劉云 葉浩

日本近期宣布攻克白血病，按其官方說(shuō)法，治療白血病只需一針，這一針的代價(jià)是226萬(wàn)元人民幣。不過(guò)，日本的白血病患者按照日本醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，最終幾乎可以獲得免費(fèi)治療。這讓日本的醫(yī)保制度為人稱道。

但也有專家指出，社會(huì)日趨老齡化加重了“偏重老年人醫(yī)保體系”的負(fù)擔(dān)，日本國(guó)民醫(yī)療費(fèi)持續(xù)增加，政府財(cái)政壓力山大。多重因素疊加，醫(yī)保體系已經(jīng)到了難以維系的地步，改革勢(shì)在必行。

四大優(yōu)勢(shì)

日本醫(yī)保之所以被追捧，主要因?yàn)樗膫€(gè)方面。

第一，全民醫(yī)保。日本是世界上為數(shù)不多實(shí)施全民醫(yī)保的國(guó)家，目前日本國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為99%。

日本醫(yī)保主要分為職工保險(xiǎn)和居民保險(xiǎn)。職工保險(xiǎn)分為大企業(yè)組合保險(xiǎn)、中小型企業(yè)協(xié)會(huì)保險(xiǎn)與公務(wù)員共濟(jì)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)繳費(fèi)依據(jù)不同收入水平分為1—47級(jí)不等，由雇主和雇員各承擔(dān)一半。居民保險(xiǎn)主要是針對(duì)農(nóng)業(yè)人口、退休人員、自由職業(yè)者，可分為市町村國(guó)保、組合國(guó)保，由國(guó)民健康保險(xiǎn)團(tuán)體承擔(dān)，90%的職工退休后轉(zhuǎn)入居民保險(xiǎn)。

另外，日本針對(duì)65—74歲的老人實(shí)行財(cái)政補(bǔ)貼制度，針對(duì)75歲以上老人有專門的“后期高齡者醫(yī)療制度”。為盡可能讓更多人享受醫(yī)療資源，日本大幅減免了留學(xué)生、低收入者的保險(xiǎn)費(fèi)，保障人人交得起國(guó)民保險(xiǎn)、人人可以獲得醫(yī)療保障。醫(yī)療保險(xiǎn)不光針對(duì)被保險(xiǎn)者本人，還包括老人、孩子等撫（扶）養(yǎng)對(duì)象，“一人交保險(xiǎn)、全家能報(bào)銷?！?/p>

第二，醫(yī)保支付范圍廣。日本醫(yī)保支付有兩個(gè)特點(diǎn)：統(tǒng)一支付原則和按項(xiàng)目付費(fèi)。

統(tǒng)一支付原則是指醫(yī)療保險(xiǎn)不實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，病人可自由選擇醫(yī)院就診，診療費(fèi)和藥費(fèi)都在醫(yī)保支付范圍內(nèi)。具體的醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)由日本厚生勞動(dòng)省中央社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議會(huì)制定。

日本的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，包括5500項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，1.7萬(wàn)種藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及700種耗材。按服務(wù)項(xiàng)目支付體現(xiàn)了醫(yī)生診療技術(shù)的價(jià)值，避免了醫(yī)生為自身利益多開藥的現(xiàn)象。新的治療手段和技術(shù)，在通過(guò)政府審查后，就能納入醫(yī)保范圍，使民眾盡快受益。

第三，高齡者醫(yī)保制度。日本政府面向醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重的老年人，還制定了“后期高齡者醫(yī)療制度”。75歲以上的老年人，以及65歲以上、74歲以下的部分殘疾老年人，都可享受到這項(xiàng)制度的福利，看病時(shí)個(gè)人只需要負(fù)擔(dān)10%，剩下的90%由國(guó)家報(bào)銷。高齡者的保費(fèi)，原則上從養(yǎng)老金中自動(dòng)扣除，不需另外繳納保費(fèi)。

