陳林清 王茗茗 劉大洲 鄒艷賢

【摘要】 目的 討論鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效。方法 86例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者， 均接受手術(shù)治療， 根據(jù)入院先后順序分為對(duì)照組與觀察組， 每組43例。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)鋼板固定術(shù)治療， 觀察組實(shí)施鎖定鋼板內(nèi)固定治療。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下地完全負(fù)重時(shí)間、骨折完全愈合時(shí)間以及治療效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間（52.49±9.41）min、住院時(shí)間（7.67±2.45）d、下地完全負(fù)重時(shí)間（3.25±0.36）個(gè)月和骨折完全愈合時(shí)間（3.04±0.32）個(gè)月均明顯短于對(duì)照組的（68.32±10.36）min、（12.89±4.03）d、（4.48±0.83）個(gè)月、（3.88±0.76）個(gè)月， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總有效率97.67%明顯高于對(duì)照組的79.07%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定治療可以有效縮短康復(fù)時(shí)間， 而且治療效果明顯， 在臨床上具有推廣和應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 鎖定鋼板內(nèi)固定;復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折;膝關(guān)節(jié);療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.28.011

【Abstract】 Objective? ?To discuss the efficacy of locking plate internal fixation on the treatment of complex tibial plateau fractures. Methods? ?A total of 86 patients with compex tibial plateau fractures undergoing surgical therapy were divided into control group and observation group according to admission order， with?43 cases in each group. The control group was treated with traditional plate fixation， while the observation group was treated with locking plate internal fixation. Comparison was made on operation time， hospitalization time， complete weight-bearing time， complete time of fracture healing and therapeutic effect between the two groups. Results? ?The operation time （52.49±9.41） min， hospitalization time （7.67±2.45） d， complete weight-bearing time （3.25±0.36） months and complete time of fracture healing （3.04±0.32） months in the observation group were obviously shorter than （68.32±10.36） min， （12.89±4.03） d， （4.48±0.83） months and （3.88±0.76） months in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of treatment 97.67% in the observation group was obviously higher than 79.07% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Locking plate internal fixation shows obvious therapeutic effect for complex tibial plateau fractures， and it can effectively shorten the rehabilitation time. This method has the value of promotion and application in clinic.

【Key words】 Locking plate internal fixation; Complex tibial plateau fractures; Knee joint; Efficacy

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是一種常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨折， 致病原因較多， 大部分患者是由高能量損傷或軸向壓應(yīng)力造成， 患者骨折部位不僅會(huì)出現(xiàn)骨折端粉碎， 還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷， 并且還有報(bào)道顯示復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折會(huì)導(dǎo)致血管損傷、韌帶損傷， 并且對(duì)于半月板造成一定壓力[1]。臨床上對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療方法較多， 但傳統(tǒng)鋼板固定術(shù)治療效果有限。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步， 多種治療方法得到完善及創(chuàng)新， 鎖定鋼板內(nèi)固定治療成為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折主要治療方法[2]。本院對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定治療， 現(xiàn)將實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2016年1月～2018年6月收治的86例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象， 均接受手術(shù)治療， 根據(jù)入院先后順序分為對(duì)照組與觀察組， 每組43例。其中， 對(duì)照組男女比例為29∶14;年齡22～57歲， 平均年齡（38.4±6.5）歲;左膝受傷24例， 右膝受傷19例， 無(wú)雙膝受傷患者。觀察組男女比例為27∶16;年齡21～59歲， 平均年齡（38.8±6.8）歲;左膝受傷22例， 右膝受傷21例， 無(wú)雙膝受傷患者。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均符合復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②年齡>18歲。③所有患者及其家屬知曉本項(xiàng)研究， 并在同意書(shū)上簽字。④該實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1. 3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝、腎、心血管等疾病[4]。②合并其他部位骨折。③復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折病史。

1. 4 方法 所有患者均在術(shù)前進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉。

1. 4. 1 對(duì)照組 給予患者傳統(tǒng)鋼板固定術(shù)治療。選擇內(nèi)、外側(cè)或后側(cè)切口， 或多個(gè)切口， 充分暴露骨折端， 查看骨折情況， 盡可能解剖復(fù)位， 利用普通鋼板進(jìn)行固定。

1. 4. 2 觀察組 給予患者鎖定鋼板內(nèi)固定治療。根據(jù)患者骨折部位選擇合適膝前外側(cè)或內(nèi)側(cè)， 必要時(shí)輔助后切口， 骨折復(fù)位參照平面由骨折處決定， 對(duì)于塌陷或分離的骨折塊可以通過(guò)將其撬撥的方式恢復(fù)原本平整， 如果局部骨缺損較大， 可取髂骨植骨， 并用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。通過(guò)C型臂機(jī)對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行觀察， 確保骨折復(fù)位良好后進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定。安放T型或L型鎖定鋼板， 并在外側(cè)平臺(tái)安置高爾夫鎖定鋼板， 術(shù)后在切口處放置引流管。

