毛?；?張丹 王菊飛 蘇嘉 劉立志

心肌梗死是冠心病常見并發(fā)癥，發(fā)病后部分心肌缺血損傷壞死，可能導(dǎo)致心肌重構(gòu)，對患者以后生活質(zhì)量及生命安全有較大影響[1]。部分患者早期心肌梗死癥狀不明顯，入院時僅殘留心電圖改變，但急性心肌梗死的臨床癥狀及血清學(xué)改變均已消退，此即陳舊性心肌梗死。因受冠心病發(fā)病率持續(xù)增加影響，陳舊性心肌梗死患者明顯增加[2]。對此類患者，臨床多建議參考冠心病二級預(yù)防干預(yù)方案給予飲食調(diào)整、藥物治療及并發(fā)癥防治等針對性干預(yù)措施，但干預(yù)效果仍有待提升[3-4]。有研究報道認(rèn)為氧化應(yīng)激與冠心病的發(fā)生、發(fā)展、斑塊穩(wěn)定性、再灌注損傷等有關(guān)[5-6]。因此，推測抗氧化治療可能有助于改善陳舊性心肌梗死患者預(yù)后。普羅布考是一種具有調(diào)節(jié)血脂、抗氧化及抗動脈粥樣硬化作用，是心腦血管疾病治療中的常用藥物之一，已在臨床應(yīng)用較長時間，具有良好安全性[7]。本研究納入近年我院接受治療的220例陳舊性心肌梗死患者為對象，進(jìn)一步探討普羅布考抗氧化治療對陳舊性心肌梗死患者氧化應(yīng)激及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入2015年1月至2017年1月于我院接受治療的220例陳舊性心肌梗死患者為對象，開展前瞻性隨機(jī)對照研究，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。220例患者中，141例來自浙江省寧波市奉化區(qū)人民醫(yī)院，79例來自浙江省寧波市第一醫(yī)院。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心臟病學(xué)會（ACC）冠心病指南[8]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入患者均有典型的陳舊性心肌梗死心電圖表現(xiàn)，且入院時已無急性心肌梗死癥狀及心肌酶異常；（2）年齡≥60歲，治療依從性良好；（3）對本研究知情同意，愿意配合隨訪觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）擴(kuò)張型、肥厚型或限制型心肌病，嚴(yán)重心臟瓣膜病、心包積液及縮窄性心包炎等；（2）合并嚴(yán)重心率失常、近期心功能損害者；（3）嚴(yán)重貧血、阻塞性肺疾病、肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；（4）對治療藥物過敏及過敏體質(zhì)患者；（5）認(rèn)知功能、精神意識異常者。采用信封隨機(jī)法將患者分為觀察組和對照組，各110例。兩組患者性別、年齡、病程、梗死部位、近期（3個月內(nèi)）心絞痛發(fā)作者占比、美國紐約心臟病協(xié)會（AHA）心功能分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方案 兩組患者均接受冠心病二級預(yù)防方案，包括飲食行為方式糾正，抗血小板聚集治療、調(diào)脂類藥物治療，高危影響因素及并發(fā)癥防治干預(yù)等[9]。在此基礎(chǔ)上觀察組開展抗氧化治療，持續(xù)應(yīng)用普羅布考（商品名：之樂，齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10980054，規(guī)格：0.125g/片），口服，0.5g/次，2 次/d，使用 3 個月，3 個月后因血脂調(diào)節(jié)等病情需要繼續(xù)使用者均在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，最長使用時間不超過6個月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）氧化應(yīng)激指標(biāo)變化情況。分別于入院72h內(nèi)、6個月時，采集患者空腹靜脈血，采用免疫比色法測定血漿超氧化物歧化酶（SOD）水平、丙二醛（MDA）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）水平。（2）超聲心動圖指標(biāo)變化情況。分別于入院24h內(nèi)、6個月時，采用飛利浦IE33心臟彩超（荷蘭飛利浦醫(yī)療科技公司）測評患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心排血量（CO）、心排血指數(shù)（CI）、肺動脈平均壓。（3）入院 72h內(nèi)、6個月時測評患者美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級[10]。（4）觀察用藥期間不良反應(yīng)情況。（5）隨訪中統(tǒng)計患者12個月內(nèi)主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生情況及再入院率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，采用獨立樣本和配對樣本t檢驗。計數(shù)資料及等級分布資料計算構(gòu)成比，采用χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)變化情況 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)變化情況比較

由表2可見，兩組患者干預(yù)前SOD、MDA、GSH-Px水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。經(jīng)干預(yù)后6個月，兩組SOD、GSH-Px均明顯增加，MDA均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），觀察組干預(yù)后SOD、GSH-Px高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），觀察組MDA低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2兩組患者干預(yù)前后超聲心動圖指標(biāo)變化情況 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后超聲心動圖指標(biāo)變化情況

由表 3可見，兩組患者干預(yù)前 LVEF、CO、CI、肺動脈平均壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)后6個月，觀察組LVEF、CO、CI明顯升高，肺動脈平均壓明顯下降，組內(nèi)干預(yù)前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），對照組上述指標(biāo)均未見明顯變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），且干預(yù)后觀察組LVEF、CO、CI高于對照組，肺動脈平均壓低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.3 兩組患者干預(yù)前后心功能分級變化情況比較 見表4。

由表4可見，兩組患者干預(yù)前AHA心功能分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后6個月，兩組患者心功能分級均有顯著改善（P＜0.01），且觀察組心功能分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者干預(yù)前后心功能分級變化情況比較[例（%）]

