曾勇 李小英 蔣秋萍

[摘要]目的：探討銀纖維敷料聯(lián)合負壓傷口療法治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的臨床療效。方法：選擇筆者醫(yī)院2016年6月-2018年7月住院治療的68例深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各34例。觀察組應用銀纖維敷料聯(lián)合負壓傷口療法治療，對照組應用磺胺嘧啶鋅軟膏外涂。記錄各時點創(chuàng)面疼痛程度評分、創(chuàng)面滲液量、創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面完全愈合時間和細菌陽性率，觀察不良反應發(fā)生情況，比較兩組治療21d的總顯效率。結(jié)果：兩組在治療前及治療后15min的創(chuàng)面疼痛程度評分上差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組治療后即刻的創(chuàng)面疼痛程度評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組治療7d、14d、21d后的創(chuàng)面滲液量均明顯少于對照組，創(chuàng)面愈合率均明顯高于對照組，創(chuàng)面完全愈合時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療前兩組創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療7d、14d后觀察組創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)陽性率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組均順利完成治療，顯著控制創(chuàng)面分泌物及腫脹，其中觀察組治療21d的臨床總顯效率為97.06%，明顯高于對照組的82.35%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組治療期間的血常規(guī)和心、肝、腎功能均無明顯異常，未見過敏反應及與治療相關(guān)的嚴重不良反應。結(jié)論：銀纖維敷料聯(lián)合負壓傷口療法治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的臨床療效顯著，在減輕換藥疼痛程度、清除細菌、減少滲液和促進愈合上具有優(yōu)勢，且安全可靠，值得臨床推廣應用。

[關(guān)鍵詞]燒傷創(chuàng)面;深Ⅱ度;銀纖維敷料;負壓傷口療法;磺胺嘧啶鋅軟膏;感染;愈合

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）11-0007-04

Abstract： Objective ?To investigate the clinical efficacy of silver fiber dressing combined with negative pressure wound therapy in the treatment of deep second degree burn wounds. Methods ?68 cases of deep second degree burn wounds treated in our hospital from June 2016 to July 2018 were selected as the study subjects， the patients were divided into the observation group and the control group by random number table， 34 cases in each group. The observation group was treated with silver fiber dressing combined with negative pressure wound therapy， the control group was treated with sulfadiazine zinc ointment. The score of wound pain at each time point， the amount of wound seepage， the wound healing rate， the wound complete healing time and Bacterial positive rate were recorded， observed occurrence of adverse reactions，the total efficacy of the two groups for 21d was compared. Results ?There was no significant difference in the score of wound pain degree between the two groups before and 15min after treatment（P>0.05）. The score of wound pain in the observation group were significantly lower than that in the control group immediately after treatment， the difference was statistically significant（P<0.05）. The amount of wound seepage in the observation group at 7d， 14d and 21d are significantly less than that in the control group， the wound healing rate was significantly higher than that in the control group， and the wound healing time was significantly shorter than that in the control group， the difference were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the positive rate of bacterial culture of wound secretions between the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment for 7 and 14 days， the positive rate of bacterial culture of wound secretions in the observation group are significantly lower than that in the control group（P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 97.06% after 21 days of treatment， which was significantly higher than that of the control group （82.35%， ?P<0.05）. Blood routine and cardiac， hepatic and renal functions of the two groups are not significantly abnormal during the treatment， and no allergic reactions or serious adverse reactions related to the treatment are observed. Conclusion ?Silver fiber dressings joint negative pressure wound therapy for deep Ⅱ degree burn wounds clinical curative effect is distinct， it has advantages in reducing the pain of dressing change， removing bacteria， reducing seepage and promoting healing， and the security is reliable， it is worthy of clinical application.

Key words： burn wounds; deep Ⅱ degrees; silver fiber dressing; negative pressure wound therapy; sulfadiazine zinc ointment; infection; healing

