD已不再是罕見(jiàn)疾病，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為0.05%～18%[15-17]。VBD病因目前仍不清楚，一般認(rèn)為存在先天性和（或）后天性因素[18]。其臨床表現(xiàn)多種多樣，包括腦血管病、顱神經(jīng)或腦干壓迫癥狀及梗阻性腦積水等[19]。VBD是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且增加卒中的復(fù)發(fā)，基底動(dòng)脈直徑每增加1 mm，致命性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)便增加1.23倍[6，20-21]。VBD導(dǎo)致后循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的改變，局部灌注減少，引起腦梗死的部位多位于后循環(huán)供血區(qū)域，以腦橋最常見(jiàn)[22]。本組AIPI患者中VBD的發(fā)生率為16.4%，其中進(jìn)展組達(dá)到25.0%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率。提示VBD可能與AIPI發(fā)生神經(jīng)功能缺損的進(jìn)展有關(guān)。但本研究中VBD的發(fā)生率在進(jìn)展組與非進(jìn)展組差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不排除與本組患者樣本量少有關(guān)，尚需要大樣本、多中心、前瞻性的研究進(jìn)一步探索。

總之，對(duì)于AIPI的患者，當(dāng)存在糖尿病、吞咽障礙、VBD、病因分型BABD時(shí)可能更容易出現(xiàn)神功功能缺損的進(jìn)展，其中吞咽障礙是AIPI神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；進(jìn)展后患者預(yù)后不良的發(fā)生率明顯增高。

【點(diǎn)睛】本文對(duì)急性孤立性腦橋梗死住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙是神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。