周繼光，劉文平，張?zhí)碇?/p>

福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院 a. 信息科；b. 院部；c. 器械科，福建 漳州 363000

引言

近幾年來，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，醫(yī)院高值耗材的使用量逐年增加，帶動醫(yī)院整體耗占比快速上升，如何有效地降低耗占比，達到院長績效考核的要求成了每個醫(yī)院面臨的難題。根據(jù)國務院2015 年印發(fā)的《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》規(guī)定[1]，“確保公立醫(yī)院良性運行和發(fā)展，力爭到2017 年試點城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20 元以下”，其公式可以定義為耗占比為了達到耗占比要求，各個醫(yī)院提出了很多管控方法[2-5]，但本質(zhì)都是采用指標分解方法，將指標分解到科，到醫(yī)療組，對醫(yī)院各科室進行全面管控，對超標者給予相應的處罰，相反給予一定的獎勵，以此來激勵醫(yī)務人員認真對待，我院也是如此，然而這一方法存除了管控面過寬外，實際運行一段時間后效果卻差強人意。

1 以耗占比為核心的耗材管控方法存在的問題

以耗占比為核心的耗材管控方法忽視了內(nèi)部各種結構通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)某些重點科室通過耗占比管控確實實現(xiàn)了人均耗材及耗占比兩項指標雙降的目的，但在核算全院指標時則無法實現(xiàn)耗占比下降目標[6-7]。如表1 所示，神經(jīng)內(nèi)科有做單純支架取栓病人人均耗材和耗占比2018 年1～10 月較2017 年同期都有下降，心血管內(nèi)科有做單純支架病人2018 年1～10 月較2017 年同期人均耗材和耗占比也有小幅下降，但因為例數(shù)增長明顯，與全院人均耗材2623 元相差巨大因而給全院耗占比核算分子貢獻巨大，因此由于這種結構上的改變，要達到全院耗占比指標要求存在較大困難。

表1 心內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科2018年1～10月單純介入病人耗材使用與同期對比情況

以耗占比為核心的管控方法在醫(yī)院運行中可執(zhí)行性差前文已經(jīng)提到耗占比是比例指標，不考慮總量，要達到管控目標存在兩個不確定性：① 病人費別結構問題，每個科室尤其是外科系統(tǒng)存在耗材使用量高的病種，也存在耗材使用量低的病種，對于使用高值耗材多的病人將進口高價耗材換成國產(chǎn)耗材或低價耗材，看似會降低耗占比，但實際情況是為了達到相同的治療效果，在輔助耗材的用，藥品、治療、護理等方面的費用可能會發(fā)生改變，各部分降低幅度不確定，因此最后可能耗占比反而會上升的情況出現(xiàn)[8]；② 病種結構的問題，醫(yī)院收治病種結構會嚴重改變耗占比指標，近年來隨診介入技術的發(fā)展，大量早期心腦血管急診病人的救治采用支架，栓塞的救治方法，在支架，栓塞材料使用上每年增長速度非常明顯，而各種支架，栓塞材料均為高價高值耗材，一個抵得上普通病人十個百個病人耗材使用量[9]，因此結構改變可以極大改變耗占比指標的大小。

由于存在病種結構和費別結構的不確定性，決定了可能會出現(xiàn)節(jié)約使用耗材反而會提高耗占比，大量使用進口高價耗材反而會降低耗占比的尷尬局面，因此醫(yī)生對于耗占比指標的可執(zhí)行性較差。

以耗占比指標為核心的耗材管控方法缺乏管控對象耗占比指標是總耗材與醫(yī)療費用之比，沒有明確的控制耗材對象[10-12]，因此作為管控方和被管控方進行控制時都缺乏具體的管理主體，一般會把耗材用量小的科室納入管控，把量大且低值的耗材也納入管控，這樣的管控方法效果往往都比較差。

2 以核心耗材為基礎的耗材管控方法簡介

醫(yī)院耗材使用種類和品規(guī)總共有近萬種，但一年下來按使用金額排序，前50 中耗材往往可以占到全院總耗材的65%左右，單價在1000 元以上的耗材戰(zhàn)全院耗材的69.43%，與文獻公布數(shù)據(jù)基本吻合[6]，按照福建省物價代碼分類，各類耗材中支架，導管，內(nèi)外固定材料，吻合器，栓塞材料等五大類耗材占全部耗材的43.09%，全院耗材使用分布極不均衡，因此也為我們提出耗材的管控要以“抓大放小，結構調(diào)整”為原則提供了基礎。按省物價代碼分類2018 年1-9 月醫(yī)院前十類耗材及占比分別為：支架（17.91%），導管（12.69%），內(nèi)外固定材料（10.8%），吻合器（9.28%），栓塞材料（4.72%），特殊穿刺針（4.04%），監(jiān)護材料（3.34%），鈦夾（2.57%），導絲（2.48%），重建硬膜（2.3%）。

在單個病人耗材使用上也存在極大的不均衡性，一個急性心梗病人做PCI 所使用耗材情況表，見表2。從表中可以看出，一個心梗病人支架是病人耗材使用的核心，而其他耗材則是輔助耗材，對于這類病人我們只需管控支架這一核心耗材，站在全院角度分析，通過核心耗材的供給可以調(diào)整病人收治結構，達到抓大放小，降低耗占比的目的。