深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面在臨床救治中多見，此類創(chuàng)面由于血液循環(huán)障礙、滲液物聚集及壞死組織占位，易導致創(chuàng)面加深、擴大，增加治療難度，延長創(chuàng)面愈合時間[1]。自1993年Fleischmann等[2]提出負壓傷口療法治療各種感染創(chuàng)面以來，國內(nèi)外研究相繼證實了該療法在促進創(chuàng)面血管和神經(jīng)生成的優(yōu)勢。近年來，國外學者嘗試采用負壓傷口療法治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，在清除創(chuàng)面壞死組織上顯示出明顯療效，能否明顯提高臨床療效仍不十分明確[3]。盡管有學者觀察到，負壓傷口療法在減少創(chuàng)面滲液，改善創(chuàng)面微循環(huán)，添加促進創(chuàng)面愈合所需的液體藥物均具有一定作用，但在清除創(chuàng)面細菌上存在明顯不足，單純應用該技術(shù)可能會促進創(chuàng)面肉芽組織過度增生，影響創(chuàng)面愈合，均可能是制約臨床療效的重要因素[4]。此外，銀纖維敷料在防治創(chuàng)面感染、促進創(chuàng)面上皮化愈合、保持創(chuàng)面濕潤和避免粘連滲血上具有負壓傷口療法難以媲美的優(yōu)勢，但存在引流效果差、滲液聚集的缺陷[5-6]。對此，銀纖維敷料聯(lián)合負壓傷口療法治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，有望在提高臨床療效上取得明顯進展，但相關(guān)研究報道較少，尚未形成統(tǒng)一定論，本研究采取前瞻性對照研究，目的在于探討該治療方案治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者醫(yī)院2016年6月-2018年7月住院治療的68例深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面患者作為研究對象。納入標準：①年齡18～60歲;②燒傷總面積占5.0%～15.0%體表總面積（TBSA），燒傷創(chuàng)面1或2處;③由開水、熱物或火焰等原因?qū)е碌臒崃χ聜?④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者知悉研究內(nèi)容，簽署知情同意書，配合治療和隨訪。排除標準：①合并嚴重的心、肝、腎等重要臟器功能衰竭、凝血功能障礙、難以控制的糖尿病及全身感染者;②有精神疾病史者;③對研究所用的敷料過敏或不耐受外敷換藥或負壓傷口療法治療者;④由電擊或化學等原因引起的燒傷者。

采用隨機數(shù)字表法，分為觀察組和對照組，各34例，均選擇1處燒傷創(chuàng)面進行療效觀察。觀察組男19例，女15例;年齡18～60歲，平均（42.47±5.64）歲;燒傷總面積5.0%～15.0%，平均（7.45±0.68）%;燒傷部位：軀干18例，四肢12例，臀部4例;對照組男20例，女14例;年齡20～57歲，平均（45.13±5.39）歲;燒傷總面積5.0%～14.0%，平均（7.56±0.71）%;燒傷部位：軀干16例，四肢13例，臀部5例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法：兩組患者在入院后均給予常規(guī)檢查，積極處理創(chuàng)面，如采用生理鹽水沖洗創(chuàng)周皮膚，苯扎溴銨溶液清潔創(chuàng)面，低位剪開引流完整水皰，去除創(chuàng)面污染腐皮、壞死組織和滲液。觀察組應用銀纖維敷料聯(lián)合負壓傷口療法治療，具體如下：根據(jù)創(chuàng)面大小和形態(tài)，修剪相應大小的銀纖維敷料（商品名：安可信，生產(chǎn)企業(yè)：安信生物科技有限公司，規(guī)格：10cm×20cm，批號：YZB/國6744-2014），充分接觸和覆蓋創(chuàng)面，使用絲線將敷料與創(chuàng)緣皮膚縫合固定，外涂醫(yī)用乙醇消毒創(chuàng)周組織，再用無菌紗布擦干，從創(chuàng)口處置入引流管并連接負壓引流機，以生物透性薄膜粘貼封閉整個創(chuàng)面，確保薄膜覆蓋范圍不低于創(chuàng)面邊緣3.0cm，保證負壓有效;調(diào)節(jié)負壓，以創(chuàng)口表面收縮，敷料及薄膜塌陷，質(zhì)地變硬，可見引流管管形及引流液，未見創(chuàng)面滲液積聚，未發(fā)現(xiàn)明顯漏氣聲音，說明負壓有效;若負壓吸引無效時，可在漏氣處粘貼透性薄膜，維持負壓值100～140mmHg，設(shè)置間歇式負壓吸引模式，持續(xù)吸引10min、停止2min，之后重復操作，每隔3～4d更換1次銀纖維敷料。對照組應用磺胺嘧啶鋅軟膏外涂，外用多層無菌紗布包扎、固定，隔日更換1次敷料和無菌紗布。兩組均每日查房，根據(jù)創(chuàng)面愈合及滲液情況，決定是否繼續(xù)負壓引流或更換敷料，治療期間給予抗生素預防感染、營養(yǎng)支持、輸液等基礎(chǔ)性治療。

1.3 觀察指標：治療前、治療后即刻及15min，采用視覺模擬評分法進行創(chuàng)面疼痛程度評分，評分范圍0～10分，評分越高，疼痛程度越大;治療7d、14d、21d后，將引流液倒入量杯中及（或）將更換敷料時去除的敷料重量減去上次更換敷料時清潔敷料重量，進而測量創(chuàng)面滲液量[7];計算創(chuàng)面愈合率，即治療前后創(chuàng)面面積差值/治療前創(chuàng)面面積×100%，以創(chuàng)面完全上皮化定義為愈合標準，記錄創(chuàng)面完全愈合時間[8];在治療前及治療7d、14d，以無菌棉拭子提取創(chuàng)面分泌物進行細菌學培養(yǎng)，計算細菌培養(yǎng)陽性率，并觀察不良反應發(fā)生情況。