1. 5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下地完全負(fù)重時(shí)間、骨折完全愈合時(shí)間和治療效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)后使用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)（HSS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能， 總分100分， 其中>85分為顯效， 60～85分為有效， <60分為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下地完全負(fù)重時(shí)間和骨折完全愈合時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下地完全負(fù)重時(shí)間和骨折完全愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者治療效果比較 觀察組總有效率97.67%明顯高于對(duì)照組的79.07%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折在臨床上治療難度較大， 對(duì)于無(wú)法實(shí)施手術(shù)治療患者， 通常應(yīng)用保守治療， 但該方法并發(fā)癥發(fā)生率極高， 而且無(wú)法較好固定骨折部位， 除特殊情況外， 基本上均會(huì)對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行手術(shù)復(fù)位固定治療[6]。此類(lèi)疾病患者多數(shù)是因?yàn)閺母呖盏洌?并且足部先落地， 發(fā)生內(nèi)翻， 通過(guò)重力以及加速向下運(yùn)動(dòng)作用， 兩種反向力相互作用， 導(dǎo)致膝蓋受到嚴(yán)重沖擊， 致使脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)發(fā)生平臺(tái)塌陷。在手術(shù)過(guò)程中， 首先需要修復(fù)創(chuàng)面， 使關(guān)節(jié)面保持平整， 對(duì)塌陷骨面進(jìn)行合理植骨。由于該骨折具有一定特殊性， 在固定材料的選擇中要具備一定特殊性質(zhì)。目前在骨科手術(shù)當(dāng)中， 生物學(xué)固定理念逐漸深入， 按照骨折生物學(xué)特性進(jìn)行康復(fù)， 可以大幅度提升恢復(fù)質(zhì)量， 并且增加康復(fù)速度， 但骨骼生長(zhǎng)環(huán)境十分重要， 要確保做到如下幾點(diǎn)[7]：①骨折復(fù)位不能通過(guò)無(wú)法正常血運(yùn)的方式而強(qiáng)行進(jìn)行骨折塊解剖部位復(fù)位， 而且在軟組織剝離時(shí)要盡可能減少剝離范圍， 有助于術(shù)后促進(jìn)骨折愈合。②在復(fù)位過(guò)程中要與骨折部位距離相對(duì)較遠(yuǎn)， 盡可能保護(hù)骨折處組織。③在內(nèi)固定材料的選擇中要盡可能選擇與人體生物相容性較好的材料， 并且固定物與骨皮質(zhì)之間的接觸面積也要相對(duì)較少。在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療過(guò)程中， 需要注重解剖部位復(fù)位并保證內(nèi)固定堅(jiān)固， 而且早期脛骨平臺(tái)骨折固定多行解剖部位復(fù)位后要合理固定干骺端。為滿(mǎn)足以上需求， 鋼板固定術(shù)逐步改善并健全， 現(xiàn)階段鎖定鋼板內(nèi)固定可以較好地增加骨折部位穩(wěn)固性， 降低骨折部位與鋼板的摩擦， 確保骨膜血液循環(huán)和供應(yīng)系統(tǒng)可以穩(wěn)定運(yùn)行， 并促進(jìn)斷裂段恢復(fù)。在該術(shù)式實(shí)施過(guò)程中， 要運(yùn)用C型臂X線觀察復(fù)位情況， 防止復(fù)位不當(dāng)而造成畸形。

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折主要是修復(fù)關(guān)節(jié)平面， 恢復(fù)韌帶完整性， 保證膝關(guān)節(jié)完整度， 但骨折的復(fù)位和固定一直以來(lái)都是治療難題。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示[8]， 傳統(tǒng)鋼板固定術(shù)可以使關(guān)節(jié)面較好復(fù)位， 增加骨折穩(wěn)定性。但該術(shù)式缺陷明顯， 脛前血供相對(duì)較差， 而且軟組織剝離較多， 再結(jié)合創(chuàng)傷會(huì)增加切口并發(fā)癥發(fā)生率， 術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加， 破壞骨折端血液系統(tǒng)， 導(dǎo)致骨折愈合延遲， 甚至出現(xiàn)骨不連。鎖定鋼板內(nèi)固定是一種新型治療方法， 通過(guò)動(dòng)力加壓孔和鎖定螺紋孔結(jié)合， 不僅可以達(dá)到鎖定的目的， 還能夠進(jìn)行加壓， 從而避免螺絲松動(dòng)而導(dǎo)致骨折二次復(fù)位丟失。此外， 鎖定鋼板內(nèi)固定還應(yīng)用raft排釘技術(shù)， 防止脛骨平臺(tái)塌陷高度和角度丟失， 還可以保護(hù)骨膜， 避免其損失， 使創(chuàng)傷部位血運(yùn)完好， 使患者可以在術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉。

本文研究結(jié)果表明：觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下地完全負(fù)重時(shí)間和骨折完全愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明鎖定鋼板內(nèi)固定治療可以很好固定患者骨折部位， 并且給予脛骨相應(yīng)壓力， 使患者在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行康復(fù)性治療， 有助于縮短康復(fù)時(shí)間。觀察組總有效率97.67%明顯高于對(duì)照組的79.07%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。鎖定鋼板內(nèi)固定治療不會(huì)使創(chuàng)口過(guò)分暴露， 而且不會(huì)影響骨折部位血運(yùn)， 對(duì)于患者膝關(guān)節(jié)功能影響較小。與研究結(jié)果相符。

綜上所述， 對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定治療， 可以有效縮短康復(fù)時(shí)間， 而且治療效果明顯， 在臨床上具有推廣和應(yīng)用價(jià)值。

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[收稿日期：2019-02-28]