第四，高額醫(yī)療費(fèi)制度。若是普通疾病，在使用醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)候，個(gè)人只需承擔(dān)總費(fèi)用的30%。針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用高昂的大病，為降低個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用給生活質(zhì)量帶來(lái)的影響，采用8萬(wàn)日元（約合人民幣5294元）的封頂政策，超過(guò)8萬(wàn)日元的費(fèi)用由醫(yī)保承擔(dān)。根據(jù)該制度，第4個(gè)月開始醫(yī)療費(fèi)減半，即原來(lái)8萬(wàn)日元封頂減為4萬(wàn)日元。達(dá)到一定時(shí)間后，還有進(jìn)一步減免規(guī)定，到后來(lái)基本免費(fèi)。

一些患有白血病的日本人，一邊上班一邊治療，時(shí)間長(zhǎng)的往往超過(guò)10年，后期基本不用支付醫(yī)療費(fèi)。因此病人在看病的時(shí)候，就不用過(guò)分考慮價(jià)格因素，而專注于接受治療和恢復(fù)健康。

問(wèn)題凸顯

日本的醫(yī)保制度目前也面臨一系列問(wèn)題。

首先，醫(yī)保費(fèi)用支出巨大，且難以為繼。日本醫(yī)保體系完善，給國(guó)民提供了高質(zhì)量的醫(yī)療保障，但是政府承擔(dān)了天價(jià)醫(yī)療費(fèi)用，一度出現(xiàn)醫(yī)保基金危機(jī)。

根據(jù)厚生勞動(dòng)省的報(bào)告，2016年日本的國(guó)民醫(yī)療費(fèi)為42.1萬(wàn)億日元（約合人民幣2.8萬(wàn)億元），人均國(guó)民醫(yī)療費(fèi)為33.2萬(wàn)日元（約合人民幣2.2萬(wàn)元），國(guó)民醫(yī)療費(fèi)占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的比率為7.81%。

從醫(yī)保資金來(lái)源看，2016年度政府承擔(dān)的費(fèi)用為16.28萬(wàn)億日元（占比為38.6%），其中中央國(guó)庫(kù)資金10.7萬(wàn)億日元（占比25.4%），地方政府財(cái)政負(fù)擔(dān)為5.5萬(wàn)億日元（占比13.2%）。

其次，日本財(cái)政連續(xù)赤字，2017年度基礎(chǔ)財(cái)政收支赤字近5年來(lái)首次擴(kuò)大。經(jīng)濟(jì)低迷導(dǎo)致稅收上行乏力，財(cái)政支出壓力預(yù)計(jì)會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)，將影響社會(huì)保障費(fèi)用的支出。

為了應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)重的財(cái)政赤字問(wèn)題，日本政府已經(jīng)設(shè)定財(cái)政再建目標(biāo)，計(jì)劃到2021年度把財(cái)政赤字額控制在GDP的3%以內(nèi)。為達(dá)成該目標(biāo)，日本政府計(jì)劃把2019年度到2021年度社會(huì)保障費(fèi)用的增長(zhǎng)控制在每年5000億日元、總計(jì)1.5兆日元左右。

此外，日本醫(yī)保的另一個(gè)突出問(wèn)題是老年人醫(yī)療費(fèi)用支出比例過(guò)高。從醫(yī)療費(fèi)用支出的年齡層次來(lái)看，2016年醫(yī)療費(fèi)用支出中，65歲以上為25.1萬(wàn)億日元，占比為59.7%。從人均國(guó)民醫(yī)療費(fèi)來(lái)看，65歲以上為72.7萬(wàn)日元，而65歲以下人均18.4萬(wàn)日元。65歲以上人均醫(yī)療費(fèi)用是65歲以下人均醫(yī)療費(fèi)用的3倍多。

在日本，“社會(huì)性住院”已成為常態(tài)，越來(lái)越多老年人選擇住院并不是為了接受治療，而僅是為了獲得專業(yè)和廉價(jià)的護(hù)理服務(wù)。老年人占用了過(guò)多的醫(yī)保資源，在一定程度上加深了世代間矛盾。

改革動(dòng)向

由于醫(yī)療體系需要支持的低收入人群、老齡人群越來(lái)越多，日本醫(yī)療保險(xiǎn)基金越來(lái)越難以為繼，亟待改革。為了實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，日本計(jì)劃從以下幾個(gè)方面實(shí)施改革。

