邢影影 李 勇

中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，南京，211198

作為國家首批綜合醫(yī)改試點省份，江蘇省的綜合醫(yī)改走在全國前列，成效明顯。全省醫(yī)療衛(wèi)生資源總量大幅增加，診療能力明顯加強，極大地改善了城鄉(xiāng)居民的健康水平，但醫(yī)療資源的利用效率仍有待提高。床位是醫(yī)療衛(wèi)生機構的重要醫(yī)療資源，醫(yī)療衛(wèi)生機構床位利用情況能夠從側面反應醫(yī)療衛(wèi)生機構的工作效率、醫(yī)療服務質量和資源配置情況[1]。評價床位利用效率有助于評估醫(yī)療機構的工作效率、資源配置情況、反映醫(yī)療機構在管理中存在的問題，有助于加強醫(yī)療衛(wèi)生機構的有效管理、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)療衛(wèi)生機構工作效率以及經(jīng)濟效益。因此，科學合理地評價床位利用效率具有十分重要的現(xiàn)實意義。本研究采用秩和比法對江蘇省不同類別、不同地區(qū)醫(yī)療機構的床位利用效率進行分析評價，為江蘇省衛(wèi)生決策部門制定醫(yī)療衛(wèi)生資源配置政策提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于《江蘇省衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》(2017)。

1.2 研究方法

本研究采用秩和比法分析江蘇省不同類別、不同地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機構床位利用情況。從2017年《江蘇省衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》中選取4個指標：床位周轉次數(shù)、床位工作日、床位使用率以及出院患者平均住院日。按照指標的優(yōu)先級程度進行編秩，高優(yōu)指標按照從小到大順序進行編秩，如床位周轉次數(shù)、床位使用率以及床位工作日；低優(yōu)指標按照從大到小順序編秩，如出院患者平均住院日。

秩和比法是以秩和比值RSR的高低對評價對象的優(yōu)劣進行排序分檔。

選取評價指標，然后對指標進行編秩，最后依據(jù)下列公式計算秩和比(Rank-sum ratio，RSR)：

式中：m為指標數(shù)，n為評價單元數(shù)，計算第i個評價單元的RSR。

1.3 統(tǒng)計學分析

本文通過Excel 2016進行數(shù)據(jù)的錄入和統(tǒng)計分析，運用SPSS19.0進行線性回歸分析。

2 結果

2.1 2017年江蘇省不同類別的醫(yī)療衛(wèi)生機構床位利用情況分析

2.1.1 計算秩和比(RSR)。江蘇省不同類別醫(yī)療衛(wèi)生機構的床位利用效率情況的秩和比值RSR見表1。可以看出，婦幼保健院(所、站)、綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院的床位周轉次數(shù)分別為43次/年、37次/年、34.8次/年，說明這些醫(yī)療衛(wèi)生機構的床位周轉較快，專科疾病防治院(所、站)床位周轉最慢，為7.3次/年。綜合醫(yī)院的床位工作日和床位使用率在所有類別醫(yī)療衛(wèi)生機構中最高，分別為326.0日、89.3%，相比之下，療養(yǎng)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的床位工作日及床位使用率較低，分別為172.0日、47.13%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的床位工作日及床位使用率分別為204.1日、55.92%。療養(yǎng)院的出院患者平均住院日最短，為5.5日，?？萍膊》乐卧?所、站)出院患者平均住院日最長，為40.0日。?？萍膊》乐卧?所、站)出院患者平均住院日較長可能與入院者前期的疾病預防期有關。

2.1.3 排序分檔結果。根據(jù)不同類別醫(yī)療衛(wèi)生機構的RSR值，擬分差、中、好三檔，見表2。從表2可以看出，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)和?？萍膊》乐卧?所、站)為差檔(Y<4)，說明它們床位資源的利用效率最低；療養(yǎng)院、衛(wèi)生院、?？漆t(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院為中檔(4≤Y<6)，說明它們床位利用效率一般；綜合醫(yī)院和婦幼保健院(所、站)為好檔(Y>6)，說明具有較高的床位利用效率。社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)床位利用效率低的原因可能是社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的診療技術水平較低以及硬件基礎設施等條件較差、雙向轉診制度不夠完善、醫(yī)保報銷比例的梯度設計不夠明顯、患者不合理的就醫(yī)習慣。

