黃霞 孫少甫 程朝霞

[摘要]目的：探討個案護(hù)理模式對乳房重建患者術(shù)后恢復(fù)效果的應(yīng)用價值。方法：選取筆者醫(yī)院2016年1月-2019年1月就診的72例乳房重建女性患者，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組36例。對照組采取常規(guī)護(hù)理，觀察組采取個案護(hù)理。比較兩組的術(shù)后恢復(fù)效果。結(jié)果：術(shù)后6個月，兩組患者的生理狀況、情感狀況、社會/家庭狀況、功能狀況評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的自評、外貌、社交、學(xué)習(xí)評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組（P<0.05）。兩組患者的人際關(guān)系、新可能性、個人力量、精神改變、欣賞生活、總分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組（P<0.05）。觀察組患者的滿意度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：個案護(hù)理模式提高了乳房重建患者生存質(zhì)量，對患者的術(shù)后恢復(fù)有更好的效果。

[關(guān)鍵詞]個案護(hù)理模式;乳腺癌;乳房重建;生活質(zhì)量

[中圖分類號]R473.6 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B ? ?[文章編號]1008-6455（2019）11-0143-04

Abstract： Objective ?To explore the application value of case nursing model in the treatment of breast cancer patients underwent breast reconstruction. Methods ?72 cases underwent breast reconstruction patients admitted to our hospital between January 2016 and January 2019 were randomly divided into the observation group and the control group， 36 cases in each group according to the random number table. The routine nursing was used in the control group and the case nursing was used in the observation group. The effect of postoperative recovery was compared between the two groups. Results ?Six months after operation， the scores of physiological status， emotional status， social/family status and functional status of the patients in the two groups were higher than those before operation， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The scores of self-evaluation， appearance， social interaction and learning of the two groups were lower than those before operation， and the observation group was lower than the control group（P<0.05）. The scores of interpersonal relationship， new possibility， personal strength， mental change， appreciation of life and total score in the two groups were higher than those before operation， and those in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）. The satisfaction of patients in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. Conclusion ?The case nursing mode improves the quality of life of patients with breast reconstruction and has better effect on postoperative recovery.?

Key words： case nursing model; breast cancer; breast reconstruction; quality of life

乳腺腫瘤已位居城市女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位[1]。目前針對乳腺腫瘤無特效藥物，主要依靠手術(shù)切除治療[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)生的醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷提高，乳腺腫瘤病死率呈下降趨勢[3]，但由于腫瘤本身的治療給患者帶來的生理痛苦和身體外形上的改變，患者的心理狀態(tài)會因此受到影響[4]。如今，更多的女性患者在乳腺癌切除術(shù)后選擇乳房重建進(jìn)行修復(fù)[5]，重塑體形并重新?lián)碛信缘牡诙哉鱗6]。但乳腺癌術(shù)后需長期接受放化療，產(chǎn)生了身體和精神上的壓力，常規(guī)護(hù)理對患者的術(shù)后生命質(zhì)量和心理適應(yīng)能力并不能起到明顯作用[7]。個案護(hù)理模式是針對個體患者的疾病特性及個性化的需求，為患者提供系統(tǒng)性照護(hù)服務(wù)的工作模式[8-9]，隨著患者基數(shù)的增大，急需要連續(xù)的、能有效整合協(xié)調(diào)各種醫(yī)療資源、監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量的個案管理模式[10]。目前國內(nèi)乳房重建患者個案管理尚無成熟的標(biāo)準(zhǔn)化模式，也存在承擔(dān)者專業(yè)知識不豐富、專職崗位缺失的問題。因此，本研究成立個案管理小組，根據(jù)乳腺癌術(shù)后乳房重建患者的滿意度、生活質(zhì)量以及術(shù)后恢復(fù)情況，討論個案護(hù)理模式的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年1月-2019年1月于筆者醫(yī)院外科治療的72例乳腺癌切除術(shù)后行乳房重建患者，均為女性，年齡為28～45歲，按照患者入院先后順序，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組36例。對照組采取術(shù)后常規(guī)護(hù)理，平均年齡（32.41±8.67）歲，浸潤性導(dǎo)管癌19例，單純癌5例，乳頭狀癌1例，髓樣癌11例;文化程度：本科及以上17例，大專11例，高中6例，初中及以下2例。觀察組采取個案護(hù)理，平均年齡（29.56±6.22）歲，浸潤性導(dǎo)管癌23例，單純癌7例，乳頭狀癌2例，髓樣癌4例;文化程度：本科或以上23例，大專6例，高中3例，初中及以下4例。兩組患者年齡、學(xué)歷、疾病類型等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者在治療前均同意參與本研究，并簽署知情同意書，本研究方案已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲的女性患者;②意識清楚，有理解和溝通能力者;③術(shù)前未接受其他腫瘤治療者;④生活可以自理者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)及HEV、HCV、HAV、HIV感染免疫系統(tǒng)疾病者;②妊娠期女性;③患有心血管等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組：采取常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理。每日按照疾病進(jìn)展及護(hù)理路徑對患者進(jìn)行規(guī)范的護(hù)理和指導(dǎo)，密切觀察患者情況，指導(dǎo)患者了解手術(shù)過程并進(jìn)行必要配合。腫瘤的后續(xù)治療以放化療為主，醫(yī)護(hù)人員把放療注意事項、必要性及不良反應(yīng)等相關(guān)情況提前告知患者[1]，解除患者顧慮，得到患者的信任，指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)娘嬍臣板憻挘ＷC充足睡眠，從而提高患者機(jī)體免疫力。

