文/安徽大學(xué)管理學(xué)院 曹賽穎

目前，我國病案管理發(fā)展，可分為三個(gè)階段：第一階段為傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理。第二階段為紙質(zhì)翻拍含首頁信息錄入，建立數(shù)字化病案管理。第三階段為無紙化（少紙化）的電子病歷管理，系統(tǒng)將病歷內(nèi)容生成PDF等格式，可全文檢索，為醫(yī)療大數(shù)據(jù)奠定基礎(chǔ)。做好病案管理工作，對于醫(yī)療、科研及教學(xué)等方面都具有重要的意義。

一、病案管理工作

（一）收集與整理。病案的收集與整理工作是病案業(yè)務(wù)管理工作的起始環(huán)節(jié)，做好這項(xiàng)工作對整個(gè)病案工作有著重要的意義。隨著信息化時(shí)代的到來，信息成為資源已是人們的共識(shí)，人們對信息的需求量也越來越大。作為醫(yī)療信息載體的病案，它的使命就是提供信息。收集工作就是貯存大量的、豐富的信息資源，為醫(yī)療現(xiàn)代化建設(shè)提供重要的信息基地。基于數(shù)字化和網(wǎng)絡(luò)化的發(fā)展，醫(yī)院現(xiàn)在普遍使用病案信息系統(tǒng)，收集工作不再僅僅局限于人工統(tǒng)計(jì)，可以將兩者很好地結(jié)合使用，減少重復(fù)錄入，從而提高收集工作的準(zhǔn)確率和效率。整理工作就是由臨床辦公護(hù)士與病案管理人員，按照一定的組織系統(tǒng)及要求，將各方面的材料加以編排整理。病案是由護(hù)士站護(hù)士收集、保存的，在此之后，送交病案室，由病案管理人員簽收，之后按照一定的規(guī)章制度進(jìn)行初步裝訂。嚴(yán)格按照出院病歷規(guī)定排序整理病案，保持病歷資料完整和整齊。

（二）編目與檢索。為了病案的信息檢索，編碼人員按照國際疾病分類ICD-10和手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3的分類系統(tǒng)，給疾病和手術(shù)操作進(jìn)行分類編碼，就是病案的編目工作。它是病案管理工作中重要的組成部分，是將病案原始資料加工成信息的重要工具。因此，分類的準(zhǔn)確性越來越受到關(guān)注和重視，很多醫(yī)院采取臨床診斷與ICD-10間轉(zhuǎn)化的工作模式，即“映射模式”，另外還有醫(yī)院據(jù)疾病的種類及嚴(yán)重程度分組，制定不同的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，即診斷相關(guān)疾病分組系統(tǒng)（Oiagnosis RelatedGroup System）的醫(yī)療付費(fèi)制度，簡稱為DRGs，這些措施都大大提高了編目工作的效率，對于病案的管理具有重大的意義。

（三）質(zhì)量控制。質(zhì)量控制存在于病案管理中的各個(gè)環(huán)節(jié)。包括環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控。實(shí)現(xiàn)病案環(huán)節(jié)質(zhì)控的根本措施是建立電子病案實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)。一是在病歷形成期時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真填寫病歷首頁，防止漏寫、誤寫。二是病案送至檔案室后，病案管理人員應(yīng)對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真審核，對不符合要求、質(zhì)量不過關(guān)的應(yīng)通知相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行補(bǔ)充和修改。三是加強(qiáng)編目分類的質(zhì)量監(jiān)控，因?yàn)槠鋵Σ“腹ぷ饕饬x重大。四是醫(yī)院的病案質(zhì)量管理專門小組應(yīng)定期對病案進(jìn)行檢查，定期進(jìn)行小結(jié)和通告，以方便對相關(guān)科室出現(xiàn)的相關(guān)問題進(jìn)行整改。

（四）保管。此處所講的保管，既包括紙質(zhì)檔案的保管，也包括電子檔案的保管。為最大限度地延長紙質(zhì)檔案的使用壽命，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格控制檔案庫房內(nèi)的溫濕度，保持庫房內(nèi)衛(wèi)生與清潔，病歷檔案庫房“八防”的要求是：防火、防盜、防潮、防光、防鼠、防蟲、防塵、防污染。并定期或不定期進(jìn)行安全檢查。對于電子病案的保管，為最大限度延長數(shù)據(jù)存儲(chǔ)介質(zhì)的使用年限，一要?jiǎng)?chuàng)造良好的外界存儲(chǔ)環(huán)境，二是需要查閱和使用歸檔后的檔案數(shù)據(jù)時(shí)，由病案管理人員進(jìn)行取放，使用人員應(yīng)避免各種人為使用給存儲(chǔ)媒介造成二次損傷。認(rèn)真執(zhí)行病案保管制度，履行病案出、入庫交接手續(xù)，保持病案的可獲得性。

（五）歸檔。病案歸檔標(biāo)準(zhǔn)按照《醫(yī)療護(hù)理操作技術(shù)常規(guī)》要求，普通病歷應(yīng)達(dá)到3日歸檔率為100%，死亡病歷應(yīng)達(dá)到7日歸檔率為100%，各醫(yī)院還應(yīng)根據(jù)自身情況制定相關(guān)歸檔規(guī)章制度。由于目前為止，電子病歷的法律效力還不確定，不能完全取代紙質(zhì)病歷，所以一般采取紙質(zhì)與電子檔案同步歸檔的“雙軌制”。