2.2 2017年江蘇省各地區(qū)醫(yī)院床位利用效率床位利用效率情況分析

2.2.1 計算秩和比(RSR)。根據(jù)上面的公式計算出江蘇省各地區(qū)醫(yī)院床位利用情況的秩和比值RSR，見表3?？梢钥闯?，徐州市和宿遷市床位周轉較快，高于江蘇其他地區(qū)，分別為36.0次/年、34.6次/年；蘇州市床位周轉最慢，為28.9次/年。常州市床位工作日和床位使用率均最高，分別為348.0日、95.3%；連云港市床位工作日和床位使用率均為最低，分別為281.0日、77.0%。宿遷市出院患者平均住院日最短，為7.7日，常州市出院患者平均住院日最長，為11.6日。

2.2.2 確定秩和比值RSR的分布，計算回歸方程。各地區(qū)醫(yī)院床位利用情況的RSR值所對應的概率單位值Y見表3。相關和回歸分析表明，秩和比值RSR與Y(Probit)具有高度的線性相關關系( r = 0.987)，二者的線性回歸方程為：RSR=-0.316+0.161Y，方差分析結果顯示：F=331.603，P值遠小于顯著性水平0.05，說明所求的線性回歸方程有統(tǒng)計學意義。

2.2.3 排序分檔結果。根據(jù)各地區(qū)醫(yī)院床位利用情況RSR值，擬分差、中、好三檔，見表4?？梢钥闯?，無錫市和徐州市這兩個地區(qū)的醫(yī)院床位利用效率較高，蘇州市、連云港市以及鎮(zhèn)江市地區(qū)的醫(yī)院床位利用效率較差。南京市、南通市、鹽城市、宿遷市、常州市、淮安市、揚州市、泰州市的醫(yī)院床位利用效率均為中等?？梢?，江蘇省各地區(qū)的醫(yī)院床位利用效率存在很大差異。

表1 2017年江蘇省不同類別醫(yī)療衛(wèi)生機構床位利用情況

表2 2017年江蘇省不同類別醫(yī)療衛(wèi)生機構床位利用情況分檔排序

表3 2017年江蘇省各地區(qū)醫(yī)院床位利用情況

表4 2017年江蘇省各地區(qū)醫(yī)院床位利用情況分檔排序

3 討論

3.1 該省醫(yī)療衛(wèi)生機構床位利用效率基本高于全國平均水平

床位利用效率的評價有助于合理配置醫(yī)療衛(wèi)生服務資源。根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》(2017)中衛(wèi)生和社會服務部分的數(shù)據(jù)，2017年全國醫(yī)院床位使用率為85.0%，出院患者平均住院日9.3日，床位工作日310.1日。同年，江蘇省全省醫(yī)院的床位使用率為87.5%，出院患者平均住院日9.5日，床位工作日319.2日。通過比較發(fā)現(xiàn)，僅出院患者平均住院日稍高于全國水平0.2日，說明江蘇省整體衛(wèi)生機構床位資源利用效率基本高于全國水平。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的床位利用效率較差

從2017年江蘇省不同類別醫(yī)療衛(wèi)生機構的床位利用情況(表1)及分檔排序結果(表2)可以看出，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的床位周轉次數(shù)為22.1次，床位工作日為204.1日，床位使用率為55.92%，出院患者平均住院日為8.9日，這說明社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的床位資源利用效率較差，存在資源浪費情況。基層首診是實現(xiàn)分級診療的關鍵環(huán)節(jié)，而社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)作為最重要基層醫(yī)療機構，其醫(yī)療資源利用情況關乎到分級診療的實施效果，因此需要政策手段加以調控來促進資源的合理配置，推動分級診療制度的實施。而導致社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)床位利用效率較差的原因可能有以下幾個方面：一是社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的診療技術水平較低以及硬件基礎設施等條件較差，因而患者對其服務能力的信任度偏低[2]。二是缺乏可操作規(guī)范，加之受經(jīng)濟利益的驅動，致使雙向轉診出現(xiàn)僅上轉的現(xiàn)象?；鶎俞t(yī)療機構將危急重癥患者和難治患者轉向上級大醫(yī)院，但大醫(yī)院并不愿意將常見病及慢病患者下轉到基層醫(yī)療機構，而且向下轉診更為復雜，患者病情各異，很難掌握向下轉診的標準，同時雙向轉診過程中上下級醫(yī)療機構各應承擔什么責任和義務并不明確，最終出現(xiàn)雙向轉診中僅上轉的局面。三是醫(yī)保報銷比例的梯度設計不夠明顯，引導患者到基層就醫(yī)的作用有限[3-4]。四是患者不合理的就醫(yī)習慣[5-6]，對大醫(yī)院偏好的心理使得患者無論是大病還是小病總愿意去大醫(yī)院看。