加大政府財(cái)政對(duì)醫(yī)保體系的支持力度。

第一，《厚生勞動(dòng)白皮書》（2018版）顯示，2015年日本修訂了國(guó)民健康保險(xiǎn)法，一是擴(kuò)充政府財(cái)政對(duì)國(guó)民健康體系的支持，加強(qiáng)低收入者的保險(xiǎn)支持力度;二是強(qiáng)化都道府縣地方政府財(cái)政運(yùn)營(yíng)的責(zé)任，地方政府從2018年起成為保險(xiǎn)基金財(cái)政運(yùn)營(yíng)的責(zé)任主體。

第二，加強(qiáng)預(yù)防保健投入，采取醫(yī)療費(fèi)用合理化措施。

預(yù)防保健方面，充分利用健康大數(shù)據(jù)，做好個(gè)人健康管理。2018年起，針對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)施健康數(shù)據(jù)定制服務(wù)，政府通過(guò)健康數(shù)據(jù)門戶網(wǎng)站給予必要的支持;以日本健康協(xié)會(huì)為主導(dǎo)，推進(jìn)全民健康管理;與日本醫(yī)師學(xué)會(huì)等機(jī)構(gòu)合作，加強(qiáng)老年病、慢性病的預(yù)防;在全國(guó)范圍內(nèi)開展老年人保健事業(yè)，構(gòu)建以老年人的活動(dòng)場(chǎng)所為中心，統(tǒng)籌實(shí)施護(hù)理預(yù)防、口腔保健對(duì)策、生活習(xí)慣導(dǎo)致疾病的預(yù)防、重癥預(yù)防等措施。

醫(yī)療費(fèi)用合理化方面，為了確保老年人可以獲得適當(dāng)醫(yī)療服務(wù)，制定了包含特定健康檢查及保健指導(dǎo)實(shí)施率的醫(yī)療費(fèi)用合理化計(jì)劃;實(shí)施第三期醫(yī)療費(fèi)用合理化措施，提高特定健康體檢、保健指導(dǎo)實(shí)施率;推行新的重癥糖尿病預(yù)防及治療措施，鼓勵(lì)使用仿制藥，繼續(xù)推進(jìn)藥品合理化使用措施。

第三，改革針對(duì)高齡者的醫(yī)療制度。

一是“老年人援助基金”計(jì)劃。75歲以上老人的醫(yī)療支付費(fèi)用，大約5成是公費(fèi)，1成是保險(xiǎn)費(fèi)，剩下的4成靠“老年人援助基金”來(lái)維持。這一基金以被保險(xiǎn)人的所有年度收入為基礎(chǔ)，按一定比例收取。此外，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的老年人，政府計(jì)劃追加財(cái)政支援。

二是改革70歲以上高額療養(yǎng)費(fèi)用制度。按照“尋求與負(fù)擔(dān)能力相應(yīng)的負(fù)擔(dān)”原則，從2017年8月開始對(duì)“70歲以上高額療養(yǎng)費(fèi)制度”實(shí)施階段性修正。2018年8月，根據(jù)家庭收入課稅情況對(duì)支付上限進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整體現(xiàn)照顧低收入家庭原則。通過(guò)這些改革措施，日本政府希望在不增加低收入人群負(fù)擔(dān)情況下，緩解醫(yī)保體系資金壓力。

第四，對(duì)審查機(jī)構(gòu)進(jìn)行改革。

厚生勞動(dòng)省于2017年6月啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付審查機(jī)構(gòu)改革，一是提升審查過(guò)程效率，二是統(tǒng)一審查標(biāo)準(zhǔn)，三是審查分支機(jī)構(gòu)集群化，計(jì)劃以支付基金審查機(jī)構(gòu)組織地位的調(diào)整為主線推進(jìn)改革。

（作者劉云為中國(guó)現(xiàn)代國(guó)際關(guān)系研究院金磚國(guó)家&G20研究中心副主任、南開大學(xué)日本研究中心特聘研究員;葉浩為四川大學(xué)國(guó)際關(guān)系學(xué)院講師）