2.4 兩組患者干預(yù)期間不良反應(yīng)分布及發(fā)生率比較 見表5。

由表5可見，兩組患者干預(yù)期間均未見嚴(yán)重影響治療的并發(fā)癥，并發(fā)癥經(jīng)臨床觀察或?qū)ΠY支持處理后均明顯緩解。觀察組共發(fā)生26例次不良反應(yīng)，其它不良反應(yīng)包括腹瀉2例次、耳鳴1例次，其中3例患者發(fā)生3種并發(fā)癥，3例患者發(fā)生2種并發(fā)癥，涉及17例患者，總發(fā)生率15.45%；對照組共發(fā)生20例次并發(fā)癥，其它不良反應(yīng)包括腹瀉1例次、耳鳴2例次、便秘2例次。其中2例患者發(fā)生三種并發(fā)癥，3例患者發(fā)生兩種并發(fā)癥，涉及患者14例，總發(fā)生率為12.73%。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 兩組患者干預(yù)期間不良反應(yīng)分布及發(fā)生率比較

2.5 兩組隨訪期間MACE及再入院情況比較 見表6。

表6 兩組患者隨訪期間M A C E及再入院情況比較

由表6可見，兩組隨訪12個月期間，均無死亡患者。觀察組12個月內(nèi)共再入院17例次，涉及患者16例，再入院發(fā)生率為14.55%；對照組患者再入院33例次，涉及患者31例，再入院發(fā)生率為28.18%。兩組再入院發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

心肌梗死后心肌細(xì)胞壞死或凋亡，經(jīng)梗死部位瘢痕形成、非梗死部位殘存心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)纖維化和進(jìn)行性心室腔擴(kuò)大等過程，導(dǎo)致心肌重構(gòu)，最終可能進(jìn)展為心力衰竭[11]。已有研究報道氧化應(yīng)激反應(yīng)參與了上述心肌細(xì)胞損傷過程，過多的自由基不僅直接損傷蛋白質(zhì)、核酸及脂質(zhì)，還可對細(xì)胞及生物大分子造成毒性侵害，誘導(dǎo)細(xì)胞死亡[12]。SOD能夠清除超氧陰離子自由基，SOD含量越低，提示脂質(zhì)過氧化程度及氧化應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈[13]，劉曉麗等[14]已證實SOD水平越低，AMI血運(yùn)重建患者心肌損傷越嚴(yán)重，左心室舒張末期內(nèi)徑越大，心室重構(gòu)越嚴(yán)重。MDA、GSH-Px也是反映氧化應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)，前者異常升高、后者異常下降均提示患者機(jī)體正處于高氧化應(yīng)激狀態(tài)[15]。本研究納入患者SOD、GSH-Px基線水平較低，MDA基線水平較高，與侯海文等[16]報道結(jié)果相符，說明心肌梗死能夠?qū)е禄颊咧|(zhì)過氧化程度及氧化應(yīng)激程度升高，提示上述指標(biāo)可能參與了后續(xù)的心肌損傷。

以上述推論為依據(jù)，觀察組患者在常規(guī)冠心病二級預(yù)防基礎(chǔ)上，加用抗氧化劑普羅布考。該藥物既往主要廣泛用于臨床血脂調(diào)節(jié)治療，但已證實其具備較強(qiáng)的抗氧化能力[17]。本研究觀察組應(yīng)用該藥物后，SOD、GSH-Px水平明顯高于對照組，MDA水平明顯低于對照組，提示其能夠有效改善患者強(qiáng)氧化應(yīng)激狀態(tài)，這與王佩等[18]針對腦梗死患者的研究結(jié)論一致。對照組亦可見氧化應(yīng)激指標(biāo)的顯著改善，則提示其它治療方案可能在一定程度上也有助于改善氧化應(yīng)激狀態(tài)，如阿托伐他汀目前已納為冠心病二級預(yù)防中常用藥物，且有報道證實其具有一定抗氧化應(yīng)激作用，對改善心肌梗死預(yù)后有一定積極作用[19]，這進(jìn)一步說明了抗氧化治療的可行性。

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)6個月后心功能明顯改善，表現(xiàn)為LVEF、CO、CI明顯升高，肺動脈平均壓明顯降低，而對照組上述指標(biāo)改善不明顯。提示冠心病二級預(yù)防干預(yù)方案可能僅有助于抑制心功能的進(jìn)一步下降，而強(qiáng)化抗氧化治療可能有助于逆轉(zhuǎn)心功能的下降。加用普羅布考后，觀察組心功能明顯改善，這與王新云等[20]針對急性心肌梗死的報道結(jié)果相符，說明有效抑制過氧化應(yīng)激反應(yīng)，能夠減少心肌細(xì)胞凋亡，抑制心肌重構(gòu)，減緩心力衰竭進(jìn)程，并改善患者預(yù)后。劉茂柏等[21]文獻(xiàn)薈萃分析結(jié)果顯示，普羅布考不僅可降低不良心血管事件發(fā)生，還可改善支架植入后冠脈再狹窄程度，降低患者再入院率，這與本研究中觀察組近期再入院率明顯低于對照組的結(jié)論相似。加用普羅布考可能增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率，但本研究兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率接近，且均可控，提示在密切臨床觀察下，該藥物具備較高的安全性，與既往報道結(jié)論一致[22]。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)在冠心病二級預(yù)防基礎(chǔ)上強(qiáng)化抗氧化治療，可降低老年陳舊性心肌梗死氧化應(yīng)激水平，有助于改善陳舊性心肌梗死患者近期心功能，但本研究隨訪時間尚短，可能存在一定的局限性，需要后續(xù)研究補(bǔ)充。