田紅獻(xiàn)，胡衛(wèi)杰，羅春祥

（河南省冶金研究所有限責(zé)任公司，河南 鄭州 450000）

近年來，安全生產(chǎn)特別重大事故持續(xù)發(fā)生，對(duì)人民生命、財(cái)產(chǎn)造成了重大影響，也引起了國家領(lǐng)導(dǎo)人的高度重視，多次對(duì)“防范重特大安全生產(chǎn)事故”做出過重要指示。專家學(xué)者也開展了這方面的研究，從時(shí)間、空間、類型、行業(yè)等角度進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，并提出一些針對(duì)性建議，如李方媛對(duì)重特大道路交通事故的影響因素、演變過程、人為風(fēng)險(xiǎn)行為、風(fēng)險(xiǎn)行為決策等關(guān)鍵問題展開研究；高天柱從機(jī)動(dòng)車、非機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)思靶腥艘蛩?、車輛自身的性能等方面對(duì)我國交通事故的成因進(jìn)行深入分析，闡述各影響因素與交通事故的關(guān)系。文章采用心理學(xué)、系統(tǒng)工程、邏輯學(xué)等多學(xué)科結(jié)合的方法，基于一種新的事故致因理論，從事故發(fā)生的直接與間接原因兩個(gè)方面，系統(tǒng)地剖析安全生產(chǎn)特別重大事故發(fā)生的成因、關(guān)鍵致因因素與特征。

1 特別重大事故數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)來源：原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局網(wǎng)站公布的2006 年至2017 年12 年間全國發(fā)生的43 起特別重大事故調(diào)查報(bào)告。12 年間年年度發(fā)生起數(shù)分布如圖1。

圖1 2006-2017 年安全生產(chǎn)特別重大事故年度分布圖

通過對(duì)事故調(diào)查報(bào)告進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)：12 年間發(fā)生的43 起事故中，共造成了2030 人死亡和2205 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1073281 萬元。平均每起事故（按中位數(shù)計(jì)算）死亡38 人、受傷13 人、直接經(jīng)濟(jì)損失3900萬元。其中，死亡與受傷中位數(shù)之比為2.92，說明特別重大事故中死亡率較高。特別重大事故每年都會(huì)發(fā)生，平均每年發(fā)生特別重大事故4 起（中位數(shù)）。12 年間，年發(fā)生起數(shù)雖存在一定的波動(dòng)，但整體沒有明顯減少的趨勢，說明我國的安全生產(chǎn)形勢仍不容樂觀。所有的事故均這被定性為責(zé)任事故，說明責(zé)任不到位是事故發(fā)生的主要因素，而責(zé)任的主體是人，這就表明：人是防范特別重大安全生產(chǎn)事故的決定性因素。事故原因各不相同，沒有任何一起事故的原因與其他事故原因是完全相同的，說明事故的發(fā)生具有特殊性。事故基本上都集中在礦山、道路及其他生產(chǎn)性企業(yè)等三類區(qū)域（如圖2），說明這三個(gè)區(qū)域是特別重大事故發(fā)生的重災(zāi)區(qū)。