表2 急性心梗病人手術耗材清單

2.1 核心耗材的確定

通過大數(shù)據(jù)分析方法，頭腦風暴方法，將核心耗材的定義為：手術中高價值，可替代性差的耗材為核心耗材?；具@兩條原則確定醫(yī)院重點耗材和核心耗材，如骶前固定術以“Y 形補片”為核心耗材，腦梗病人支架取栓時以支架為核心耗材，白內(nèi)障病人以人工晶體為核心耗材，疝修補術是以各類補片為核心耗材，通過篩選確定前100 種耗材中35 種為核心耗材[13-15]。這樣全院由全面管控方式轉變?yōu)橹粚?5 種核心耗材的管控，因為一個核心耗材在使用時后面往往會跟隨著大量的輔助耗材，因此在管控35中耗材時同時管控了成百上千種輔助耗材的使用。對2018年1～9 月耗材數(shù)據(jù)進行分析，2018 年的總住院耗材金額為19005 萬元，35 項核心耗材金額為6944 萬元，通過核算，35 種核心耗材只占全院耗材的36.54%，但實際控制了63.19%的全院耗材，也就是說控制1 元的核心耗材，可以控制1.73 元的全院耗材，即1 元錢核心耗材后面跟隨著0.73元的輔助耗材，而0.73 元輔助耗材都是價格低，品規(guī)多，使用范圍廣，通用性強的耗材，如果要進行單獨控制則無法完成，通過核心耗材控制帶動輔助耗材控制，極大地簡化了控制的面和點，充分體現(xiàn)了抓大放下的管控原則。

2.2 確定核心耗材的總量及季度供應計劃

針對每一種核心耗材分別統(tǒng)計近兩年來其使用的病種分布、科室分布、開單醫(yī)生分布，綜合考慮學科發(fā)展方向要求，院長年薪制對耗占比指標要求，站在全院角度以預算方式確定每一種核心耗材的全年總的使用量，以此為基礎再針對科室發(fā)展需要和往年病人數(shù)科室分布，確定各科最大使用量，通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)按月份統(tǒng)計其變異遠大于按季度統(tǒng)計，因此在實際執(zhí)行過程中以季度為單位執(zhí)行，職能科室嚴格按照預算采購核心耗材，科室領用時嚴格按預算領用，對限額不夠用者可以通過科室間調(diào)節(jié)但嚴禁超總量，不能調(diào)劑者則嚴格限制該手術的手術量[16]。職能科室除在供應時嚴格按預算執(zhí)行外還需充分了解臨床科室對核心耗材的使用情況并做好信息服務，使耗材使用嚴格按計劃且不失靈活性。

3 以核心耗材為基礎的耗材管控方法的優(yōu)點

通過核心耗材的控制，不僅可以對整體耗材進行有效控制，在改善醫(yī)院病人收治結構，促進醫(yī)院學科建設，改變職能科室管理方式有很好的促進作用。

（1）通過核心耗材可以改變病人收治結構國家衛(wèi)計委《醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則（2016-2020 年）》和《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》，要求將常見病、多發(fā)病首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務[17-18]。按此要求三甲醫(yī)院必須完成收治結構的轉變，目前醫(yī)院對病人收治結構的管控能力還是比較薄弱，方法不是很多，因此通過核心耗材的管控，通過供給端的調(diào)節(jié)，可以很好地完成對醫(yī)院病人收治結構的調(diào)整。

（2）通過核心耗材的管控，可以促進醫(yī)院學科建設醫(yī)院學科建設與病種收治結構是息息相關的[19]，目前大多數(shù)三級醫(yī)院，由于醫(yī)保付費制度改變及付費比例增加，人民生活水平提高，人民對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求越來越大，導致醫(yī)院一床難求，收治的病人并不完全符合三甲醫(yī)院學科發(fā)展方向，如普外科的腹腔鏡下單純闌尾切除術，腹腔鏡下簡單疝修補術等等，通過耗材的供給，可以將普外科的病種往肝、膽囊、胰腺等重大疑難病種方向轉變，實現(xiàn)科室對學科發(fā)展的要求。

（3）通過核心耗材的管控可實現(xiàn)耗材管控更具專業(yè)性和針對性目前大多數(shù)醫(yī)院為控制耗材，采用提出管控指標，而后考核，而后分析原因，而后改進的管理方式進行管理，其弊端是與臨床科室形成了對立，提出目標的科室是職能科室，分析原因是職能科室，臨床科室在這個過程中參與程度不夠[20]。全面質(zhì)量管理需要全員參與，在耗材管控過程中，如果臨床科主任不是行為主體，往往會出現(xiàn)行外人分析行內(nèi)事的局面，通過耗材供給端的管控，可以實現(xiàn)耗材分析主體由職能科室向臨床科室的轉變，實現(xiàn)了全面質(zhì)量全員參與的要求，使耗材分析更具有針對性，更富專業(yè)性[21]。

4 結論

耗材是醫(yī)改中需要重點管控的兩個方面中的一個，牽涉到的部門和利益主體是多方面的，就耗材的醫(yī)院使用端而言，合理使用耗材是醫(yī)院永遠的質(zhì)量內(nèi)涵，就公立醫(yī)院院長年薪制考核而言，目前耗占比指標占4 分，分值較大，切實做好耗占比管控對醫(yī)院管理工作具有十分重要的意義，依托大數(shù)據(jù)分析，以核心耗材為基礎的耗材管控方法能為醫(yī)院實現(xiàn)耗材有效管控提供了有益的思考。