1.4 療效評價標準：治療21d后，根據(jù)受試區(qū)創(chuàng)面愈合率進行療效評價，分為痊愈、顯效、有效和無效4個等級，其中痊愈：受試區(qū)創(chuàng)面完全愈合;顯效：70%≤受試區(qū)創(chuàng)面愈合率<100%;有效：30%≤受試區(qū)創(chuàng)面愈合率<70%;無效：受試區(qū)創(chuàng)面愈合率<30%。臨床總顯效率=（痊愈+顯效）例數(shù)/治療總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 18.0軟件處理實驗數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以x?±s表達，兩組間比較使用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，兩組間使用χ2檢驗。以P<0.05說明差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組各時點創(chuàng)面疼痛程度評分比較：兩組在治療前及治療后15min的創(chuàng)面疼痛程度評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組治療后即刻的創(chuàng)面疼痛程度評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組各時點創(chuàng)面滲液量比較：觀察組治療7d、14d、21d的創(chuàng)面滲液量均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組各時點創(chuàng)面愈合率及愈合時間比較：觀察組治療7d、14d、21d后的創(chuàng)面愈合率均明顯高于對照組，創(chuàng)面完全愈合時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組各時點創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)陽性率比較：兩組治療前創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療7d、14d后，觀察組創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)陽性率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組治療21d臨床總顯效率比較：兩組均順利完成治療，顯著控制創(chuàng)面分泌物及腫脹，其中觀察組治療21d的臨床總顯效率為97.06%，明顯高于對照組的82.35%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組不良反應發(fā)生情況比較：兩組治療期間的血常規(guī)和心、肝、腎功能均無明顯異常，未見過敏反應及與治療相關(guān)的嚴重不良反應，觀察組患者換藥時未主訴明顯疼痛，對照組發(fā)生局部刺激癥狀5例，間斷發(fā)熱6例，經(jīng)對癥治療后緩解，最終換藥均愈合。

3 ?討論

燒傷創(chuàng)面被公認為燒傷感染的發(fā)病根源之一，對于深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，不管采用何種創(chuàng)面處理方法，均是影響創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵。傳統(tǒng)換藥、包扎、暴露等措施均是暫時性的創(chuàng)面處理方式，用于治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，難以避免創(chuàng)面滲液積聚，影響創(chuàng)面愈合進度，增大創(chuàng)面感染風險[9]。筆者實踐發(fā)現(xiàn)，深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面往往有較多的滲液浸潤敷料及紗布且對換藥刺激極度敏感，需要頻繁換藥處理，與此同時，敷料及紗布易緊密粘貼創(chuàng)面，影響創(chuàng)面愈合，增大患者換藥時承受的痛苦，降低依存性。對此，越來越多的臨床學者重視采取負壓傷口療法治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，主要機理是以負壓材料覆蓋創(chuàng)面，外敷生物透性薄膜，形成暫時、密閉的機械屏障，在引流創(chuàng)面滲液和隔離外界細菌侵襲上具有傳統(tǒng)換藥處理難以媲美的優(yōu)勢[10]。

鑒于深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面滲液是“細菌的培養(yǎng)基”，有理由認為，在負壓傷口療法處理深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面過程中，只要密閉確切，就可以有效引流創(chuàng)面滲液，若敷料及薄膜塌陷且未見滲液積聚，這意味著引流有效，有助于防止?jié)B液積聚和創(chuàng)面感染發(fā)生[11]。與上述觀點相反的是， 王建明等[12]研究認為，負壓封閉覆蓋的創(chuàng)面面積較大，可能因此增加創(chuàng)面引流液。但在本研究中，觀察組治療7d、14d、21d后的創(chuàng)面滲液量均明顯少于對照組（P<0.05）;與Suh等[13]的研究結(jié)果相符，提示負壓傷口療法不僅不會增加深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面滲液，相反還明顯減少創(chuàng)面滲液，究其原因，可能與持續(xù)、有效和主動地引流滲液有關(guān)，當然亦與本研究對象僅限于深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面病例有關(guān)。不可否認的是，負壓傷口療法處理深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面亦存在以下不足：①抗菌效果有限;②負壓材料易與創(chuàng)面新生的肉芽組織粘連，增大分離時廣泛滲血風險，導致創(chuàng)面二次損傷;③肉芽組織過度增生，影響創(chuàng)周上皮化和創(chuàng)面愈合進度。與此同時，國外有研究表明，單純應用負壓傷口療法處理燒傷創(chuàng)面，在換藥即刻創(chuàng)面疼痛程度有明顯增大趨勢，局部刺激較為明顯[14]。值得注意的是，對照組發(fā)生局部刺激癥狀5例，亦佐證了創(chuàng)面換藥刺激是導致創(chuàng)面疼痛的主要原因這一觀點。

