付冰冰

持續(xù)存在的血尿、蛋白尿;持續(xù)血肌酐水平升高，血肌酐水平緩慢上升;腎臟B超提示腎臟結(jié)構(gòu)差，腎體積變小……這些，都提示是慢性腎臟病。

慢性腎臟病的處理，用一個詞概括就是“慢病慢治”。

慢性腎臟病需規(guī)范化一體化治療

什么情況下腎臟病可以恢復呢？北京大學第一醫(yī)院腎病內(nèi)科副主任醫(yī)師楊志凱表示，急性腎臟病，尤其是有明確誘因的急性腎臟病，通過去除誘因，有好轉(zhuǎn)的可能。實際上，部分急性腎臟病也會轉(zhuǎn)化成慢性腎臟病，所以建立規(guī)范的慢性腎臟病一體化治療很重要。

楊志凱醫(yī)師表示，目前很多的慢性腎臟病患者門診檢查及治療沒有方向，不知道如何處理，可以參考以下三點，以少走彎路。

首先，需要明確目標。一體化治療的目標是盡可能維持病情穩(wěn)定，減慢病情發(fā)展速度，延緩透析的時間。

其次，定期復查，不同階段進行不同處理。一般復查的頻率可以為每月復查一次，若各項指標穩(wěn)定，則患者可以在醫(yī)生指導下逐漸延長復查時間。

?圖 / 楊志凱，北京大學第一醫(yī)院腎病內(nèi)科副主任醫(yī)師，講師。北京醫(yī)學獎勵基金會腹膜透析專業(yè)委員會副秘書長，中國非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會腎臟病透析專業(yè)委員會腹膜透析學組副總干事，中國研究型醫(yī)院學會血液凈化專業(yè)委員會CKD-MBD學組委員。

處于病情不同階段患者需要共同注意的是飲食管理，多數(shù)病人應(yīng)低鹽飲食（每日鹽攝入量5克以內(nèi)）;慢性腎臟病3—5期（根據(jù)估算腎小球濾過率進行分期）的病人，蛋白、熱量的攝入結(jié)構(gòu)還需做調(diào)整。此外，不同階段的腎臟病患者需要避免腎損傷用藥，需根據(jù)腎功能減少藥量。

在慢性腎臟病早期（1期，2期），主要是控制血壓血糖。在慢性腎臟病后期（3—5期），除了血壓血糖的控制以外，還應(yīng)該注意鈣磷代謝、代謝性酸中毒、高血鉀、貧血、容量方面的處理。也就是需要監(jiān)測血紅蛋白、造血原料的水平，鈣磷、甲狀旁腺激素的水平，血鉀的水平，碳酸氫根（或二氧化碳結(jié)合力）的水平，并根據(jù)化驗結(jié)果相應(yīng)地調(diào)整用藥。

在慢性腎臟病的4—5期，需開始了解透析相關(guān)的知識，并結(jié)合自己的性格特點、病情和當?shù)氐尼t(yī)療條件，選擇合適的透析方式，進行透析通路的準備。

到了需要透析的時候，由于已經(jīng)做好前面的系列管理，一般狀態(tài)往往比較好，而且心理也比較平靜，對未來的生活已經(jīng)有所準備。

第三，慢性腎臟病是心腦血管疾病的高危人群。該類患者需要警惕心腦血管疾病的風險，在醫(yī)生指導下，做好相應(yīng)的預防。比如，糖尿病、高血壓的患者控制好血糖、血壓本身就是非常重要的預防心腦血管疾病的措施。

宜遵循九大飲食原則

不管是疾病狀態(tài)還是健康狀態(tài)，人們都需要進行合理飲食。實際上，不合理的飲食可能導致我們發(fā)生疾病或?qū)е录膊顟B(tài)的加重，反之，合理的飲食則有助于我們避免疾病的發(fā)生或延緩疾病的進展。

對此，楊志凱醫(yī)師表示，不能光靠藥物忽視飲食，也不能光靠飲食忽視用藥，應(yīng)在醫(yī)師指導下，在合理飲食的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情調(diào)整用藥，并觀察療效，以調(diào)整進一步治療方案。

疾病狀態(tài)下的飲食原則，大體有：

1.高血壓、腎臟病患者應(yīng)注意限鹽，建議每日鹽的攝入量為5克左右。需要注意醬油等調(diào)料也含鹽。此外，還需要注意的是，市場上銷售的掛面，之所以口感筋道、有嚼勁，是因為本身有很多鹽，所以也應(yīng)注意食物的成分表，避免食用含鹽（鈉）高的食物。