圖2 特別重大事故發(fā)生區(qū)域分布圖

這三類區(qū)域都具有兩個(gè)明顯的特征，一是都具有高能量源，如礦山聚集的瓦斯、高速行駛的車輛、大量可燃易燃物質(zhì)等；二是聚集了大量的人群。

2 事故致因機(jī)理分析

根據(jù)事故調(diào)查報(bào)中的內(nèi)容，從中選取“直接原因”和“間接原因”兩個(gè)方面的內(nèi)容進(jìn)行分析：

2.1 直接原因分析

在43 起事故中，除了3 起在調(diào)查報(bào)告中沒有明確直接原因外，其他都明確了事故發(fā)生的直接原因。通過對(duì)直接原因分析，可以發(fā)現(xiàn)：每起事故都可分為起因和次因兩個(gè)階段，如2006 年發(fā)生的一起瓦斯爆炸事故，起因是動(dòng)力電纜兩通接線盒失爆產(chǎn)生火花；次因是瓦斯爆炸。起因不會(huì)直接導(dǎo)致大的災(zāi)難，因?yàn)槠錄]有足夠的破壞能量，但它是高能量源釋放能量的觸發(fā)條件，猶如炸藥爆炸中的導(dǎo)火索。根據(jù)事件的定義及其在事故發(fā)生中的作用，可以將起因稱為關(guān)鍵小事件。在事故中，關(guān)鍵小事件都非常小，小到可能引不起人們的關(guān)注，如供電電纜絕緣損壞，造成芯線短路，產(chǎn)生火花；會(huì)車時(shí)違法占道；給電視機(jī)供電的電器線路接觸不良發(fā)熱等，這些在生活、工作中很常見，但正因?yàn)檫@些微不足道的小事件，卻引發(fā)了驚天動(dòng)地的大災(zāi)難。次因階段是關(guān)鍵小事件的延續(xù)，是造成大災(zāi)難的關(guān)鍵。在觸發(fā)條件下，破壞性能量直接釋放，作用于高密度人群中，導(dǎo)致了事故的嚴(yán)重后果。關(guān)鍵小事件導(dǎo)致特別重大事故邏輯關(guān)系如圖3 所示。

圖3 關(guān)鍵小事件與特別重大事故關(guān)系圖

也就是說，沒有關(guān)鍵小事件的發(fā)生，則不會(huì)存在次因階段，也就不會(huì)發(fā)生特別重大事故。從事故成因機(jī)理進(jìn)行分析，關(guān)鍵小事件也存在自身的事故致因鏈，而且與特別重大事故事故致因鏈存在某種聯(lián)系，在特定空間進(jìn)行交叉，如圖4。

圖4 關(guān)鍵小事件與特別重大事故事故致因關(guān)聯(lián)圖

危害1 序列代表的是關(guān)鍵小事件的事故致因鏈；危害2 序列代表的是特別重大事故致因鏈，兩者在特定空間進(jìn)行交叉，關(guān)鍵小事件的后果構(gòu)成了特別重大事故致因鏈的觸發(fā)條件。總之，控制和防止關(guān)鍵小事件的發(fā)生，則可以防范特別重大事故的發(fā)生，而且是最簡單、最經(jīng)濟(jì)、最有效的一種方式。確定了關(guān)鍵小事件就等于確定了防范特別重大事故發(fā)生的焦點(diǎn)和重點(diǎn)。

2.2 間接原因分析

從間接原因中選擇了 “法律法規(guī)執(zhí)行情況”、“企業(yè)安全管理水平”、“管理制度執(zhí)行情況”和“責(zé)任制履行情況”四個(gè)維度進(jìn)行分析.

①法律法規(guī)執(zhí)行情況：31 起事故調(diào)查報(bào)告中明確了事故發(fā)生企業(yè)存在明顯的違法行為，如長期超層越界違法開采；無視國家法律法規(guī)等，約占事故發(fā)生總數(shù)的72.09%，這說明違法行為還是很嚴(yán)重。②企業(yè)安全管理情況：35 起事故調(diào)查報(bào)告中將事故發(fā)生的間接原因歸為安全生產(chǎn)管理混亂，約占事故發(fā)生總數(shù)的81.4%。③管理制度執(zhí)行情況：33 起事故調(diào)查報(bào)告中說明管理制度執(zhí)行情況存在問題，如安全規(guī)章制度不落實(shí)；未嚴(yán)格執(zhí)行停送電制度；未對(duì)職工進(jìn)行全員安全培訓(xùn)；未按規(guī)定制定應(yīng)急預(yù)案并組織演練；通風(fēng)瓦斯管理制度不落實(shí)等，約占事故發(fā)生總數(shù)的76.74%。④責(zé)任制履行情況：36 起事故調(diào)查報(bào)告中明確安全生產(chǎn)責(zé)任制履行情況存在問題，如安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)；未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力；安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位等，約占事故發(fā)生總數(shù)的83.72%。