本研究所用的銀纖維敷料具有強大的抗菌和抗炎效應，提供理想的濕性環(huán)境，質(zhì)地相對柔軟，容易均勻、緊密地與創(chuàng)面貼合，進而有助于防止創(chuàng)面機械性損傷，上述優(yōu)點均顯著區(qū)別于磺胺嘧啶鋅軟膏[15-16]。在本研究中，觀察組患者換藥時未主訴明顯疼痛，對照組發(fā)生局部刺激癥狀5例，間斷發(fā)熱6例，且觀察組治療后即刻的創(chuàng)面疼痛程度評分明顯低于對照組，治療7d、14d的創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)陽性率均明顯低于對照組;與牟曉欣等[17]的研究結(jié)果相似，而關(guān)于上述結(jié)果的原因，考慮在于負壓傷口療法有效引流創(chuàng)面滲液，銀纖維敷料具有抗菌和抗炎作用，維持濕潤環(huán)境，對創(chuàng)面黏附性不強，減輕初期局部負壓對創(chuàng)面的刺激，隔絕外界細菌侵襲。曾進[18]和王端祥[19]等研究指出，處理深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的療法不僅要有良好的抗菌抑菌、保濕作用，防止創(chuàng)面干燥，還要求及時清除創(chuàng)面滲液，加快創(chuàng)面愈合。但傳統(tǒng)換藥或單用銀纖維敷料或負壓傷口療法治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，均與上述研究觀點不契合，本研究觀察組采取銀纖維敷料聯(lián)合負壓傷口療法治療，在7d、14d、21d的創(chuàng)面愈合率，創(chuàng)面完全愈合時間、治療21d的臨床總顯效率上均明顯優(yōu)于對照組，可能與銀纖維敷料聯(lián)合負壓傷口療法協(xié)同減少創(chuàng)面滲液，清除細菌，增強抗炎效應和提供濕潤環(huán)境有關(guān)。

隨著采取銀纖維敷料或負壓傷口療法治療的病例越來越多，與治療相關(guān)的不良反應不斷涌現(xiàn)，關(guān)于銀纖維敷料及負壓傷口療法的安全性尚未形成統(tǒng)一定論。本研究發(fā)現(xiàn)銀纖維敷料容易移除，且更換敷料時無主訴明顯疼痛，盡管聯(lián)合負壓傷口療法治療，但治療期間的血常規(guī)和心、肝、腎功能均無明顯異常，未見過敏反應及與治療相關(guān)的嚴重不良反應，提示該治療方案安全可靠。值得注意的是，負壓傷口療法治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的關(guān)鍵在于形成有效的負壓引流[20];對于大面積燒傷創(chuàng)面的治療，因貼膜不易黏附創(chuàng)面，引起負壓泄露，難以有效引流創(chuàng)面滲液，外界細菌侵襲創(chuàng)面，最終導致細菌定植，甚至感染，這是臨床應用負壓傷口療法治療所面臨的最大難題。通過本研究，筆者體會如下：①負壓傷口療法并不能替代徹底清創(chuàng)，必須徹底清創(chuàng)，減少壞死組織，可能改善創(chuàng)面局部血運;②保證負壓引流的前提是確保密閉性，經(jīng)酒精清潔創(chuàng)周皮膚且待其揮發(fā)后，覆蓋透性薄膜，并定期檢查密閉情況;③在更換敷料或接受負壓引流時，從引流管注入適量無菌生理鹽水，有助于避免敷料與創(chuàng)面肉芽組織緊密貼合而引起創(chuàng)面損傷;④治療結(jié)束后需仔細檢查創(chuàng)面敷料是否完整，避免部分敷料遺留在創(chuàng)面上，形成感染源。

綜上所述，銀纖維敷料聯(lián)合負壓傷口療法治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的臨床療效顯著，在減輕換藥疼痛程度、清除細菌、減少滲液和促進愈合上具有優(yōu)勢，且安全可靠，值得臨床推廣應用。當然，本研究亦存在不足之處，如研究規(guī)模較小，樣本量不多，隨訪時間較短，能否用于治療大面積燒傷患者仍值得商榷，有待日后擴大研究規(guī)模，采取多中心大規(guī)模的前瞻性對照研究，結(jié)合動物實驗，加以驗證銀纖維敷料聯(lián)合負壓傷口療法治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的生物學機制。

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[收稿日期]2019-03-14

本文引用格式：曾勇，李小英，蔣秋萍，等.銀纖維敷料聯(lián)合負壓傷口療法治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（11）：7-11.