1.3.2 觀察組：采用個案護(hù)理。首先組建研究小組：包括腫瘤外科護(hù)士2名，護(hù)士長1名，主治醫(yī)師2名，個案管理師1名，營養(yǎng)師1名，心理咨詢師1名，康復(fù)師1名。由個案管理師根據(jù)患者情況負(fù)責(zé)制定方案，并經(jīng)過所有人討論后由護(hù)士全程進(jìn)行實施，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)觀察指標(biāo)并提出指導(dǎo)，營養(yǎng)師和心理咨詢師負(fù)責(zé)計劃患者的術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充以及心理指導(dǎo)，護(hù)士長負(fù)責(zé)全程監(jiān)督。個案護(hù)理研究小組根據(jù)患者的實際情況，經(jīng)過全組建議討論、查閱中外文獻(xiàn)等方法對患者的案例進(jìn)行分析。首先對患者介紹個案管理項目的詳細(xì)內(nèi)容，并收集醫(yī)學(xué)攝影資料，整理患者的相關(guān)資料，建立患者個人檔案，進(jìn)行身體狀況評估，收集患者問題需求和情緒反應(yīng)，制定長期計劃，并向組內(nèi)成員及患者說明各階段的短期目標(biāo)。護(hù)理過程具體分為基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、心理護(hù)理，并根據(jù)患者的實際情況隨時進(jìn)行調(diào)整。

1.3.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理：與對照組相同，對患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。

1.3.2.2 康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體活動及必要的鍛煉，主要是進(jìn)行患側(cè)上肢的伸展、環(huán)轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)等動作鍛煉，有效恢復(fù)肢體正常功能。督促患者每日堅持完成鍛煉。在手術(shù)結(jié)束時，麻醉消失后，指導(dǎo)患者完成腕關(guān)節(jié)、握拳、伸屈手指等鍛煉;術(shù)后1d，指導(dǎo)其完成患側(cè)各關(guān)節(jié)活動，并逐漸增加活動量;術(shù)后1周，在恢復(fù)良好的情況下，可接受肩部功能恢復(fù)鍛煉。同時，每日護(hù)理人員需對鍛煉結(jié)果進(jìn)行評估，再對患者鍛煉方案進(jìn)行調(diào)整。在患者治療結(jié)束后進(jìn)行1年隨訪，了解患者出院后的相關(guān)鍛煉情況。

1.3.2.3 營養(yǎng)支持：營養(yǎng)師指導(dǎo)患者低鹽低鉀飲食，多使用蛋白質(zhì)和富含維生素的食物，制定每日營養(yǎng)攝入表，能量供應(yīng)一般為146～188kJ/（kg·d）。三大營養(yǎng)素的比例為蛋白質(zhì)15%～20%，碳水化合物50%～55%，脂肪30%～35%。

1.3.2.4 心理護(hù)理：對于極度自卑和抑郁的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持病房干凈、整潔，播放輕柔音樂，愉悅身心，為患者創(chuàng)造一個溫馨、安靜的住院環(huán)境，提高患者舒適度;與患者溝通過程中語言溫和，動作輕柔，充分體現(xiàn)專業(yè)素養(yǎng)，取得患者信任是建立良好護(hù)患關(guān)系的前提。通過家屬協(xié)作，幫助患者樹立正確的認(rèn)知觀，鼓勵其參與工作、社交，幫助患者克服術(shù)后不良心理，開始正常生活。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 生存質(zhì)量測定：采用由美國芝加哥醫(yī)學(xué)中心研制的乳腺癌患者生存質(zhì)量測定量表（Functional assessment of cancer therapy breast， 4.0， FACT-B）， 總分144分，采用五級評分法，從0～4級，得分越高表示健康狀態(tài)越好。

1.4.2 患者自卑量表評分：分別于術(shù)前、術(shù)后6個月時進(jìn)行調(diào)查，采用自卑感量表（ Feelings of inadequacy scale，F(xiàn)IS），分值與自卑感成正比，分值越高，患者的自卑感越高。

1.4.3 患者心理情況評定：護(hù)理人員觀察兩組患者在護(hù)理期間的心理變化并進(jìn)行記錄，主要從人際關(guān)系、新可能性、個人力量、精神改變及欣賞生活5個方面進(jìn)行計分，總分150分，每項各30分，得分越高說明心理狀態(tài)越好[11]。