因此，建議提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心的床位資源利用效率。一是加大對社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)衛(wèi)生經(jīng)費的投入。二是完善醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)相關的配套政策[7-8]。如改革人事管理制度、薪酬制度，合理配置現(xiàn)有的醫(yī)療服務資源，推動優(yōu)質醫(yī)療服務資源合理流動，提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療服務質量。三是創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保支付方式。如鎮(zhèn)江市的“慢病管理”，通過“定病種、定機構、定標準”的醫(yī)保支付方式，明確了社區(qū)職責、激發(fā)了管理主動性，初步實現(xiàn)了慢病管理的基層化[9]。四是提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心的信息化技術水平，促進分級診療、遠程會診的實現(xiàn)。五是完善雙向轉診制度，制定具體的可操作規(guī)范，明確雙向轉診過程中上下級醫(yī)療機構各應承擔什么責任和義務。

3.3 不同地區(qū)醫(yī)療床位利用效率差異較大，床位資源配置不合理

從2017年江蘇省各地區(qū)醫(yī)院床位利用情況(表3)及分檔排序結果來看(表4)，無錫市、徐州市的床位利用效率最好，其中無錫市的床位使用率為90.6%，床位周轉次數(shù)32.9次，出院患者平均住院日為9.5日；徐州市的床位使用率為94.3%，床位周轉次數(shù)36.0次，出院患者平均住院日為9.3日。而蘇州市、連云港市、鎮(zhèn)江市的床位利用效率最差，說明這3個地區(qū)存在醫(yī)療床位資源利用不足、資源浪費的問題。南京市、南通市、鹽城市、宿遷市、常州市、淮安市、揚州市和泰州市均處于中等，可見江蘇省總體上床位利用效率一般，省會南京市的床位利用效率也只處于江蘇省的平均水平。根據(jù)國家衛(wèi)生部2007年發(fā)布的《綜合醫(yī)院分級管理標準(試行草案)》規(guī)定，二級醫(yī)院床位利用率在85%-90%之間，三級醫(yī)院床位利用率在85%-93%之間，二級醫(yī)院的平均住院日至多不大于18天，三級醫(yī)院的平均住院日應至多不大于20天，二級醫(yī)院的床位周轉次數(shù)大于等于20次每年，三級醫(yī)院的床位周轉次數(shù)大于等于17次每年。從各地區(qū)的單項床位利用指標來看，各地區(qū)床位周轉次數(shù)指標和出院患者平均住院日指標都符合標準，但有一些地區(qū)的床位使用率較低，如連云港市和宿遷市。綜上可以看出，江蘇省的醫(yī)療床位資源配置效率不高，床位利用效率較差的地區(qū)存在床位資源閑置問題，不少地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機構運營效率有待提高，說明江蘇省整體的床位利用效率尚未達到最優(yōu)水平。

另外結合2017年江蘇各地區(qū)的GDP，由大到小依次是蘇州市、南京市、無錫市、南通市、常州市、徐州市、鹽城市、揚州市、泰州市、鎮(zhèn)江市、淮安市、連云港市、宿遷市?？梢钥闯?，GDP最高的城市蘇州市其床位利用效率卻不高，說明各地區(qū)醫(yī)院床位利用效率并不一定與經(jīng)濟發(fā)展水平成正比。

地區(qū)之間床位利用效率的差異性勢必會影響醫(yī)療資源利用的公平性和可及性。因此，江蘇省政府相關部門應積極推進和完善分級診療制度，實現(xiàn)資源下沉，優(yōu)化全省的醫(yī)療資源配置，縮小地區(qū)之間的差異，使得全省的醫(yī)療資源利用水平達到最優(yōu)。

秩和比法是由原中國預防醫(yī)學科學院田鳳調教授提出的集古典參數(shù)統(tǒng)計與近代非參數(shù)統(tǒng)計各自優(yōu)點于一體的統(tǒng)計分析方法,具有較強的統(tǒng)計性、推斷性[10]。采用該方法評價醫(yī)院的床位利用情況，對優(yōu)化醫(yī)院床位資源配置具有一定的意義。秩和比值RSR是介于0-1之間，其值越大，則說明床位利用效率越優(yōu)。本研究選取了床位周轉次數(shù)、床位工作日、床位使用率及出院患者平均住院日這4項具有代表性指標進行分析，能夠比較全面地反映江蘇省不同類別和不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的床位利用情況。本研究將江蘇省不同類別和不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的床位利用情況進行了分檔，指出了江蘇省不同類別和不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構床位利用效率的差異，可為江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生機構床位資源的合理、有效配置提供參考。