上述四個(gè)維度占事故發(fā)生總數(shù)都在70%以上，說明在事故的發(fā)生中都起到了主導(dǎo)作用。而由于其均屬于安全管理方面的內(nèi)容，所以說特別重大事故發(fā)生的主要原因是安全管理問題［7-8］。如果從PDCA 四個(gè)環(huán)節(jié)分析，則安全管理問題主要體現(xiàn)在安全管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與執(zhí)行階段。

3 建議與對(duì)策

特別重大事故不是不可以預(yù)先防范的，企業(yè)只要強(qiáng)化安全管理，關(guān)注高能量源和高密度人群區(qū)域、場所，識(shí)別與控制關(guān)鍵小事件，則能完全防止特別重大事故的發(fā)生。具體體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

確定重點(diǎn)區(qū)域與場所。因?yàn)椴皇撬械膱鏊紩?huì)發(fā)生特別重大事故，發(fā)生特別重大事故的區(qū)域必須同時(shí)具有兩個(gè)基本特征：高能量源和高密度人群。所以應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注礦山、道路及其他具有高能量源的危險(xiǎn)性生產(chǎn)企業(yè)。當(dāng)然具備兩個(gè)基本特征的其他企業(yè)也不容忽視。有條件的企業(yè)可以將高能量源與高密度人群分開，使其保持足夠的安全距離。以確保即使高能量釋放的情況下，也不會(huì)影響到高密度人群?？刂婆c防止關(guān)鍵小事件。在關(guān)注重點(diǎn)區(qū)域與場所的基礎(chǔ)上，識(shí)別可能造成特別重大事故發(fā)生的關(guān)鍵小事件，并防止關(guān)鍵小事件的發(fā)生。識(shí)別關(guān)鍵小事件應(yīng)與日常工作結(jié)合起來，如危險(xiǎn)源的識(shí)別、隱患排查等，在危險(xiǎn)性評(píng)估的基礎(chǔ)上，確定關(guān)鍵小事件。強(qiáng)化安全管理，提升安全管理水平。要防范特別重大事故的發(fā)生，從整體上講需要強(qiáng)化和提升安全管理水平，而不是一味依靠安全技術(shù)方面的投入，這也為所有企業(yè)（不論企業(yè)現(xiàn)有生產(chǎn)條件的好壞）抓好安全生產(chǎn)防范特別重大事故提供了可能和便利。強(qiáng)化安全管理需要企業(yè)樹立正確的認(rèn)識(shí)，基于危險(xiǎn)源識(shí)別，完善安全管理體系，系統(tǒng)地策劃與運(yùn)行，不斷地改進(jìn)安全績效，以達(dá)到管理水平的持續(xù)提高。

安全管理是一個(gè)完整的有機(jī)系 統(tǒng)，有其目的性和針對(duì)性，可以保證系統(tǒng)中人、機(jī)、料、法、環(huán)等各要素有序運(yùn)行、和諧相處。而不是單憑安全檢查一項(xiàng)工作就可以代替或解決的。

4 結(jié) 語

通過對(duì)43 起特別重大事故發(fā)生的直接原因與間接原因分析，每起事故的發(fā)生區(qū)域均具有高能量源和高密度人群兩個(gè)基本特征，為特別重大事故的發(fā)生提供了條件；特別重大事故的發(fā)生都是關(guān)鍵小事件觸發(fā)的，識(shí)別與控制關(guān)鍵小事件是防范特別重大事故發(fā)生的關(guān)鍵；安全管理混亂是造成事故發(fā)生的間接原因，也是造成事故發(fā)生的主要原因。而要識(shí)別與控制關(guān)鍵小事件，也需要依靠安全管理，所以有目的地提升安全管理水平才是解決特別重大事故發(fā)生問題的根本。