2.糖尿病、肥胖患者需注意限制碳水化合物攝入，注意合理的熱量配比，少食多餐并適當運動。

3.高尿酸、痛風患者需要注意低嘌呤飲食（包括動物內(nèi)臟、堅果、海鮮、菌類等），同時應(yīng)該避免含糖飲料及咖啡的攝入。

4.高磷血癥患者需要注意避免含食物添加劑的食物攝入（很多零食、加工食品都含食物添加劑），并且選擇磷蛋白比值低的食物（即蛋白高而含磷低，比如雞蛋清）。

5.高鉀血癥患者應(yīng)減少甚至避免富鉀食物的攝入（比如顏色深的蔬果）。

6.低鉀血癥的患者應(yīng)注意增加富鉀食物的攝入。

7.高脂血癥的患者需注意低脂飲食，避免油炸類食物攝入，同時也需注意運動。

8.水腫、心衰、腎功能不全的患者需注意水分的攝入量，應(yīng)關(guān)注自身出入量（入量：經(jīng)口或經(jīng)靜脈補充到人體的水分，包括三餐食物中的水，比如米飯、粥、菜、湯、牛奶、豆?jié){里含的水，而不光是單純喝的水;出量：尿液、大便尤其是腹瀉時其中的水，汗液）及體重變化，決定攝入水的量。

9.甲狀腺疾病患者，根據(jù)病因及病變程度，需注意限碘或禁碘，可用低碘鹽或無碘鹽。

倡導優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食需注意五點

除了上述大的原則以外，慢性腎臟病患者往往會收到來自醫(yī)生對其蛋白質(zhì)攝入的建議：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。

那么，什么人需要優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食呢？什么是低蛋白飲食？

楊志凱醫(yī)師表示，對于慢性腎臟病分期為3—5期（非透析）的患者，建議優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。

什么是優(yōu)質(zhì)蛋白？

楊志凱醫(yī)師表示，優(yōu)質(zhì)蛋白是指必需氨基酸種類齊全、數(shù)量充足、比例適當，容易被人體所消化吸收的蛋白質(zhì)。相對于植物蛋白，大多數(shù)的動物蛋白為優(yōu)質(zhì)蛋白（尤其是白肉，即魚肉、雞肉等;紅肉次之，如豬肉、牛肉、羊肉等）。然而，并非所有的植物蛋白都為非優(yōu)質(zhì)蛋白，比如黑豆、青豆、黃豆，其蛋白成分也是優(yōu)質(zhì)蛋白。

楊志凱醫(yī)師指出，低蛋白飲食是由腎臟科醫(yī)生和營養(yǎng)師處方并監(jiān)控下實施的，通過限制飲食中的蛋白質(zhì)，補充或不補充酮酸、氨基酸，同時保證足夠能量攝入的飲食治療方法。

“這里強調(diào)的是要‘監(jiān)控，也就是說要根據(jù)所實施的營養(yǎng)方案的效果來決定下一步的調(diào)整。我們往往可以看到部分患者嚴格做到蛋白攝入低，而熱量不足，導致營養(yǎng)不良，出現(xiàn)感染等不良結(jié)局的。合理的低蛋白飲食方案，并不會導致營養(yǎng)不良的發(fā)生?！?/p>

——低蛋白飲食的蛋白攝入量要根據(jù)患者腎功能的狀態(tài)進行調(diào)整，不同狀態(tài)對應(yīng)不同的每日蛋白攝入量。通常為蛋白攝入量0.6—0.8g/（kg·d）

——低蛋白飲食的方式可以通過單純的食物攝入或食物聯(lián)合不含氮的必氨基酸類似物（如α酮酸）。

而如果食物聯(lián)合必需氨基酸類似物（如α酮酸），則需要注意，食物蛋白攝入量應(yīng)減少，每日蛋白攝入量標準0.3—0.4g/（kg·d）。否則，必需氨基酸類似物（如α酮酸）反而會加重腎臟負擔。所以，是否加用必需氨基酸類似物（如α酮酸），取決于飲食中蛋白攝入量是不是真的特別低，如果不是，聯(lián)合必需氨基酸類似物（如α酮酸）確實增加了花費但又不能起到相應(yīng)的保護作用。

——典型的低蛋白飲食處方包括低蛋白米、面、麥淀粉、低脂奶、蛋、少量瘦肉和豆類、蔬菜、水果;營養(yǎng)師應(yīng)根據(jù)患者的飲食喜好做相應(yīng)的食譜建議。

——實施低蛋白飲食時需注意，低蛋白飲食延緩透析但不能替代透析，即便低蛋白飲食實施良好，在某些指標下，也可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良表現(xiàn)，伴或不伴尿毒癥癥狀及各種水電解質(zhì)酸堿失衡表現(xiàn)，這時就應(yīng)進入腎臟替代治療。機體合并感染、創(chuàng)傷、出血、手術(shù)、心腦血管急性合并癥等時，蛋白質(zhì)分解代謝增強，應(yīng)適時增加蛋白質(zhì)能量攝入量，度過這一時期后可繼續(xù)實施低蛋白飲食。

——此外，需要指出的是：患者進入透析治療以后，蛋白攝入量應(yīng)隨之提高，因為這時候透析可能會伴隨營養(yǎng)素的部分丟失，以及透析增加了代謝產(chǎn)物的清除。

楊志凱醫(yī)師表示，由于慢性腎臟病患者往往存在多種基礎(chǔ)病或合并癥，所以飲食上需要綜合分析，給予綜合的飲食原則，建議于營養(yǎng)科就診，咨詢營養(yǎng)師。