（六）提供利用。病案的信息資源是被重復(fù)利用的，有關(guān)人員在借閱與復(fù)制病歷檔案時(shí)應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定。關(guān)于患者的病歷，只有對患者進(jìn)行過醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)師等有權(quán)限的人員可以查看，其他任何私人和機(jī)構(gòu)不得查閱，甚至是其家屬。一旦發(fā)生了醫(yī)療爭端事件，醫(yī)務(wù)科應(yīng)進(jìn)行保管，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄、復(fù)印，帶離病區(qū)的行為更是不可。醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對丟失或損毀病案者按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。公安、司法機(jī)關(guān)必須出具相關(guān)法定證明才能查看、復(fù)印相關(guān)病歷辦理案件。病案室應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料復(fù)印時(shí)參照病案管理規(guī)定，出具相應(yīng)證明。（1）患者本人或代理人。（2）死亡患者近親屬。（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。（4）公安司法機(jī)關(guān)。復(fù)印病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案室蓋章生效。

二、病案管理工作出現(xiàn)的問題

（一）醫(yī)院重視程度不足。信息化時(shí)代，人們沒有認(rèn)識(shí)到病案作為一種信息資源的重要作用，很多醫(yī)院對此的重視程度也不夠，傳統(tǒng)觀念導(dǎo)致人們還是認(rèn)為醫(yī)院只是就診中心，集中力度在如何提高醫(yī)療水平上，認(rèn)為病案管理工作只是醫(yī)院管理工作中的一小部分，不值得花大量時(shí)間、精力在病案管理上，因?yàn)榇隧?xiàng)工作的經(jīng)濟(jì)效益來得并沒有那么快。重視程度不夠?qū)е峦度胭Y金、設(shè)備等不能滿足病案管理信息化的發(fā)展。

（二）標(biāo)準(zhǔn)制定不完善，執(zhí)行力不夠。任何一項(xiàng)工作的展開離不開標(biāo)準(zhǔn)的制定，對于病案管理工作亦是如此。一方面有些醫(yī)院沒有制定一系列符合自身醫(yī)院發(fā)展的病案管理標(biāo)準(zhǔn)，使得工作的開展像無頭蒼蠅，沒有秩序化和規(guī)范化。另一方面，有些醫(yī)院雖然制定了標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，但沒有嚴(yán)格地按照標(biāo)準(zhǔn)要求去執(zhí)行，標(biāo)準(zhǔn)形同虛設(shè)，執(zhí)行力度不夠，質(zhì)量控制不到位，使得病案管理的收集與整理、編目與檢索工作程序不能有序開展。如果查閱和使用病案過程中不加強(qiáng)管理，會(huì)造成不能及時(shí)歸還甚至實(shí)體破壞等現(xiàn)象。

（三）工作人員專業(yè)素養(yǎng)低下。對于病案的管理，小至醫(yī)院，大至國家重視程度都不夠，因此規(guī)范化發(fā)展較晚，更不要說對于病案室人員的專業(yè)培養(yǎng)了。病案室工作人員大多是從醫(yī)護(hù)專業(yè)換崗而來的，缺乏系統(tǒng)的專業(yè)素養(yǎng)，綜合能力差，人與病案打交道時(shí)間最長，工作人員的工作能力對于其管理具有很大的影響。

三、加強(qiáng)病案管理的相應(yīng)對策

（一）提高重視程度，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)管理。醫(yī)院應(yīng)不斷推進(jìn)病案管理的改革，才能提高其重視程度，進(jìn)而提高病案管理人員工作的積極性和工作歸屬感。首先，應(yīng)成立病案質(zhì)量管理專門小組，由主管院長擔(dān)任組長，其他科室負(fù)責(zé)人是其成員，醫(yī)院應(yīng)定期召開特別會(huì)議，就病案管理中存在的問題以及如何提高管理工作水平各抒己見，然后將解決措施融入日常管理活動(dòng)中去，循序漸進(jìn)推動(dòng)管理工作的發(fā)展。然后，結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)執(zhí)行力，加強(qiáng)監(jiān)督。

（二）提高管理人員的綜合能力。隨著信息化的不斷發(fā)展，人們對于病案的法律作用和憑證作用認(rèn)識(shí)不斷加強(qiáng)，因此，工作人員應(yīng)不斷加強(qiáng)自身的綜合素質(zhì)。一是加強(qiáng)醫(yī)學(xué)基本常識(shí)的認(rèn)知，對于疾病分類等要有一定了解，這對檔案整理工作是很重要的。二是要有基本檔案意識(shí)，比如檔案的保密意識(shí)等，系統(tǒng)學(xué)習(xí)有關(guān)病案管理的知識(shí)。三還要提高自身的計(jì)算機(jī)水平和相關(guān)法律常識(shí)。病案管理工作涉及領(lǐng)域很廣，只有提升綜合能力，才能不斷勝任。

（三）加強(qiáng)病案管理質(zhì)量控制。病案管理的質(zhì)量控制貫穿工作的始終，各階段都要加強(qiáng)監(jiān)督。醫(yī)院應(yīng)形成從醫(yī)院到各科室到醫(yī)師再到病案室的四級質(zhì)量控制系統(tǒng)，明確各自的監(jiān)督職責(zé)，各司其職，層層把關(guān)，不放過任何一個(gè)病案管理可能存在問題的環(huán)節(jié)，從源頭以及中間乃至最后的階段加強(qiáng)病案管理的質(zhì)量控制。

綜上所述，只有加強(qiáng)病案管理工作，才能更好地發(fā)揮病案的價(jià)值，為醫(yī)療、科研及教學(xué)等方面作出應(yīng)有貢獻(xiàn)。