1.4.4 患者滿意度評分：患者均對自己的軀體健康、心理功能和生理功能的滿意程度進(jìn)行評分，包括4個等級：不滿意（1～30分），一般滿意（30～60分），滿意（60～80分），非常滿意（80～100分）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料使用頻數(shù)表示，滿意度為等級資料采用非參數(shù)檢驗Mann-Whitney;計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)治療前后比較使用配對t檢驗，組間比較使用獨立樣本t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組生存質(zhì)量評分比較：術(shù)前，兩組患者的生理狀況、情感狀況、社會/家庭狀況、功能狀況評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個月，兩組患者的生理狀況、情感狀況、社會/家庭狀況、功能狀況評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組自卑量表評分比較：術(shù)前，兩組患者的自評、外貌、社交、學(xué)習(xí)評分比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;術(shù)后6個月，兩組患者的自評、外貌、社交、學(xué)習(xí)評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組心理情況評分比較：術(shù)前，兩組患者的人際關(guān)系、新可能性、個人力量、精神改變、欣賞生活、總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個月，兩組患者的人際關(guān)系、新可能性、個人力量、精神改變、欣賞生活、總分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者滿意度比較：觀察組患者的滿意度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=4.166，P<0.05）。見表4。

3 ?討論

乳腺癌術(shù)后乳房重建患者都會有各種消極心理問題，嚴(yán)重影響正常工作和生活。乳房的切除，會讓患者感覺失去身體重要一部分，開始懼怕周圍的眼光，社會適應(yīng)能力下降[12]。另外，部分患者也會擔(dān)心乳房重建手術(shù)的安全性，認(rèn)為自己康復(fù)渺茫，悲觀絕望，喪失了治療和生存的信心[13]。但根據(jù)本研究的實驗調(diào)查顯示，以人文關(guān)懷為基礎(chǔ)的個案管理模式為患者提供了良好的應(yīng)對策略。

首先，根據(jù)本研究對患者的滿意度調(diào)查顯示，觀察組患者的滿意度明顯高于對照組，說明本研究使用的方法得到了多數(shù)患者的認(rèn)同，并優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，有自己獨特的優(yōu)勢。個案管理模式的優(yōu)勢之一就在它的專業(yè)性，由各領(lǐng)域的專家來對患者進(jìn)行多方面的治療。對于患者的康復(fù)治療，本研究個案管理模式采用的一流的康復(fù)專業(yè)領(lǐng)域的臨床醫(yī)師、康復(fù)師和護(hù)理人員，針對患者的術(shù)前和術(shù)后都有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽?yīng)對措施[14]。在術(shù)前指導(dǎo)患者了解手術(shù)過程并進(jìn)行必要配合，消除患者的緊張情緒;術(shù)后對患者的恢復(fù)時刻保持關(guān)注，幫助患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練[15]，并制定合理有效的營養(yǎng)攝入計劃，提高患者術(shù)后治療的療效。

另外術(shù)后6個月觀察組患者的自卑量表評分均低于對照組。說明患者在經(jīng)過個案管理模式的護(hù)理后都重新樹立了自信，降低了本身的消極情緒，自評、外貌、社交、學(xué)習(xí)等方面評分。個案管理模式的基礎(chǔ)是人文關(guān)懷，多數(shù)乳腺癌患者由于疾病的原因會造成不同程度的心理障礙，極大地降低了患者的身體健康情況和生活作息。護(hù)理人員在和患者的交流中，多站在患者的角度考慮，盡可能轉(zhuǎn)移患者注意力[16]，避免患者陷入不良情緒。部分心理產(chǎn)生創(chuàng)傷的患者，非常需要專業(yè)知識的支持，以消除自身的不安感。護(hù)理人員可利用既往案例和患者恢復(fù)圖片使患者消除焦慮，樹立恢復(fù)的信心;在患者的住院環(huán)境上也會以舒適、安靜為主，讓患者保持良好的心態(tài)?；颊咴谶M(jìn)行治療的過程中保持樂觀開朗的心態(tài)，則有助于身體各項功能的恢復(fù)[17]。

最后，根據(jù)本研究可知，觀察組患者的生理狀況、情感狀況、社會/家庭狀況、功能狀況評分均高于對照組。說明個案護(hù)理模式對患者的術(shù)后恢復(fù)和心理健康上都起到了極大的作用。很多乳房重建患者在術(shù)后由于身體的改變以及極大的不自信感，會對夫妻的情感狀態(tài)產(chǎn)生波動[18]。這是護(hù)理人員和心理學(xué)專家會向患者介紹正確審美概念，讓患者正視自身，讓患者明白審美除了自身愉悅外還能夠完善自我，從而重建生活的信心，更快更好地融入日常生活和工作[19]。

乳房重建患者最主要的問題是提高和改善患者的生活質(zhì)量和身心康復(fù)。個案護(hù)理模式有效地提高了乳房重建患者生命質(zhì)量和身心健康，同時也提高了工作效率和護(hù)理的質(zhì)量。對患者創(chuàng)傷后恢復(fù)有積極作用，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2019-04-22

本文引用格式：黃霞，孫少甫，程朝霞.個案護(hù)理模式在乳腺癌切除術(shù)后乳房重建患者中的應(yīng)用價值分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（11）：143-146.